朱紅梅，王勤英

1 山西醫(yī)科大學(xué)，太原 030001； 2 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 感染科，太原 030001

隨著肥胖和代謝綜合征的流行，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)已影響了全球四分之一的人口，正成為慢性肝病的首要原因[1]。其疾病譜包括：非酒精性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌。在美國，NAFLD患病率約為24%，其中20%～30%可進(jìn)展為NASH，4%～6%NASH患者可進(jìn)展為NAFLD肝硬化[2]。預(yù)計到2020年，NASH相關(guān)肝硬化及終末期肝病將成為肝移植的首要病因[3]。NASH患者進(jìn)展快，常合并肝纖維化、肝硬化。進(jìn)展期肝纖維化、肝硬化與患者預(yù)后及病死亡密切相關(guān)，因此準(zhǔn)確評估和動態(tài)監(jiān)測肝纖維化尤為重要。生活方式的干預(yù)加上減重可以明顯改善肝臟脂肪變性、炎癥甚至纖維化。然而，大多數(shù)人不能長期有效地改變生活方式，因此促進(jìn)了藥物的研發(fā)。目前臨床試驗中的藥物治療主要靶點包括：調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激和炎癥、改善胰島素抵抗、抗纖維蛋白形成及藥物聯(lián)合治療。NASH患者，尤其是進(jìn)展期肝纖維化患者，應(yīng)積極改變生活方式，聯(lián)合藥物干預(yù)，提高患者生存率，改善預(yù)后。

肝穿刺活組織檢查是目前診斷NASH及肝纖維化分級的金標(biāo)準(zhǔn)，但肝活組織檢查仍有一些局限性，如存在取樣誤差、有創(chuàng)操作、重復(fù)性差，不利于患者動態(tài)監(jiān)測，故限制了其臨床應(yīng)用。為了滿足臨床需要，無創(chuàng)診斷方法越來越受到重視。近年發(fā)展起來的血清學(xué)及影像學(xué)等檢測方法具有準(zhǔn)確、無創(chuàng)、簡便易行、重復(fù)性強等優(yōu)點，對診斷NASH、動態(tài)評估疾病進(jìn)展及監(jiān)測治療效果有重要價值。

1 診斷

1.1 血清學(xué)檢查方法 目前血清學(xué)指標(biāo)主要包括細(xì)胞角蛋白18(CK-18)、Ⅲ型膠原纖維(PⅢNP)、透明質(zhì)酸(HA)、組織基質(zhì)金屬酶抑制劑(TIMP)1等。CK18是一種肝中間絲蛋白，包括CK18-M30、CK18-M65，與NAFLD肝脂肪變性程度、肝小葉炎癥及氣球樣變性密切相關(guān)。一項薈萃分析[4]報道了CK18-M30、CK18-M65分別診斷NASH的靈敏度及特異度為75%/77%、71%/77%。HA為活化肝星狀細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白多糖，是肝纖維化的直接標(biāo)志物。Suzuki等[5]報道HA診斷進(jìn)展期肝纖維化的敏感度、特異度及受試者工作特征曲線下面積(AUC)分別為85%、80%、0.89。TIMP1反映了肝臟纖維生成和纖維蛋白溶解時組織基質(zhì)的變化，是肝纖維化的特異性產(chǎn)物，其在診斷NASH的敏感度、特異度和AUC分別為96.7%、100%、0.97[6]。PⅢNP與NASH纖維化密切相關(guān)，以6.6 ng/ml為截點診斷進(jìn)展期纖維化和肝硬化的陰性預(yù)測值分別為95%和100%。近年來，隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，Mac-2結(jié)合蛋白、細(xì)胞外游離微小RNA、成纖維細(xì)胞生長因子21等診斷NASH及纖維化具有良好的前景。除此以外，其余血清學(xué)指標(biāo)，如ALT、血清鐵蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白等也參與了NASH肝細(xì)胞損傷及纖維化的過程，但不具有特異性，故限制了其臨床應(yīng)用。

1.2 NAFLD血清學(xué)模型 為了提高診斷的準(zhǔn)確性，常采用多個血清學(xué)指標(biāo)相結(jié)合的無創(chuàng)肝纖維化血清學(xué)模型，如：NAFLD纖維化評分(NFS)、FIB-4指數(shù)、BARD評分、APRI、ELF、FibroMeter, FibroTest、Hepascore等。這些血清學(xué)模型具有相對高的陰性預(yù)測值，但陽性預(yù)測值都較差，對于排除進(jìn)展期肝纖維化有較大臨床價值。最近一項薈萃分析[7]共納入了13 046例NAFLD患者，APRI、BARD評分、NFS、FIB-4診斷NAFLD顯著肝纖維化/進(jìn)展期肝纖維化/肝硬化的AUC分別為0.70/0.75/0.75、0.64/0.73/0.70、0.72/0.78/0.83、0.70/0.80/0.85。由此可以看出，NFS和FIB-4在預(yù)測NAFLD肝纖維化方面優(yōu)于APRI、BARD評分系統(tǒng)。NFS是目前最常用的肝纖維化評分系統(tǒng)，納入了年齡、BMI、血糖、血小板計數(shù)、白蛋白、AST/ALT比值共6個指標(biāo)，當(dāng)界值(cut-off值)為-1.455、0.676時，其診斷進(jìn)展期肝纖維化的敏感度/特異度/陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為77%/71%/52%/88%、43%/96%/82%/80%[8]。FIB-4最初用于評估HCV/HIV混合感染的纖維化程度，現(xiàn)用于各項慢性肝病中，其指標(biāo)簡單，包括年齡、AST、ALT及血小板。有學(xué)者[9]對FIB-4進(jìn)行報道，當(dāng)cut-off值分別為1.3、3.25時，其診斷進(jìn)展期肝纖維化的敏感度/特異度/陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為85%/65%/36%/95%、26%/98%/75%/85%。臨床中發(fā)現(xiàn)NFS、FIB-4在診斷肝纖維化的準(zhǔn)確性與年齡相關(guān)，當(dāng)患者年齡>65歲時，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整NFS、FIB-4的cut-off值[10]。此外，還有特異性NASH肝纖維化診斷組合，由HA、PⅢNP、TIMP1 3個指標(biāo)構(gòu)建的增強性肝纖維化(ELF)模型對診斷中度和重度肝纖維化的AUC分別為0.90、0.93，聯(lián)合NAFLD肝纖維化評分時能進(jìn)一步提高肝纖維化識別率(中度纖維化和重度纖維化AUC分別為0.93和0.98)[11]。有研究[12]表明，F(xiàn)ibroMeter在診斷NAFLD重度肝纖維化和肝硬化的敏感度分別為76.1%、92.1%，特異度均>90%，明顯優(yōu)于其他指標(biāo)。FibroTest和 FibroMeter性能相差不大，對重度肝纖維化意義較大。Hepascore 比BARD評分和APRI更準(zhǔn)確，但與FIB-4評分相差不大。

1.3 影像學(xué)檢查 瞬時彈性成像技術(shù)(TE)是一種基于超聲的新型的成像技術(shù)，利用剪切波在肝臟中傳播速度來測定肝硬度值，從而判斷肝纖維化程度。若患者的BMI>30 kg/m2，使用TE-Fibroscan的M探頭操作失敗率較高，可換用XL探頭提高成功率。M和XL探頭在診斷肝纖維化方面的準(zhǔn)確性無顯著性差異。Tapper等[13]的研究表明，以9.9 kPa為界值，TE診斷NAFLD進(jìn)展期肝纖維化的敏感度、特異度及AUC分別為95%、77%、0.93。當(dāng)界值為7.9 kPa時，區(qū)分非進(jìn)展期與進(jìn)展期肝纖維化的特異度和陰性預(yù)測值均為100%。TE在診斷進(jìn)展期肝纖維化和肝硬化的準(zhǔn)確性較高，而NFS、FIB-4對早期纖維化的敏感性較好。美國肝病學(xué)會(AASLD)及歐洲肝病學(xué)會(EASL)指南中均推薦[14]，篩查NAFLD肝纖維化時，NFS評分在-1.455～0.676之間的患者，可進(jìn)一步行TE檢查。若TE值<7.9 kPa，可除外進(jìn)展期肝纖維化，若TE 值>9.6 kPa，考慮患者進(jìn)展期肝纖維化和肝硬化不除外，需積極進(jìn)行干預(yù)。當(dāng)NFS 值在-1.455～0.676之間且TE值在7.9～9.6 kPa 之間的患者必要時可行肝活組織檢查，進(jìn)一步明確肝纖維化分期。

聲脈沖輻射力成像(ARFI)是采用短程的聲脈沖產(chǎn)生的剪切波，穿透組織并產(chǎn)生組織位移反應(yīng)組織的硬度。在NAFLD患者中診斷肝纖維化效能與TE相當(dāng)，且ARFI適用于肥胖、腹水患者，彌補了TE在此方面的不足[15]。研究[16]發(fā)現(xiàn)，ARFI對診斷NAFLD顯著肝纖維化的敏感度、特異度分別為80.2%、85.2%。ARFI在臨床實際診斷肝纖維化中尚無統(tǒng)一cut-off值，仍需更多更大樣本的研究明確其診斷價值。

剪切波彈性成像(SWE)是一項新興的彈性成像技術(shù)，能在二維成像的基礎(chǔ)上選擇感興趣區(qū)域，利用組織剪切波的傳播速度定量檢測組織彈性模量。在一項研究[17]中，共納入了291例NAFLD患者，當(dāng)cut-off值分別為8.3、10.5 kPa時，進(jìn)展期肝纖維化及肝硬化的敏感度/特異度/AUC分別為91%/71%/0.89、90%/72%/0.88。SWE對晚期肝纖維化有較高的診斷價值，但嚴(yán)重的肝臟炎癥可能會影響SWE的結(jié)果，導(dǎo)致低估肝纖維化程度。

另一個診斷肝纖維化的無創(chuàng)方法是磁共振彈性成像(MRE)，MRE是一種基于無創(chuàng)磁共振的方法，采用改進(jìn)相位對比法來測量肝硬度。MRE現(xiàn)有的模型包括2D-MRE(剪切波頻率為60 HZ)和3D-MRE(剪切波頻率為40 HZ)，在診斷NAFLD進(jìn)展期肝纖維時，3D-MRE優(yōu)于2D-MRE(AUC：0.981 vs 0.921，P<0.05)[18]。MRE對診斷肝纖維化的準(zhǔn)確性高于TE、ARFI及其他血清學(xué)模型[19]。MRE的結(jié)果不受肥胖、腹水、肝脂肪變性及炎癥程度的影響，對操作者依賴小，但由于其價格昂貴、耗時長不能作為常規(guī)篩查工具。MRE可能是一種非常具有前景的診斷NAFLD肝纖維化及肝硬化的無創(chuàng)方法。

2 治療

NAFLD的治療目標(biāo)是改善胰島素抵抗、延緩肝纖維化的進(jìn)展及減少肝硬化/肝癌的發(fā)生以延長患者壽命[20]。適度的控制飲食、減重和增強體育鍛煉可以預(yù)防甚至延緩胰島素抵抗。有研究[21]表明，體質(zhì)量減少3%～5%的可明顯改善肝脂肪變，≥5%可以改善肝細(xì)胞的炎癥和損傷，≥7%可以改善脂肪性肝炎，≥10%可明顯減輕肝纖維化。每周規(guī)律的中等強度有氧運動可以降低血清轉(zhuǎn)氨酶，以及改善肝細(xì)胞脂肪變性和炎癥壞死等組織學(xué)表現(xiàn)。此外，地中海飲食及適量飲用咖啡也可以減少肝臟脂肪含量，減輕肝臟炎癥，改善預(yù)后[22]。對于BMI>35 kg/m2的NAFLD或NASH患者可以考慮減重手術(shù)[23]。減重手術(shù)雖可以有效緩解與預(yù)防2型糖尿病、高血壓、血脂異常，降低心血管事件風(fēng)險，但目前尚無對NAFLD肝硬化患者減重手術(shù)方式選擇的共識或推薦意見。雖然NASH的一線療法是改善生活方式，但只有少數(shù)人能長期堅持，因此藥物干預(yù)也必不可少。

2.1 調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激和炎癥 延緩NASH向肝纖維化進(jìn)展及逆轉(zhuǎn)肝纖維化是目前藥物治療的熱點，有許多新型藥物正在進(jìn)行Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗，但美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)尚未批準(zhǔn)任何用于NASH的藥物。NASH治療的一個靶向機制是氧化應(yīng)激和炎癥。維生素E是一種自由基清除劑，可以保護(hù)細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)成分不被過氧化反應(yīng)破壞。一項PIVENS試驗[24]發(fā)現(xiàn)，在活組織檢查證實的無糖尿病和肝硬化的NASH患者中，維生素E可降低NASH患者轉(zhuǎn)氨酶水平及改善肝脂肪變、炎癥、氣球樣變，但對肝纖維化無效。有指南[25]推薦非糖尿病NASH患者使用維生素E(800 IU/d)。

TNFα與肝細(xì)胞炎癥、凋亡和纖維化密切相關(guān)。甲基黃嘌呤衍生物己酮可可堿(Pentoxifylline, PTX)作為磷酸二酯酶抑制劑，可降低TNFα基因轉(zhuǎn)錄。Zein等[26]在經(jīng)肝活組織檢查證實的NASH中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用PTX可顯著改善小葉炎癥和纖維化。PTX還能抑制NASH相關(guān)肝癌的發(fā)生，同時減少肝臟甘油三酯水平。

炎癥細(xì)胞因子、趨化因子的產(chǎn)生以及細(xì)胞凋亡信號調(diào)節(jié)激酶1的激活也可觸發(fā)細(xì)胞凋亡，抑制這一途徑可以有效地治療NASH患者的晚期纖維化。Selonsertib是一種細(xì)胞凋亡信號調(diào)節(jié)激酶1抑制劑，在一項治療NASH Ⅱ期試驗[27]中，證實了其安全性和潛在有效性。Stellar 3和4是擴大的Ⅲ期試驗，用于評估Selonsertib對晚期纖維化NASH患者的療效。

2.2 改善胰島素抵抗 NAFLD和NASH發(fā)展的另一個重要機制是胰島素抵抗，主要表現(xiàn)為糖脂代謝異常。過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)由3種分子受體PPARs(α、δ、γ)構(gòu)成，可參與轉(zhuǎn)錄調(diào)控脂質(zhì)轉(zhuǎn)運和糖代謝生成。Elafibranor(PPARα/δ雙重激動劑)可增加胰島素的敏感性，在一項無肝硬化的NASH患者的Ⅱb期臨床試驗[28]中，Elafibranor 120 mg/d可明顯逆轉(zhuǎn)肝纖維化及改善血糖、血脂、炎癥指標(biāo)。目前Elafibranor已經(jīng)開始擴大的Ⅲ期試驗(RESOLVE-IT)，以評估對NASH患者肝纖維化F1-F3期的長期療效。Saroglitazar是一種PPARα/γ激動劑，已被證實對治療糖尿病血脂異有效，目前正在NASH患者中進(jìn)行Ⅱ期臨床研究[29]。此外，噻唑烷二酮類(TZDs)，如吡格列酮和羅格列酮，作為PPARγ激動劑，可明顯改善NASH患者的肝脂肪變性、炎癥。

除了TZDs類降糖藥物，目前臨床的新型降糖藥物也在進(jìn)行試驗，如腸促胰島素類藥物，即胰高血糖素樣肽(glucagon-like peptide,GLP)1激動劑和二肽基肽酶(dipeptidyl peptidase, DPP)4抑制劑。GLP-1是一種腸道衍生激素，半衰期短(約2 min)，在血液中被DPP-4酶降解。GLP-1可刺激胰島β細(xì)胞增殖和分化，通過誘導(dǎo)胰島素分泌和減少胰高血糖素分泌來降低血糖，以及抑制食欲和減緩胃排空來發(fā)揮作用。DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4酶，從而阻止GLP-1的分解。Armstrong等[30]研究發(fā)現(xiàn)，GLP-1激動劑利拉魯肽1.8 mg/d在治療48周后，近40%的參與者達(dá)到了NASH的消退。利拉魯肽有利于患者的減肥，但易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)。

NASH管理的另一個靶點可能是法尼酯X受體途徑，奧貝膽酸是法尼酯X受體的配體，近年來已開始在原發(fā)性膽管炎患者中使用。鑒于奧貝膽酸在增加葡萄糖刺激胰島素釋放、增加外周葡萄糖攝取、抑制肝脂質(zhì)合成和誘導(dǎo)脂肪組織攝取脂肪方面的作用，奧貝膽酸可以用于NASH的治療。在FLNT試驗[31]中，接受奧貝膽酸治療72周的患者肝臟組織學(xué)(肝細(xì)胞氣球樣變性、小葉內(nèi)炎癥、肝纖維化)顯著改善。目前正在進(jìn)行REGENERATE Ⅲ期試驗評估奧貝膽酸對經(jīng)肝活檢證實的NASH患者肝纖維化的長期療效。

在肝臟脂質(zhì)代謝中的一個重要分子是成纖維細(xì)胞生長因子(fibroblast growth factor,FGF)19，F(xiàn)GF19誘導(dǎo)下調(diào)CYP7a1酶在肝臟中表達(dá)，從而減少膽汁酸合成。NGM-282是一種重組FGF19激動劑，抑制CYP7a1酶，降低膽汁酸合成并提高胰島素敏感性。最近的一項Ⅱ期臨床試驗[32]表明，NGM282在NASH患者中具有可接受的安全性，并可使肝臟脂肪水平快速顯著降低。另一種改善肝臟脂肪變性的方法是抑制肝細(xì)胞中脂肪酸的合成。乙酰輔酶A羧化酶是肝細(xì)胞脂肪合成的限速酶，可通過抑制此酶限制肝細(xì)胞脂肪的合成。GS-0976是一種乙酰輔酶-A-羧化酶抑制劑，最近的一項Ⅱ期臨床試驗[33]表明，GS0976不僅可以減少肝脂肪水平，還可以降低肝纖維化程度。

2.3 抑制膠原形成 目前膠原形成和降解也是研究熱點。Simtuzumab是一種單克隆抗體藥物，靶向阻斷膠原形成的關(guān)鍵基質(zhì)酶LOXL2，起到逆轉(zhuǎn)纖維化的作用。目前該藥物正在進(jìn)行臨床Ⅱb期試驗。半乳糖凝集素-3是肝纖維化發(fā)生的關(guān)鍵蛋白。 GR-MD-02是半乳糖凝集素抑制劑，目前正在進(jìn)行該藥治療肝纖維化和肝硬化的臨床Ⅱ期試驗[34]。

介導(dǎo)導(dǎo)致纖維化的炎癥免疫反應(yīng)的機制已成為治療NASH晚期纖維化的靶點之一。抑制趨化因子受體CCR2/CCR5可減少巨噬細(xì)胞和炎細(xì)胞向肝臟的募集和遷移，從而可降低炎癥反應(yīng)和纖維化程度。免疫調(diào)節(jié)劑Cenicriviroc是CCR2/CCR5拮抗劑，在臨床Ⅱb期試驗中發(fā)現(xiàn)，具有良好的抗纖維化作用[35]，此藥現(xiàn)已進(jìn)入了Ⅲ期臨床試驗。

2.4 潛在療法 NASH發(fā)病機制復(fù)雜，一些潛在的致病機制也引起了廣泛關(guān)注。有研究[36]表明，NAFLD和NASH與肝臟特異性甲狀腺功能減退相關(guān)，導(dǎo)致肝臟甘油三酯和膽固醇水平升高。甲狀腺激素β受體的激活可降低肝臟甘油三酯水平。MGL-3196作為一種甲狀腺激素受體β激動劑，目前一項臨床Ⅱ期試驗正研究其對NASH患者肝脂肪變化的影響[37]。

考慮到藥物的不同作用機制和靶點，藥物聯(lián)合治療正進(jìn)行臨床試驗[38]，如Selonsertib聯(lián)合GS-0976、GS-9674，Tropifexor 聯(lián)合 Cenicriviroc，但其臨床療效仍有待進(jìn)一步證實。目前有許多藥物正進(jìn)行Ⅱ期和Ⅲ期試驗，但考慮到其有效性及安全性，只有奧貝膽酸、Elafibranor、Cenicriviroc和Selonsertib進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗。FDA及其他權(quán)威機構(gòu)預(yù)測治療NASH的第1批藥物有望在2020年-2021年進(jìn)入市場。

3 小結(jié)

NASH是NAFLD的疾病進(jìn)展形式，早期診斷與干預(yù)對這類患者預(yù)后具有重要的臨床意義。目前針對NASH及肝纖維化尚未有特異的血清學(xué)指標(biāo)，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，其中血清學(xué)FIB-4指數(shù)、NFS評分模型與新型影像學(xué)檢查方法聯(lián)合可能具有較好的應(yīng)用前景。但到目前為止，仍沒有任何一種無創(chuàng)診斷方法可以替代肝活檢。生活方式的改變?nèi)允荖ASH及肝纖維化的一線療法，鑒于生活方式改變實行以及堅持較困難，藥物治療必不可少。近年來針對NAFLD及NASH不同發(fā)病機制及靶點的藥物先后進(jìn)入研發(fā)階段，部分藥物在實驗中表現(xiàn)良好，但其有效性及安全性仍需進(jìn)一步大樣本隨機實驗加以證實。