成人巨結(jié)腸的診斷與治療

周建平，唐景彤

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，遼寧 沈陽(yáng) 110001)

近年來(lái)，隨著對(duì)便秘研究的日益加深，臨床醫(yī)師對(duì)成人巨結(jié)腸越來(lái)越重視。成人巨結(jié)腸可分為先天性和后天性，前者為成人先天性巨結(jié)腸(Hirschsprung′s disease, HD)，表現(xiàn)為神經(jīng)節(jié)缺失造成的腸梗阻，目前研究發(fā)現(xiàn)可能是神經(jīng)嵴細(xì)胞在腸管中發(fā)育缺失導(dǎo)致的，約10%病人幼兒期癥狀較輕，成人后癥狀明顯才得以確診[1]。引起后天性成人巨結(jié)腸的病因包括：精神性、神經(jīng)性、藥物性、中毒性、代謝性疾病、平滑肌疾病以及病因不明的特發(fā)性巨結(jié)腸，術(shù)后病理常常會(huì)發(fā)現(xiàn)腸壁中缺乏Cajal細(xì)胞或者腸管神經(jīng)減少[2]。成人巨結(jié)腸通常表現(xiàn)為便秘、腹痛以及腹脹。少數(shù)病人也會(huì)表現(xiàn)出腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸壞死等急腹癥表現(xiàn)[3]。但因?yàn)椴糠峙R床醫(yī)生對(duì)成人巨結(jié)腸認(rèn)識(shí)不足，有時(shí)會(huì)造成漏診及誤診，因此明確成人巨結(jié)腸的診斷十分重要[4]。除了對(duì)病人進(jìn)行仔細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查外，輔助檢查也十分重要。腹部平片及腹部CT也是重要的診斷方式：通常認(rèn)為盆腔入口處直腸直徑擴(kuò)張大于6.5 cm，升結(jié)腸直徑擴(kuò)張大于8 cm，盲腸直徑擴(kuò)張大于12 cm[5]；鋇灌腸為診斷巨結(jié)腸的重要方法之一，可以有助于發(fā)現(xiàn)梗阻的狹窄段，移行段，擴(kuò)張段；直腸肛門(mén)測(cè)壓實(shí)驗(yàn)有助于區(qū)分HD與特發(fā)性巨結(jié)腸；盆底肌電圖、排糞造影或盆底四重造影檢查有助于診斷出口梗阻型便秘；術(shù)前腸鏡檢查可對(duì)狹窄段肌層活檢，有助確診成人HD[6]。結(jié)腸順應(yīng)性檢查，結(jié)腸動(dòng)力實(shí)驗(yàn)都有助于成人巨結(jié)腸的診斷[7]。

一、不同類(lèi)型成人巨結(jié)腸的臨床表現(xiàn)及診斷方法

(一)成人HD

HD主要由于為遠(yuǎn)端結(jié)腸、直腸黏膜下Meissner神經(jīng)叢和肌間Auerbach神經(jīng)叢中自主神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺失造成的，使得無(wú)神經(jīng)細(xì)胞支配的遠(yuǎn)端腸管痙攣狹窄從而形成梗阻[1]。HD常常表現(xiàn)為新生兒出現(xiàn)腸梗阻，僅僅極少數(shù)人在成年后才被確診，這些病人的近端結(jié)腸異常增粗掩蓋了其梗阻的癥狀，隨年齡增長(zhǎng)乙狀結(jié)腸逐漸擴(kuò)張，腸道糞便潴留過(guò)多，病人梗阻癥狀更加明顯才得以確診。這些病人往往在嬰兒或者兒童期有便秘或者腸梗阻的表現(xiàn)，但因?yàn)榭诜a藥或灌腸使得癥狀緩解未進(jìn)行進(jìn)一步的檢查及治療。因此對(duì)此類(lèi)病人應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)幼年時(shí)病史，如胎糞排出情況、生長(zhǎng)過(guò)程中排便情況等，有助幫助確定診斷。腹部X線片及腹部CT是臨床診斷巨結(jié)腸的主要輔助影像學(xué)檢查，全腹CT檢查常常提示腹腔腸管擴(kuò)張，積液、積氣，狹窄腸管常常位于直腸及乙狀結(jié)腸交界處，X線片表現(xiàn)為多發(fā)氣液平面，呈階梯狀。鋇灌腸是診斷新生兒HD的重要方法，但是可能會(huì)因?yàn)椴≡钅c管過(guò)短而對(duì)成人HD漏診，鋇劑灌腸表現(xiàn)為直腸及乙狀結(jié)腸交界處腸管痙攣狹窄，近端腸管擴(kuò)張，24 h后復(fù)查腹部X線片可見(jiàn)鋇劑潴留[8]。其他方法包括：結(jié)腸動(dòng)力學(xué)檢查、盆底功能檢查等。腸鏡行病變腸管活檢發(fā)現(xiàn)狹窄段腸管神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺失及病變腸段乙酰膽堿酶活性增高等可明確診斷，但活檢取組織較深，需注意防止腸穿孔[9]。

(二)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏癥

先天性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏癥主要表現(xiàn)為難治性、頑固性便秘，女性病人多于男性病人。通常被分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型表現(xiàn)為結(jié)腸節(jié)段性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏，病人的節(jié)段性狹窄的過(guò)渡區(qū)內(nèi)幾乎沒(méi)有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，會(huì)使病人出現(xiàn)功能性腸梗阻。其與成人HD的臨床表現(xiàn)相似，但是Ⅰ型神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏癥的梗阻部位多位于病人的結(jié)腸脾曲，而HD的病人梗阻部位多位于乙狀結(jié)腸。Ⅱ型則是整個(gè)結(jié)腸中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞彌散性減少，這可能與年齡及長(zhǎng)期服用瀉藥相關(guān)，病人多具有慢性腸梗阻表現(xiàn)[10]。

目前對(duì)于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏癥這一罕見(jiàn)病的診療共識(shí)尚不完善。Do等[11]研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏癥僅存在于亞洲人群中；而Figueiredo等[12]則發(fā)現(xiàn)歐洲妊娠期婦女中存在神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏癥的病例。Yoshimaru等[13]發(fā)現(xiàn)Hu C/D和CD56免疫組化檢測(cè)可能成為此病的特異性檢測(cè)方法。2011年日本的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)全層腸道活檢有助于明確診斷，但是術(shù)前病理確診率極低[14]。因?yàn)樯窠?jīng)節(jié)缺乏癥的病人腸道中仍存在神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，所以病人的直腸肛門(mén)抑制實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。因此臨床上常常把直腸肛門(mén)抑制實(shí)驗(yàn)作為成人HD與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏癥的主要鑒別手段。

(三)特發(fā)性巨結(jié)腸

特發(fā)性巨結(jié)腸目前病因尚不明確，可能與炎癥、創(chuàng)傷、飲食、環(huán)境、精神、心理因素或某種寄生蟲(chóng)感染等有關(guān)。在病理學(xué)上研究發(fā)現(xiàn)特發(fā)性巨結(jié)腸的主要原因可能為肌腱纖維網(wǎng)(TFN)及Cajal細(xì)胞的缺失。這些因素導(dǎo)致結(jié)直腸傳輸功能減弱，表現(xiàn)為間斷性、頑固性便秘[15]。病程越長(zhǎng)，結(jié)腸擴(kuò)張和代償性肥厚越明顯，最終由于糞塊巨大及結(jié)腸失去代償功能病人表現(xiàn)為腸梗阻。男性及女性都可患此病，但有研究發(fā)現(xiàn)女性患病率更高，因?yàn)榇萍に卦谝欢ǔ潭壬蠒?huì)抑制腸道膠原蛋白的合成[16]。首選的輔助檢查仍為腹部CT及腹部X線片檢查，此外直腸肛門(mén)測(cè)壓中直腸肛門(mén)抑制反射是鑒別診斷HD與特發(fā)性巨結(jié)腸最重要的方法，HD病人常常表現(xiàn)為直腸肛門(mén)抑制反射消失，而特發(fā)性巨結(jié)腸病人直腸肛門(mén)抑制反射存在，其發(fā)射波長(zhǎng)與正常人相比發(fā)生了明顯變化；鋇灌腸有助于臨床上巨結(jié)腸的診斷；結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)對(duì)于判定結(jié)腸傳輸功能有一定的指導(dǎo)意義[17]。

(四)急性假性結(jié)腸梗阻綜合征(Ogilvie綜合征)

急性假性結(jié)腸梗阻綜合征為一種無(wú)任何器質(zhì)性病變的原發(fā)性或繼發(fā)性結(jié)腸擴(kuò)張梗阻綜合征，最早在1948年由Ogilvie提出，此后該病被命名為Ogilvie綜合征[18]。多數(shù)病人因患有心血管疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、腹部大手術(shù)后、重癥感染等而繼發(fā)出現(xiàn)此疾病。通過(guò)解剖生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，來(lái)自腰2、3、4的副交感神經(jīng)支配脾曲以下的結(jié)腸如果被阻斷，左半結(jié)腸則弛緩無(wú)力，最后將導(dǎo)致結(jié)腸功能性梗阻[19]。胃腸道肌電生理研究發(fā)現(xiàn)，交感神經(jīng)興奮會(huì)導(dǎo)致結(jié)腸功能性梗阻。因此臨床上引起支配結(jié)腸的交感、副交感神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的原發(fā)病均可誘導(dǎo)Ogilvie綜合征的發(fā)生?；即瞬〉牟∪舜蠖鄶?shù)年齡大于60歲，且男性病人較多[20]。病人大部分表現(xiàn)為無(wú)痛性、廣泛性的對(duì)稱腹脹，迅速發(fā)生且呈進(jìn)行性加重，腹脹明顯時(shí)可引起呼吸困難；少數(shù)病例會(huì)伴有全腹或下腹部痙攣性腹痛[21]。此類(lèi)病人常常具有很?chē)?yán)重的原發(fā)病，且癥狀與機(jī)械性腸梗阻相近，因此早期鑒別診斷很重要。腹部X線平片及腹部CT檢查是臨床診斷的主要手段。影像學(xué)檢查常常表現(xiàn)為盲腸、升結(jié)腸擴(kuò)張，也可伴有全結(jié)腸高度擴(kuò)張；鋇灌腸多數(shù)可見(jiàn)右半結(jié)腸擴(kuò)張，排空延遲，左半結(jié)腸多無(wú)梗阻病變，同時(shí)有助于排除機(jī)械性梗阻可能；纖維結(jié)腸鏡檢查既能確診有無(wú)梗阻性病變和進(jìn)行腸組織病理活檢，又能吸出腸內(nèi)積氣、積液，從而達(dá)到減壓的目的，但操作需謹(jǐn)慎，降低腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[22]。2020年發(fā)布的《美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指南》[23]中同樣強(qiáng)調(diào)了腸鏡在Ogilvie綜合征診斷及治療中的重要作用。

(五)中毒性巨結(jié)腸

中毒性巨結(jié)腸是重癥結(jié)腸炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其病人通常表現(xiàn)為節(jié)段性或全程結(jié)腸擴(kuò)張。早期人們認(rèn)為炎性腸疾病(潰瘍性結(jié)腸炎，克羅恩病等)是中毒性巨結(jié)腸的唯一誘因，但事實(shí)上，目前研究發(fā)現(xiàn)包括艱難梭菌腸炎，沙門(mén)菌腸炎，彎曲菌腸炎，志賀菌腸炎，耶爾森菌腸炎以及寄生蟲(chóng)導(dǎo)致的病毒性和缺血性結(jié)腸炎都會(huì)誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸[24]。臨床上根據(jù)病人全身炎癥反應(yīng)癥狀及局部腸管擴(kuò)張梗阻癥狀確診中毒性巨結(jié)腸。病人的血常規(guī)大多表現(xiàn)為白細(xì)胞增高和貧血，全腹CT或腹部X線片表現(xiàn)為節(jié)段性或全程結(jié)腸擴(kuò)張大于6 cm[25]。

(六)查加斯病(Chagas disease)

查加斯病是克氏錐蟲(chóng)感染導(dǎo)致的一種熱帶傳染病，常見(jiàn)于巴西及拉丁美洲地區(qū)[26]。多數(shù)病人表現(xiàn)為消化道癥狀，例如巨食管、巨結(jié)腸。約80%的病人表現(xiàn)為乙狀結(jié)腸的擴(kuò)張，甚至蔓延至遠(yuǎn)端直腸。目前臨床上主要的診斷依據(jù)為傳染病史及血液涂片。但由于該病導(dǎo)致的巨結(jié)腸通常病程較長(zhǎng)，Otani等[27]建議將放射免疫沉淀法查克氏錐蟲(chóng)作為慢性期病人確診的金標(biāo)準(zhǔn)。

二、成人巨結(jié)腸的治療方法

(一)保守治療

一部分病因明確，病情較輕或年輕的成人巨結(jié)腸病人可對(duì)癥行保守治療，達(dá)到緩解甚至治愈、減少?gòu)?fù)發(fā)的目的。對(duì)于HD病人，盡管少部分病人因?yàn)榻Y(jié)腸遠(yuǎn)端和近端的代償作用癥狀較輕，通過(guò)口服瀉藥及灌腸等保守治療手段可緩解腸梗阻的癥狀，但病情發(fā)展可能會(huì)使近端腸管發(fā)生急性腸梗阻、穿孔甚至破裂，手術(shù)仍是HD治療的主要手段[28]。約75%的成人慢性特發(fā)性巨結(jié)腸可通過(guò)灌腸及聯(lián)合口服瀉藥解除糞便嵌頓從而緩解腸梗阻癥狀[4]。Ogilvie綜合征病人大腸無(wú)器質(zhì)性改變，結(jié)腸擴(kuò)張是由結(jié)腸動(dòng)力不足引起，約70%病人保守治療有效(如胃管近端減壓、腸鏡遠(yuǎn)端減壓治療、靜脈補(bǔ)液維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定)，僅對(duì)保守治療無(wú)效及伴隨腸穿孔的病人行手術(shù)治療[22-23]。對(duì)于中毒性巨結(jié)腸的病人需要使用廣譜抗生素，補(bǔ)液，必要時(shí)使用適量激素等抗炎對(duì)癥治療，若病情進(jìn)一步惡化，需行手術(shù)治療。

(二)手術(shù)治療

對(duì)于伴有急性腸梗阻的成人巨結(jié)腸病人，因擴(kuò)張的巨結(jié)腸充滿腹腔，腸腔內(nèi)壓力增高容易引起腸壁血運(yùn)壞死；腹部高度膨隆，嚴(yán)重時(shí)可影響呼吸功能；同時(shí)結(jié)腸內(nèi)有多種細(xì)菌容易形成彌漫性腹膜炎，甚至全身炎癥反應(yīng)綜合征而危及生命[29]。治療原則是解除梗阻，可行近端腸造瘺術(shù)。而對(duì)于慢性成人巨結(jié)腸病人，應(yīng)首先明確巨結(jié)腸的病因、腸管擴(kuò)張的范圍及程度，再?zèng)Q定治療方式；同時(shí)此類(lèi)病人常常伴有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持及糾正水電解質(zhì)紊亂；減少?gòu)埩岸舅貙?duì)吻合口的影響，對(duì)病人進(jìn)行術(shù)中腸道灌洗，改善腸道狀態(tài)等[30]。

1.成人HD 成人HD的病理生理特點(diǎn)決定其主要的治療方式是手術(shù)。通常所采用的術(shù)式包括：Swenson術(shù)式、Duhamel術(shù)式、Soave術(shù)式、次全結(jié)腸切除、直腸結(jié)腸切除+結(jié)腸J形儲(chǔ)袋等[31]。根據(jù)Vorobyov等[32]的報(bào)道，Duhamel術(shù)式及其改良術(shù)式最常被應(yīng)用。金陵術(shù)式作為結(jié)腸次全切除術(shù)和改良Duhamel術(shù)相結(jié)合的新術(shù)式，可有效降低Duhamel術(shù)后頑固性便秘的復(fù)發(fā)概率。手術(shù)需注意徹底切除無(wú)神經(jīng)節(jié)的腸管以恢復(fù)消化道動(dòng)力學(xué)的完整性，術(shù)中冰凍病理證明安全緣處的腸管存在正常神經(jīng)節(jié)細(xì)胞有助于確定切除范圍[33]。

2.成人特發(fā)性巨結(jié)腸 特發(fā)性巨結(jié)腸的手術(shù)腸管切除范圍與成人HD的切除術(shù)范圍并不相同，需要切除包括擴(kuò)張腸段及其相鄰部分正常的腸襻，根據(jù)病變部分是否累及直腸決定行結(jié)腸切除術(shù)或直腸結(jié)腸切除術(shù)[34]。常常采用方式包括：次全結(jié)腸切除術(shù)(包括盲腸直腸吻合術(shù)、回腸直腸吻合術(shù)或回腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù))，該術(shù)式的成功率較高。而節(jié)段腸管切除術(shù)可能因保留過(guò)多結(jié)腸導(dǎo)致該病的復(fù)發(fā)，成功率約為50%。因近端腸管多極度擴(kuò)張，腸道清潔困難，且腸壁結(jié)構(gòu)改變，術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率高，必要時(shí)行造瘺手術(shù)。若行一期吻合，術(shù)前腸道準(zhǔn)備十分重要，必要時(shí)可行術(shù)中腸道灌洗，同時(shí)行側(cè)側(cè)吻合的效果更好[30]。

3.中毒性巨結(jié)腸 經(jīng)過(guò)48～72 h對(duì)癥抗炎等保守治療后病人癥狀未緩解，甚至病人出現(xiàn)持續(xù)高熱、感染性休克癥狀、以及有腸穿孔腹膜炎體征等應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)方式包括：結(jié)腸全切除/次全切除+回腸造口術(shù)、全結(jié)腸直腸切除+回腸末端造口術(shù)、重建性結(jié)腸直腸切除加回腸儲(chǔ)袋-肛管吻合術(shù)加腸襻式造口術(shù)、回腸及結(jié)腸造口術(shù)。目前最常用的術(shù)式為結(jié)腸全切除/次全切除+回腸造口術(shù)[35]。對(duì)于極度衰弱或有嚴(yán)重手術(shù)禁忌證的病人，回腸及結(jié)腸造口術(shù)可作為一種臨時(shí)急救措施。而重建性結(jié)腸直腸切除加回腸儲(chǔ)袋-肛管吻合術(shù)加腸襻式造口術(shù)雖然可以恢復(fù)腸道的連續(xù)性，提高病人的生存質(zhì)量，但由于此術(shù)式創(chuàng)傷較大，操作復(fù)雜繁瑣，對(duì)于急癥的病人可能會(huì)增大手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[36]。

4.神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏癥 對(duì)于Ⅰ型病人，因?yàn)槠湓诠Ｗ瑾M窄的過(guò)渡區(qū)域幾乎不存在神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及Cajal細(xì)胞，因此該部分腸管為病人出現(xiàn)巨結(jié)腸的主要病理學(xué)基礎(chǔ)，是否完全切除神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏的腸段為手術(shù)能否成功的關(guān)鍵，術(shù)中腸壁自主神經(jīng)節(jié)病理檢查有助于明確腸管切除范圍。切除神經(jīng)節(jié)缺失的腸管及蠕動(dòng)無(wú)力的病變腸管有助于提高手術(shù)的成功率。而對(duì)于Ⅱ型病人，往往變?yōu)槁员忝?，若未合并外科并發(fā)癥，往往采取對(duì)癥治療[11]。

5.查加斯病 對(duì)于急性或慢性、年齡小于18歲的病人建議服用抗錐蟲(chóng)藥物。若病人合并消化道輕癥表現(xiàn)如食欲減退、便秘，可行保守對(duì)癥治療，而對(duì)于合并嚴(yán)重外科并發(fā)癥，腸鏡遠(yuǎn)端減壓治療及手術(shù)治療是必不可少的[37]。

綜上所述，對(duì)于慢性長(zhǎng)期頑固性便秘甚至引起急性腸梗阻的病例，臨床上要引起高度重視，認(rèn)真體格檢查，完善必要的影像學(xué)檢查，同時(shí)積極尋找原因；對(duì)于已確診的成人巨結(jié)腸病人，應(yīng)積極治療。其手術(shù)方式及手術(shù)涉及到的切除范圍非常復(fù)雜，必要時(shí)需由有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生進(jìn)行治療。