從濕論治慢性靜脈功能不全芻見*

亓 雪，張 玥，李華文，安 震

（1．山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250014；2．山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250014）

慢性靜脈功能不全（CVI）是指靜脈系統(tǒng)功能異常的慢性進(jìn)展性疾病[1]，以下肢皮膚營(yíng)養(yǎng)改變、淺靜脈擴(kuò)張、水腫和靜脈性潰瘍?yōu)橹饕R床表現(xiàn)[2]，大多數(shù)繼發(fā)性慢性靜脈功能不全患者屬于深靜脈血栓形成后遺癥。目前多選用1994年美國(guó)靜脈論壇上確定的診斷和分級(jí)體系（CEAP）來用于臨床診斷、分類及療效評(píng)價(jià)[3]。中醫(yī)古籍中并無與本病直接對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為“筋瘤”“青蛇毒”“臁瘡”“惡脈”等范疇[4]。其病因病機(jī)涉及寒、熱、濕、瘀、虛，其中濕作為本病的重要致病因素和病理產(chǎn)物，貫穿于本病的始終，與本病的形成密不可分。

1 濕與慢性靜脈功能不全的關(guān)系

1.1 濕邪之因，內(nèi)外兩端 根據(jù)濕的來源不同將濕分為外感和內(nèi)傷兩種，其中濕邪外感多因天地之濕氣侵襲人體導(dǎo)致[4]?！夺t(yī)學(xué)入門》曰：“長(zhǎng)夏郁熱，山澤熏氣，冒雨行濕，汗透沾衣，濕邪自外入。”濕邪侵犯人體，致使筋脈不和，氣血運(yùn)行不暢，血壅于下，瘀血阻滯，脈絡(luò)擴(kuò)張，日久充盈盤曲而成筋瘤。臨床在詢問患者病史過程中，可知既往有涼水激惹史或久居濕地，或長(zhǎng)期水上作業(yè)，或霧露浸漬[5]?！夺t(yī)學(xué)入門》中亦云：“生冷酒面滯脾，易生濕郁熱，自內(nèi)而得?！眱?nèi)傷者多因飲食失節(jié)，損傷脾胃，脾不能運(yùn)化水谷精微，導(dǎo)致津液停滯而產(chǎn)生濕邪。如《素問》曰：“其民華食而脂肥，故邪不能傷其形體，其病生于內(nèi)?！?/p>

1.2 濕的病理特性的體現(xiàn) 濕為陰邪，具有重濁、黏滯等特性，致病較為廣泛、傷人普遍，易阻遏氣機(jī)，損傷陽氣，傷及陰位。濕邪致病可發(fā)生于人體的各個(gè)部位，內(nèi)達(dá)臟腑，外致皮毛。

1.2.1 濕為陰邪，易阻遏氣機(jī)，損傷陽氣 濕為陰邪，其性類水?！夺t(yī)源切脈源流論》中云：“柔而遏者謂之濕”。濕邪侵襲人體，留滯于人體的臟腑經(jīng)絡(luò)，從而阻滯氣機(jī)的運(yùn)化，使氣機(jī)升降失調(diào)、氣血瘀滯不行。同時(shí)濕邪易損傷人體陽氣，《溫?zé)嵴摗分杏涊d：“濕勝則陽微?！奔匆蚝疂耜幮巴庖u，或因過食生冷、寒濕中阻，可致陽不勝陰而致見陰寒內(nèi)生。寒濕之邪浸漬肌膚，流注于下肢，寒濕阻遏，脈絡(luò)不通，水津外溢發(fā)為腫脹，臨床可見患者肢體出現(xiàn)腫脹，沉重，朝輕暮重，伴腰酸畏寒，疲乏無力，患肢皮色暗褐色，潰瘍?nèi)庋炕野祝撍逑〉缺憩F(xiàn)，皆是因濕邪損傷下肢經(jīng)絡(luò)氣血所致。氣機(jī)阻滯，臟腑氣化不行，則加重身體其他部位的病變[6]。氣機(jī)郁久化熱，則釀生濕熱，熱勝肉腐則成膿，可見患者肢體破潰、膿液滲出?！皻庑袆t血行”，氣機(jī)不暢，則血行受阻，加重血瘀，血脈淤阻，四肢氣血不充、失于濡養(yǎng)可見患者皮膚干燥、脫屑，出現(xiàn)皴裂。病積久延，正氣耗損，氣虛血瘀，瘀血阻絡(luò)，則有肢體沉重畏寒。

1.2.2 濕性重濁 《臨證指南醫(yī)案》曰：“濕為重濁有質(zhì)之邪?！敝貪峒礊槌林?、穢濁之義。說明濕邪傷人，易致清陽不升、營(yíng)衛(wèi)不和，犯于上部可見頭痛如裹，侵犯肢體關(guān)節(jié)則可見四肢酸脹、沉重等。濕聚生痰，痰濕互結(jié)，加重了經(jīng)脈的阻塞，可見于本類疾病的患者肢體出現(xiàn)酸脹、沉重，長(zhǎng)期久行久立后耗傷人體氣血，肢體腫脹加重。同時(shí)濁具納垢的特點(diǎn)，可藏納邪氣，致使體內(nèi)之邪不能外達(dá)而關(guān)門留寇，臨床可見小腿足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性病變和潰瘍形成，破潰處滲出稠厚、氣味難聞。同時(shí)邪無出路，局部形成慢性濕疹、色素沉著，代謝產(chǎn)物不斷堆積、組織營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重者并發(fā)脂性硬皮病，皮膚出現(xiàn)白色萎縮，也可并發(fā)丹毒、軟組織感染等[7]。

1.2.3 濕性黏滯 “黏”即黏膩，“滯”即停滯、瘀滯。這表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)、病程纏綿且遷延難愈。二是濕邪致病所致患者的排出物和分泌物多黏滯不爽，濕邪易阻滯氣機(jī)[8]，水液代謝發(fā)生障礙，可見患者大便黏滯不下、汗出沾衣等[7]。根據(jù)CEAP，臨床可見C4～C5級(jí)患者病變部位有水腫、水皰、滲出、濕疹樣皮炎，局部慢性炎癥進(jìn)一步發(fā)展，皮膚及皮下組織可逐漸硬化，并發(fā)脂性硬皮癥。C6級(jí)患者皮膚破潰處滲液明顯且膿液質(zhì)地黏稠。此類患者病情多反復(fù)發(fā)作、瘡面難以愈合或者愈后再發(fā)[7]。

1.2.4 濕性趨下，易襲陰位 《素問·太陰陽明論》中提及：“傷于濕者，下先受之?！睗裥耙滓u陰位，病變以人體下半身癥狀為主。濕邪侵襲，流注于下，影響小腸分清化濁功能及大腸的傳導(dǎo)功能，則可見患者小便不利，大便黏膩不易下等下焦病變。見于慢性下肢靜脈功能不全患者也以下肢病變?yōu)橹?，且皮膚破潰主要集中在小腿足靴區(qū)。持續(xù)的靜脈高壓增加毛細(xì)血管后血管透壁壓，引起皮膚毛細(xì)血管損傷、局部血液循環(huán)和組織吸收障礙、慢性炎癥反應(yīng)，代謝產(chǎn)物堆積、組織營(yíng)養(yǎng)不良和皮膚營(yíng)養(yǎng)改變，最終導(dǎo)致此處潰瘍形成。C3級(jí)患者在乏力、酸脹的基礎(chǔ)上出現(xiàn)下肢水腫，以小腿及踝周、足背為重，下垂位時(shí)加重，抬高患肢可緩解。

2 治療

濕邪侵犯人體，無外乎上、中、下三焦。“肺病濕則氣不得化”，肺主一身之氣，氣行則血行，上焦得通，則濕邪自除。脾胃為后天之本，同時(shí)脾胃為一身氣之樞紐，因此宣暢三焦氣機(jī)當(dāng)以調(diào)理脾胃為本。腎為先天之本，溫補(bǔ)腎陽能扶助正氣以逐濕，且腎與膀胱為水液代謝的出路，通利水道，淡滲水濕，使?jié)裥皬男”愣鯷9]。

2.1 行氣散濕 “氣為血之帥”，氣機(jī)瘀滯不能促血而行，則瘀血痹阻脈絡(luò)，水濕潴留外溢，故見肢體腫脹疼痛，活動(dòng)后淤阻更甚。迫于胸肺之水濕邪氣久而不去，則影響肺的輸布及宣發(fā)肅降之功能，從而導(dǎo)致水濕四溢肌膚，可見肢體腫脹、膿水清稀等表現(xiàn)。老年患者兼見胸滿、咳嗽上氣諸證。此時(shí)當(dāng)行氣活血、利濕通絡(luò)，常用藥物有香附、川芎、枳實(shí)、橘皮等。上焦得通，津液得下，使?jié)裥皬男”愣セ驈募”矶撸思春笫泪t(yī)家常言“提壺揭蓋”之意。

2.2 清熱利濕 如果兼見熱象，如患處皮膚色紅、色素沉著，伴有脫屑、瘙癢、滲液，形成濕疹樣皮炎或繼發(fā)感染；下肢深靜脈血栓形成后綜合征患肢明顯腫脹疼痛，皮色暗紅而熱，淺靜脈擴(kuò)張，按之凹陷，小便短赤、大便秘結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)?？梢詰?yīng)用清熱利濕法。常用藥物主要有白鮮皮、苦參、黃柏、馬齒莧、蒼術(shù)、金銀花等。代表方劑有二妙散，方中用蒼術(shù)、黃柏清熱燥濕，同時(shí)又可根據(jù)臨床表現(xiàn)酌加利濕通絡(luò)、芳香化濁之品，達(dá)清熱活血、利濕通絡(luò)之功。

2.3 益氣化濕 濕困日久，易傷脾胃之氣。若伴見患者倦怠乏力，雙下肢粗腫、沉重、無力，潰瘍經(jīng)久不愈，肉芽灰白，膿水清稀。舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)?？杉佑脺啬I健脾、益氣化濕之法，脾胃健運(yùn)則濕無所生。一是運(yùn)用燥濕健脾之品以助脾運(yùn)化水濕，另外溫補(bǔ)脾陽以扶正祛邪，正氣充盛，則邪氣自消[10]。可用參苓白術(shù)散加減以益氣健脾，滲濕止瀉，全方補(bǔ)中氣，滲濕濁，行氣滯，使脾氣健運(yùn)，濕邪得去。

2.4 溫腎利水 腎主水，腎陽虛不能化氣則水行不暢。慢性靜脈功能不全患者病情遷延，濕邪阻滯三焦，氣機(jī)不利，日久傷及脾腎陽氣，脾腎陽氣不足則腎不能主水，脾不能制水。此類疾病的水腫多見于年老體弱、多病久病之人，兼見虛象，如面色無華，惡寒怕冷，腫脹時(shí)消時(shí)長(zhǎng)，舌質(zhì)淡，脈沉弱等，表現(xiàn)為虛多實(shí)少之癥，利濕兼以溫藥和之，治當(dāng)扶正為主，溫腎以化水，常用藥物有肉桂、黨參、補(bǔ)骨脂、杜仲等，常用方劑為真武湯。溫補(bǔ)脾腎之陽氣以振奮人體之氣機(jī)，使氣機(jī)通暢以運(yùn)化水濕，乃“塞因塞用”之意[11]。

2.5 淡滲利濕 “濕在下焦宜淡滲利濕”，病位主要在腎與膀胱。淡能滲濕，使用甘淡利濕藥為主，使?jié)裥皬南陆古懦觥１绢惣膊〕０l(fā)于下肢腫脹、水腫，此為水濕雍盛停聚，濕注下焦或留滯于肌膚所致，肢體出現(xiàn)明顯腫脹，且以小便不通為主要伴隨證候，此為濕重于熱，阻滯膀胱，水道不通。常用茯苓、澤瀉、薏苡仁、木通、滑石等以淡滲利濕，因勢(shì)利導(dǎo)。使?jié)駨男”愣?，常用的代表方劑如五苓散、豬苓湯，同時(shí)根據(jù)病情的輕重緩急酌情用量及配伍治療。

總之，中醫(yī)中“濕”來源廣泛、傷人普遍。在慢性靜脈功能不全的疾病中，常常夾雜其他病理因素，如瘀、寒、熱、虛、痰等，在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，濕邪與其發(fā)生息息相關(guān)、不容忽視。臨床應(yīng)用的治濕之藥多燥而善走，久用需防傷陰耗氣，在治療過程中應(yīng)注意固護(hù)氣陰。同時(shí)補(bǔ)益之品不可過早應(yīng)用，以防止壅滯氣機(jī)，助濕生熱。因此在臨床診治過程中，要注重對(duì)濕的辨析，明確其性質(zhì)、來源、病證特點(diǎn)等，與其他活血化瘀、清熱益氣、溫經(jīng)散寒等相結(jié)合論治，根據(jù)不同的特點(diǎn)來選擇祛濕之法。