徐力治療卵巢癌經(jīng)驗(yàn)介紹

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

卵巢癌是目前女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之一，在世界衛(wèi)生組織發(fā)布的全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告中顯示發(fā)生率逐年遞增，死亡率居女性生殖系統(tǒng)腫瘤的首位[1-2]。西醫(yī)治療上目前首選手術(shù)，輔以放化療，而近年來分子靶向治療和細(xì)胞因子的研究也正在深入開展，相信隨著研究取得的進(jìn)展勢(shì)必變?yōu)楣タ寺殉舶┑耐黄泣c(diǎn)[3-4]。中醫(yī)治療上中藥能夠補(bǔ)益正氣、健脾和胃，提高機(jī)體免疫力，還能降低化療產(chǎn)生的毒副反應(yīng)，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量及生存期，故而中西結(jié)合治療卵巢癌療效最為顯著。吾師徐力系南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、腫瘤研究所副所長(zhǎng)，從事中醫(yī)腫瘤臨床與科研工作30余年，善治各類腫瘤，對(duì)卵巢癌的診治具有自身獨(dú)到的見解，并在臨床工作中取得良好療效，筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，對(duì)吾師醫(yī)治卵巢癌經(jīng)驗(yàn)略有心得，現(xiàn)歸納如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)古籍無卵巢癌之名，可根據(jù)卵巢癌的臨床癥狀歸屬于中醫(yī)學(xué)的“積聚”“腸蕈”“石瘕”等疾病范疇[5]?！鹅`樞·水脹篇》云：“石瘕生于胞中，寒氣客于子門，……狀如懷子，月事不以時(shí)下?！敝赋龊爸吗龅陌l(fā)病機(jī)制?！督饏T要略》云：“婦人少腹?jié)M如敦狀，小便難而口渴，此為水與血結(jié)于血室也?！敝赋霾∫?yàn)檠c水相結(jié)，而藏于胞宮所致?！吨T病源候論》云：“癥瘕者，皆由寒溫不調(diào)，飲食不化，與臟氣相搏結(jié)所生也。”[6]《景岳全書·婦人規(guī)》有云：“或恚怒傷巧，氣逆而血留……則留滯日積而漸以成癥矣?！盵7]

吾師總結(jié)卵巢癌多由內(nèi)因、外因合而致病。外因多為六淫；內(nèi)因多由情志、飲食、過勞、稟賦不足、久病傷正等因素，損及肝、脾、腎及沖任，氣血循行不暢，以致氣滯血瘀，復(fù)受寒、熱、痰、濕諸邪侵襲后，內(nèi)生癌毒而成腫瘤。主要病位累及肝、脾、腎及沖任，病理特點(diǎn)表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。

2 三段六辨

2.1三段論治 《醫(yī)宗必讀·積聚》：“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)。”[8]吾師認(rèn)為此治療原則已不能滿足目前臨床各階段的特征，結(jié)合其臨床多年經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)中醫(yī)藥在卵巢癌各階段治療側(cè)重點(diǎn)及理法方藥之不同，將卵巢癌治療分為三個(gè)階段，即輔助治療期、維持治療期及姑息治療期[9]。

2.1.1輔助治療期 包括圍手術(shù)期、圍化療期、圍放療期的治療。此期治療目的在于促進(jìn)手術(shù)康復(fù)，減輕化放療副反應(yīng)，增強(qiáng)化放療敏感性，提高臨床療效。

2.1.1.1圍手術(shù)期 卵巢癌早中期治療主要以手術(shù)為主，手術(shù)易傷患者正氣，常表現(xiàn)為氣血虧虛證，而脾胃為后天之本，氣血生化之源，故其治則是在辨證論治的基礎(chǔ)上，以補(bǔ)益氣血法、健脾和胃法為主，方主八珍湯隨證加減。強(qiáng)調(diào)此期慎用攻伐耗氣血之品，應(yīng)注意“扶正”為主[10]。

2.1.1.2圍化療期 吾師認(rèn)為卵巢癌化療的過程實(shí)質(zhì)是以火熱之毒攻治腫瘤之毒，但攻毒亦傷正，不僅內(nèi)損臟腑功能，也導(dǎo)致免疫力低下、骨髓抑制、消化道反應(yīng)等一系列副反應(yīng)。此期治療當(dāng)益氣養(yǎng)血、健脾和胃、滋腎養(yǎng)肝，方選香砂六君子湯、歸芍六君子湯、四君子湯加減。

2.1.1.3圍放療期 吾師認(rèn)為放療屬熱毒之品，易耗氣傷陰，導(dǎo)致陰虛，陰虛而生熱。臨床上常表現(xiàn)為口干、皮膚干燥等，證型以氣陰兩虛為主，治以益氣養(yǎng)陰、清熱解毒為主，方宗生脈散加減。

2.1.2維持治療期 即卵巢癌手術(shù)、放化療結(jié)束后的中藥抗轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)治療。此期為卵巢癌出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要時(shí)期。卵巢癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移主要病因?yàn)槭中g(shù)或放化療均可損傷人體正氣，而后期患者自身正氣虧虛，癌毒內(nèi)盛，被轉(zhuǎn)移部位無力抵邪。故此期以提高機(jī)體免疫力、消除微小轉(zhuǎn)移灶、抑制和消滅殘留癌細(xì)胞、延緩復(fù)發(fā)、防止轉(zhuǎn)移為主[11]。吾師在辨證論治的同時(shí)注重扶正祛邪，扶正的目的以顧護(hù)未受邪之地，恐其陷入，祛邪的目的以遏制癌毒，防其傳變。常用健脾益氣、補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰填髓等扶正法配合活血化瘀、化痰軟堅(jiān)、清熱解毒等祛邪法，方以四君子湯健脾為要，配合白花蛇舌草、半枝蓮等抗癌解毒中藥，酌情加減。

2.1.3姑息治療期 即無手術(shù)指征、晚期卵巢癌姑息放化療的治療。臨床上吾師根據(jù)患者臟腑盛衰、氣血陰陽(yáng)虧虛的狀況，結(jié)合卵巢癌發(fā)生發(fā)展規(guī)律，予以辨證施治，重視氣血陰陽(yáng)的基礎(chǔ)上加用抗癌藥物，運(yùn)方過程中注重“守中有變”，即正氣尚足，病情尚穩(wěn)，可守以原方，酌情增加或更改解毒消癥之品，以控制病情，縮小瘤體；正氣已虛，病情傳變，以更換主方，重在固本培元，顧護(hù)胃氣，滋腎養(yǎng)肝，以保持帶瘤生存的最佳狀態(tài)。

2.2六辨施治

2.2.1辨病變部位 卵巢癌具體可按照腫瘤原發(fā)灶、區(qū)域淋巴結(jié)受累、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況（tumor node metastasis，TNM）分期，不同情況下需注意抗癌藥物的用藥比例及用量。早中期病變部位僅限于局部，常用藥物有苦參、澤漆、莪術(shù)、半枝蓮等解毒消癥之品。而晚期的卵巢癌易伴隨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可針對(duì)轉(zhuǎn)移部位配伍合適的解毒藥物，如骨轉(zhuǎn)移可加用補(bǔ)骨脂、透骨草；如腸轉(zhuǎn)移，可加用菝葜、敗醬草、蛇莓等；如肺轉(zhuǎn)移，可加用魚腥草、蜀羊泉等；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可加用貓爪草、山慈菇、王不留行等。

2.2.2辨病理類型 臨床常見病理類型分為上皮癌（漿液性腫瘤、透明細(xì)胞腫瘤等）、生殖細(xì)胞腫瘤以及性索間質(zhì)腫瘤。吾師認(rèn)為上皮癌和生殖細(xì)胞腫瘤重在補(bǔ)腎益氣，平秘陰陽(yáng)[12]。常予女貞子、山萸肉、菟絲子、仙靈脾等；而性索間質(zhì)腫瘤重在益氣活血，常予黃精、桑葚、雞血藤、莪術(shù)等。

2.2.3辨指標(biāo)水平 應(yīng)根據(jù)卵巢癌標(biāo)志物或免疫組化檢查水平確定抗癌中藥比例。如CA125聯(lián)合HE4是被用于診斷卵巢癌中最常用的腫瘤標(biāo)記物，它們的持續(xù)性升高，提示卵巢癌的復(fù)發(fā)及病情的進(jìn)展；如Ki67陽(yáng)性值越高，說明腫瘤惡性程度越高，襲擊性越大。這些強(qiáng)表達(dá)可加大抗癌治療比例或更換療效更強(qiáng)的抗癌類藥，如蟲類藥物壁虎、蜈蚣、全蝎等。

2.2.4辨病機(jī)特點(diǎn) 卵巢癌的基本病機(jī)為氣血、沖任失調(diào)，痰瘀互結(jié)，癌毒內(nèi)聚。以氣血虧虛、脾胃失調(diào)、肝腎不足為本虛，以痰、瘀、毒為標(biāo)實(shí)，臨床表現(xiàn)常分為痰濕凝聚、濕熱郁毒、氣滯血瘀、氣血虧虛4個(gè)證型。具體治法以辨證論治為主：①痰濕凝聚型加用二陳湯，以健脾利濕、化痰散結(jié)。②濕熱郁毒型加用小柴胡湯合桂枝茯苓丸，以清熱利濕、解毒散結(jié)。③氣滯血瘀型加用桂枝茯苓丸，以理氣活血、攻堅(jiān)化瘀。④氣血虧虛型加用益元湯，以補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎。

2.2.5辨證候虛實(shí) 確定卵巢癌的證型，分清虛實(shí)主次，掌握攻補(bǔ)關(guān)系。目前早期病患首選手術(shù)治療，術(shù)前正氣尚足，側(cè)重祛邪，而術(shù)后正氣虧虛，邪氣尚淺，側(cè)重扶正為主;中期正邪相爭(zhēng)，邪氣漸深，正邪處相持不下之勢(shì)，應(yīng)攻補(bǔ)兼施并重;晚期正氣衰弱，治以補(bǔ)為主，輔以祛邪，或大補(bǔ)小攻，或先補(bǔ)后攻。

2.2.6辨兼夾癥狀 腹水明顯者，加大腹皮、葶藶子等；肢體浮腫者，加澤瀉、車前子、防己等；白細(xì)胞減少者，加石韋、地榆等；血小板減少者，加花生衣、羊蹄根等；貧血顯著者，加阿膠、桑葚、當(dāng)歸等；化療后肢體麻木者，加廣地龍、姜黃、桑枝等；肝功能異常者，加垂盆草、葉下珠、田基黃等；食欲減退者，加雞內(nèi)金、焦楂曲、炒谷麥芽等；惡心嘔吐者，加姜半夏、旋復(fù)花、竹茹等；發(fā)熱甚者，加柴胡、黃連、腫節(jié)風(fēng)等；白帶量多者，加苦參、土茯苓等；煩熱口渴者，加山梔子、石斛等；大便干結(jié)者，加火麻仁、柏子仁等。

3 分齡論治

“三段六辨”治療卵巢癌的模式為中西醫(yī)結(jié)合治療提供良好的平臺(tái)，但臨床上亦可見未接受西醫(yī)治療的患者或兒童患者，即未受到其他治療干預(yù)因素的患者，故以分齡論治作為補(bǔ)充。因女性一生中的任何年齡階段都可能會(huì)發(fā)生卵巢腫瘤，有研究表明，青春期卵巢腫瘤的發(fā)病率較低，在卵巢腫瘤中，約占5.8%左右[13]，而育齡期及絕經(jīng)期前后女性臨床上卵巢癌發(fā)病率較高。故徐師根據(jù)卵巢癌的根本病因病機(jī)、主要病位涉及，以女性的三個(gè)年齡階段為期，初步提出可從青春期、育齡期及絕經(jīng)期前后三個(gè)年齡階段論治，具體治法皆以辨證論治為主。①青春期患者卵巢癌發(fā)病原因多由先天稟賦不足，治以培本固元為主，方宗金匱腎氣丸加減，配合白花蛇舌草、半枝蓮等抗癌模式，尤注意用藥比例及用量。②育齡期女性患者腎氣已充盛，脾失健運(yùn)、肝氣郁滯較為多見，治以健脾疏肝為主，方宗逍遙散加減。③絕經(jīng)期前后患者發(fā)病原因多屬?zèng)_任氣血失調(diào)，陰陽(yáng)平衡失衡，治以調(diào)理沖任、調(diào)和陰陽(yáng)為主，方宗二仙湯合交泰丸加減。

4 病案舉隅

張某，女，56歲，2018年5月4日初診。主訴：卵巢癌化療后半月余，進(jìn)行性腹脹加重4月?；颊?018年3月于粵北人民醫(yī)院體檢，查CA125 4019.0U·mL-1。另胸腹部增強(qiáng)CT：1.雙側(cè)附件區(qū)惡性腫瘤，左側(cè)較大，卵巢癌可能較大，盆腹腔大量積液，腹膜及系膜多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。2.左側(cè)心膈角區(qū)腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。3.考慮肝臟方一轉(zhuǎn)移灶，肝臟多個(gè)囊腫。4.雙肺下葉炎癥并膨脹不全，雙側(cè)胸腔少-中量積液。2018年4月9日于粵北人民醫(yī)院行腹水細(xì)胞學(xué)回示見腺癌細(xì)胞。免疫組化回示腺癌細(xì)胞，符合高級(jí)別漿液性癌，卵巢來源。后于2018年4月15日至廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行第一次化療，化療方案為紫杉醇+卡鉑，化療后出現(xiàn)III度骨髓抑制，遂終止化療?？滔拢夯颊呱衿７αΓ嫔S，腹脹腹水明顯，大便干，納可，夜寐尚可。舌淡紅，苔白，帶有紫氣，脈細(xì)。此時(shí)患者當(dāng)屬“姑息治療期”，治以補(bǔ)益氣血、健脾和胃、利濕行水之法。擬方如下：生黃芪30g，防己10g，大腹皮30g，半枝蓮 30g，半邊蓮 30g，黨參 10g，白花蛇舌草30g，生薏仁 30g，炒白術(shù) 10g，豬苓 10g，茯苓 10g，車前子 15g（包），水紅花子 30g，玉米須 30g，凌霄花10g，火麻仁 10g，澤蘭 10g，澤瀉 10g，紅景天 15g。共14劑，1劑/日，水煎早晚溫服。

2018年5月19日二診。服用14劑后，患者腹脹明顯減輕，乏力緩解，2018年5月15日行血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.35×109·L-1，血小板 166×109·L-1，中性粒細(xì)胞總數(shù) 1.95×109·L-1。刻下：患者腹脹好轉(zhuǎn)，大便干，納差，舌紅少苔，脈細(xì)。治法同前，加強(qiáng)利水之效，予首診方改車前子30g、茯苓30g，加龍葵30g。共30劑，1劑/日，水煎早晚溫服。

2018年6月12日三診。服用30劑后，患者腹脹腹水明顯緩解，整體情況好轉(zhuǎn)，納食欠佳，進(jìn)食量少，夜寐尚可，舌紅苔薄，脈細(xì)。予2診方加炒谷麥芽各30g、白英 10g。共 30劑，1劑/日，水煎早晚溫服。2018年8月12日復(fù)查腫瘤指標(biāo)下降，血常規(guī)：白細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞皆正常。后患者繼續(xù)于門診行中藥治療，期間根據(jù)患者機(jī)體狀況，調(diào)整扶正祛邪力度，根據(jù)兼癥對(duì)癥處理，一般情況可。

按：案例中的患者屬于姑息治療期，重在改善證候，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。吾師以黃芪防己湯為基方，選用黃芪、黨參、紅景天等益氣扶正，再根據(jù)“六辨”思想辨病位、辨腫瘤標(biāo)志物、辨兼夾癥狀：患者進(jìn)行性腹脹腹水癥情明顯，予大腹皮、防己、車前子、玉米須、澤瀉等利水消腫除脹；患者大便干，予火麻仁助排便；患者腫瘤指標(biāo)較高，予白花蛇舌草、半枝蓮等解毒消癥。后根據(jù)患者情況隨證加減，以扶固正氣為主，逐步加強(qiáng)抗癌攻邪為輔，利水消腫以消兼證，緩解患者當(dāng)急不適，保持帶瘤生存的最佳狀態(tài)。

5 結(jié)語(yǔ)

徐師認(rèn)為，卵巢癌的主要病因病機(jī)為先天不足，或久病傷正，正氣虛損，臟腑功能紊亂，沖任、氣血失調(diào)，或情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)等所致從而導(dǎo)致寒凝、氣滯、血瘀、痰濕、毒熱蘊(yùn)結(jié)，內(nèi)生癌毒，積聚于胞宮而成。在治療卵巢癌時(shí)，則運(yùn)用“三段”根據(jù)不同分期區(qū)分治法，即輔助治療期，重在運(yùn)用中藥減輕放化療副反應(yīng)，改善術(shù)后狀態(tài)，提高生活質(zhì)量；維持治療期，重在抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，調(diào)和人體氣血陰陽(yáng)，扶正祛邪雙管齊下，鞏固戰(zhàn)果，抑制癌毒；姑息治療期，重在減輕患者痛苦，維持帶瘤生存最佳狀態(tài)，延長(zhǎng)生存周期。結(jié)合“六辨”即辨病變部位、病理類型、指標(biāo)水平、病機(jī)特點(diǎn)、證候虛實(shí)、兼夾癥狀，實(shí)施精準(zhǔn)抗癌，達(dá)到辨病辨證相結(jié)合，并以分齡論治作為補(bǔ)充完善，改善患者生活質(zhì)量，減輕化放療副反應(yīng)，延長(zhǎng)存活周期，極好地控制了患者病情的進(jìn)展。故望“三段六辨”治療模式可以在中西醫(yī)結(jié)合治療卵巢癌上開擴(kuò)出廣闊的平臺(tái)，為中醫(yī)藥配合化放療等治療提供最佳的切入點(diǎn)，可以更精準(zhǔn)地遏制癌毒，控制患者病情進(jìn)展，取得良好效果。