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    夏永良運用半夏厚樸湯驗案五則

    2020-12-20 16:10:10黃慧琳夏永良
    關(guān)鍵詞:紅苔薄痰氣異物感

    黃慧琳 夏永良

    1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

    半夏厚樸湯源自 《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》:“婦人咽中如有炙臠,半夏厚樸湯主之。半夏一升,厚樸三兩,茯苓四兩,生姜五兩,蘇葉二兩。用法:以水七升,煮取四升,分溫四服,日三夜一服。”方中半夏化痰散結(jié),降逆和胃,為君藥;厚樸下氣除滿,助半夏散結(jié)降逆,為臣藥;茯苓滲濕健脾,助半夏化痰,生姜散結(jié),和胃止嘔,且能制半夏毒性,蘇葉理肺舒肝,助厚樸行氣寬胸,宣通郁結(jié)之氣,三者共為佐藥[1]。此方具有行氣散結(jié)、降逆化痰的作用。夏永良老師臨床強調(diào)辨證論治,謹守病機,常靈活加減運用此方治療不同疾病。

    1 咳嗽

    富某,女,42歲,2019年3月6日初診?,F(xiàn)病史:外感后出現(xiàn)咽癢咳嗽,反復(fù)難愈,痰多質(zhì)黏,夜間尤甚,咽中痰阻,舌淡紅苔薄白,脈沉緩。診斷:咳嗽。治擬宣肺化痰、降逆止咳之法,方用半夏厚樸湯加減:姜半夏 9g,厚樸 10g,茯苓 15g,紫蘇梗 10g,蘇子 10g,生姜5g,旋覆花9g包煎,杏仁10g。14劑。2019年3月21日二診時患者自訴藥后咳嗽好轉(zhuǎn),咳痰減少,晨起仍有少量咳嗽、口苦,上方加浙貝10g、金蕎麥30g、陳皮10g,14劑。后又隨癥加減,服用半月后咳嗽除。

    按:咳嗽是指肺失宣降、肺氣上逆作聲、咳吐痰涎而言,既是肺系多種疾病的一個癥狀,又是一種獨立的病證[2],咳嗽常與肺之宣降失常、肺氣上逆作聲、水液不能正常輸布、聚成痰飲水濕、痰飲水濕上逆、阻塞氣道有關(guān)?!夺t(yī)宗金鑒·咳嗽總括》云:“肺失清肅咳因生?!盵3]《溫?zé)峤?jīng)緯·葉香巖三時伏氣外感篇》云:“水濕久漬,逆行犯肺,必生咳嗽喘促?!盵4]《易簡方》在四七湯主治中有“痰涎壅盛,上氣喘急”“中脘痞滿”“嘔逆惡心”[5]等關(guān)于肺、胃癥候的描述,這為后世將半夏厚樸湯引申應(yīng)用于痰氣壅滯于肺之咳嗽痰多等病證開了先河[6]。

    本例患者感受外邪后出現(xiàn)咳嗽,肺為華蓋,又為嬌臟,易為外邪所侵,失宣降之職,氣機升降失常,肺氣上逆而咽癢咳嗽;氣不布津,津液聚而成痰,痰氣交結(jié),故見痰多質(zhì)黏,咽中痰阻;從舌淡紅苔薄白,脈沉緩可知病邪尚未化熱。故用半夏厚樸湯行氣化痰,降逆止咳。因患者表證不明顯,故未用蘇葉,改為蘇梗和蘇子合用。蘇梗偏于行氣,蘇子偏于化痰,另加旋覆花、杏仁,更添行氣、化痰之功。二診時患者癥狀緩解,方證相對,再加入清肺理氣排痰之藥,氣機條暢,痰飲得化,諸癥可消。

    2 慢性咽炎

    黃某,女,62歲,2018年12月20日初診?,F(xiàn)病史:咽部異物感,噯氣則舒,畏寒肢冷,時有頭痛,頸項不適,舌淡紅苔薄白,脈沉弦。患者有反流性食管炎病史。診斷:慢性咽炎。治擬降逆化痰、舒筋解肌之法,方用半夏厚樸湯合葛根湯加減:姜半夏9g,厚樸10g,茯苓 15g,紫蘇梗 10g,葛根 30g,桂枝 9g,炒白芍 9g,炙甘草 6g,麻黃 5g,川芎 10g,蜈蚣 1g,旋覆花 9g包煎。14劑。2019年1月8日二診時患者咽部不適感減輕,頭痛明顯緩解,上方加仙靈脾10g、代赭石30g,繼予14劑。2019年1月22日三診時患者咽部異物感明顯緩解,頭痛已除,惟口干口苦,改方為半夏厚樸湯合左金丸加減。

    按:慢性咽炎是一種咽部的慢性炎癥性疾病,主要病變部位為黏膜及黏膜下淋巴組織,患者咽部易出現(xiàn)異物感、癢感、燒灼感等不適癥狀,為臨床常見病之一,可由多種因素引發(fā),臨床表現(xiàn)與梅核氣描述癥狀十分相符,為臨床半夏厚樸湯運用最多的疾病之一[7]。咽喉為肺之“門戶”,為“陰陽升降之路也”,若人之氣機升降失常,氣機阻滯,津停氣郁則致痰氣阻滯,咽喉不利。半夏厚樸湯行氣化痰,宣利肺氣而利咽喉。

    本例患者有反流性食管炎病史,胃液反流刺激咽喉,損傷咽部黏膜而致慢性咽炎?;颊咂⑽腹δ苁軗p,氣機升降失常,胃氣上逆犯咽,氣機阻滯,痰氣搏結(jié)于咽喉,則見咽部異物感,噯氣則舒;氣滯血凝,營衛(wèi)失和,脈絡(luò)瘀阻,筋肉失于濡養(yǎng),故見頭痛時作,頸項不適,畏寒肢冷;舌淡紅、苔薄白、脈沉弦亦為痰飲內(nèi)停氣機不暢之征。故用半夏厚樸湯行氣散結(jié)、降逆化痰,葛根湯調(diào)和營衛(wèi),舒筋解肌,加川芎活血行氣,蜈蚣通絡(luò)止痛,旋覆花降氣消痰。二診患者癥狀緩解,方證對應(yīng),守原方加代赭石添重鎮(zhèn)降逆之功效,加仙靈脾補腎納氣,進一步調(diào)達體內(nèi)上逆之氣。三診患者頭痛好轉(zhuǎn),葛根湯證已除,見口干口苦,故去葛根湯,改用左金丸清肝瀉火。

    3 胃炎

    沈某,男,47歲,2018年9月10日初診。現(xiàn)病史:噯氣反酸,進食甜食后癥狀加重,咽中梗阻感,舌淡紅苔薄黃,脈沉緩。胃鏡示慢性胃炎伴輕度腸化。診斷:慢性胃炎。治擬化痰散結(jié)、行氣和胃之法,方用半夏厚樸湯合小陷胸湯和左金丸加減:姜半夏9g,厚樸10g,茯苓 15g,紫蘇梗 10g,陳皮 19g,瓜蔞皮 15g,黃連 5g,吳茱萸 2g,枳實 10g,旋覆花 9g包煎,代赭石30g,海螵蛸10g,浙貝10g。14劑。隨癥加減服用2月后,患者自訴噯氣反酸明顯好轉(zhuǎn),飲食不規(guī)律時偶發(fā),咽中梗阻感較前緩解。

    按:胃炎屬中醫(yī)學(xué)胃脘痛、腹痛范疇,常見噯氣反酸、腹部悶痛、腹脹、時有嘔吐等癥狀,常與中焦氣機不利、脾胃升降失常有關(guān)。脾胃是全身氣機升降之樞紐,脾傷氣結(jié),津液不得輸布,聚而為痰,痰氣交阻,損傷胃絡(luò),發(fā)為本病。半夏厚樸湯中諸藥分別入脾、胃經(jīng),全方辛開苦降,能調(diào)整脾胃之氣機。

    本例患者平素喜甜食,飲食不節(jié),損傷脾胃,脾傷氣結(jié),氣結(jié)則津液輸布失常,聚而成痰,痰氣交阻,故見噯氣反酸,進食甜食后加重,咽中有梗阻感;舌淡紅苔薄黃、脈沉緩有化火征象。方中半夏厚樸湯可化痰降逆,因患者有熱象,生姜辛溫,恐助內(nèi)熱,故棄用生姜,小陷胸加枳實清熱化痰,行氣散結(jié),左金丸降逆瀉火,加旋覆花、代赭石加強行氣降逆之功,加海螵蛸、浙貝保護胃黏膜。

    4 睡眠障礙

    張某,女,53歲,2019年2月15日初診?,F(xiàn)病史:夜寐欠安,入睡困難,寐后易醒,醒后難以再次入睡,咽中異物感,噯氣頻作,四肢不溫,急躁易怒,舌淡暗苔薄白,脈弦細。診斷:睡眠障礙。治擬疏肝解郁,行氣安神之法,方用半夏厚樸湯合四逆散加減:柴胡10g,枳實 10g,炒白芍 10g,甘草 6g,半夏 9g,厚樸10g,茯苓 15g,蘇梗 10g,陳皮 10g,龍骨 30g先煎,牡蠣30g先煎,當(dāng)歸10g,桂枝10g。7劑。隨癥加減服用1月后,患者復(fù)診時訴夜間可入睡5小時,余癥已愈。

    按:睡眠障礙即中醫(yī)不寐,以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征,其病因多種多樣,但其病機總屬陰陽失交,陽不入陰。肝主疏泄,調(diào)暢氣機,若肝失疏泄,則氣血運行紊亂,表里開合無度,樞失轉(zhuǎn)運,使陽不潛于陰,陰陽失交而不寐;肝氣郁結(jié),氣滯日久,郁而化火,灼津為痰,或肝氣橫逆犯脾,木旺乘土,脾運不健,生濕聚痰,痰濁內(nèi)擾亦可導(dǎo)致失眠[8]。此時治療需重疏肝解郁,調(diào)暢氣機。半夏厚樸湯所主梅核氣本與七情郁滯有關(guān),情志不遂,肝氣郁結(jié),而此方可行氣散結(jié),調(diào)暢氣機。

    患者急躁易怒,平素情緒欠佳,肝郁與情志互為因果,肝氣郁結(jié),日久化火,情志失于調(diào)暢,則愈加急躁易怒;七情郁結(jié),首傷肝氣,肝氣郁結(jié),不得疏泄,陽氣郁結(jié)于內(nèi),不能達于四末,則四肢不溫;肝氣橫逆犯于脾胃,則噯氣頻作;脾失建運,聚生痰濕,痰氣交阻于咽喉則見咽中異物感;氣機失調(diào),陰陽失交,則難以獲得正常睡眠,而舌淡暗苔薄白、脈弦細亦為肝郁氣滯、氣血運行失調(diào)之征,故用四逆散疏肝解郁、調(diào)和肝脾。半夏厚樸湯行氣化痰,加陳皮加強理氣化痰,加龍骨牡蠣安神。因“肝氣不舒,肝血必耗[8]”,故加當(dāng)歸、桂枝,取當(dāng)歸四逆之意,溫經(jīng)散寒,養(yǎng)血通脈。

    5 圍絕經(jīng)期綜合征

    唐某,女,52歲,2019年2月15日初診?,F(xiàn)病史:咽中痰阻,往來寒熱,頭痛耳鳴,胸悶不舒,口干欲飲,胃脘不適,月經(jīng)不規(guī)則,舌淡紅苔薄白,脈沉。診斷:圍絕經(jīng)期綜合征。治擬化痰散結(jié),和解少陽,方用小柴胡合半夏厚樸湯和升降散加減:柴胡10g,黃芩9g,半夏 9g,厚樸 10g,茯苓 15g,蘇梗 10g,蟬衣 5g,僵蠶9g,制大黃 3g,片姜黃 6g,陳皮 10g,鮮蘆根 30g,旋覆花9g包煎。7劑。隨癥加減服用1個半月后,患者自覺咽中痰阻感明顯好轉(zhuǎn),余癥已愈,惟見偶有潮熱。

    按:圍絕經(jīng)期綜合征是女性在絕經(jīng)前后由于各種原因?qū)е聝?nèi)分泌失調(diào)、植物神經(jīng)功能紊亂而出現(xiàn)的一系列癥狀,常見潮熱面紅、胸脅脹痛、眩暈耳鳴等表現(xiàn)[9]。該病與肝郁密切相關(guān),“女子以肝為先天”,肝作為氣機調(diào)節(jié)之樞紐,其調(diào)節(jié)作用失控,機體適應(yīng)能力下降,致臟腑、氣血、陰陽失衡,從而導(dǎo)致圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)病[10]。

    該患者有往來寒熱、胸悶不舒、口干欲飲等癥,可知病在少陽,邪客半表半里,少陽之氣機失調(diào);患者處于更年期,腎氣漸衰,肝腎同源,腎虛則水不涵木;肝郁氣結(jié),氣滯痰阻,則咽中痰阻感;肝氣犯胃則胃脘不適,而氣郁日久恐郁而化火,故選用柴胡、黃芩、半夏取小柴胡湯之意和解少陽、調(diào)達氣機,半夏厚樸湯行氣散結(jié)化痰,更加升降散、陳皮、旋覆花調(diào)暢一身之氣機,鮮蘆根清熱除煩。

    6 小結(jié)

    《傷寒來蘇集》[11]云:“仲景之方,因病而設(shè),非因經(jīng)而設(shè),見此癥便與此方,是仲景活法。”可見方證辨證是仲景學(xué)說的核心[12]。夏師臨床應(yīng)用半夏厚樸湯時,強調(diào)方證相對,注重分析患者的臨床表現(xiàn),注重辨證論治,有是證用是方。上訴5個病案雖診斷不同,但均有咽中異物感這一表現(xiàn),均有氣機升降失常、聚生痰濕、痰氣交阻的病機,故均可采用半夏厚樸湯治療,實屬異病同治。而根據(jù)不同疾病的不同癥狀,又可靈活加減,合用他方,若痰濁蘊阻結(jié)胸,尤其具有反流性食管炎表現(xiàn)時可加小陷胸加枳實,若肝郁氣滯明顯者可合用四逆散、小柴胡湯、逍遙散等柴胡類劑,若氣滯導(dǎo)致瘀血內(nèi)停亦可合用逐瘀湯類。此外,夏師亦常將此方與升降散、二陳湯、瓜蔞薤白半夏湯等行氣化痰類方劑合用。

    半夏厚樸湯辛苦合用,使郁氣得舒,痰涎得化,全方配伍嚴謹,組方精當(dāng),雖為治療梅核氣代表方,但臨床應(yīng)用并不拘泥于一種疾病,對于氣機郁滯、痰飲凝結(jié)、痰氣交阻這一病機導(dǎo)致的多種疾病均可靈活加減運用。

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