基于SELECT理念的中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)治療肝膽管結(jié)石

尚 東，張桂信，張慶凱

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合普外科，遼寧省膽胰疾病中西醫(yī)結(jié)合治療中心，遼寧 大連 116011

膽膽管結(jié)石包括肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石。肝外膽管結(jié)石可以導(dǎo)致急性膽管炎乃至急性梗阻性化膿性膽管炎，造成感染性休克；肝內(nèi)膽管結(jié)石可以導(dǎo)致肝內(nèi)膽管炎，治療棘手，而且易復(fù)發(fā)，并發(fā)癥發(fā)生率高，診治不當(dāng)極易導(dǎo)致肝功能不全、肝硬化、門(mén)靜脈高壓甚至終末期肝病導(dǎo)致死亡；肝內(nèi)膽管的反復(fù)炎癥可能導(dǎo)致肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的發(fā)生，預(yù)后不良。故肝膽管結(jié)石已成為目前亟待解決的難題之一[1]。

隨著微創(chuàng)理念的深入和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前大部分肝膽管結(jié)石可以采用微創(chuàng)技術(shù)得到治療，同時(shí)中醫(yī)藥治療有一定的療效。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院膽胰疾病中西醫(yī)結(jié)合治療中心總結(jié)多年來(lái)治療肝膽管結(jié)石積累的成功經(jīng)驗(yàn)，提出了中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)治療的SELECT理念(Spyglass，ERCP，Laparoscopy，EUS，Choledochoscopy，Traditional Chinese Medicine，SELECT)，即根據(jù)肝膽管結(jié)石的不同類型及分布特點(diǎn)，以膽胰子鏡Spyglass、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、腹腔鏡、超聲內(nèi)鏡(EUS)、膽道鏡等多鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療為主，結(jié)合圍手術(shù)期的中醫(yī)藥治療，發(fā)揮中醫(yī)藥加速患者康復(fù)、預(yù)防或延遲結(jié)石復(fù)發(fā)的優(yōu)勢(shì)，采用中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)的治療理念，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)化、多元化、個(gè)體化的中西醫(yī)結(jié)合治療。

1 肝外膽管結(jié)石

1.1 單純肝外膽管結(jié)石

1.1.1 ERCP治療 大量臨床研究證明ERCP相關(guān)技術(shù)可以有效清除肝外膽管結(jié)石(包括肝總管結(jié)石和膽總管結(jié)石)。ERCP可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管的形態(tài)、走行，結(jié)石的大小、分布等。并可通過(guò)十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)(endoscopic sphincterotomy，EST)，進(jìn)入取石網(wǎng)籃取出肝外膽管結(jié)石。但近年大量臨床研究發(fā)現(xiàn)由于EST大切開(kāi)會(huì)造成Oddi括約肌難以恢復(fù)的損傷和破壞，導(dǎo)致膽道結(jié)構(gòu)及功能一系列病理生理改變，造成EST術(shù)后的反流性膽管炎和肝外膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)。所以，近年來(lái)，十二指腸鏡下乳頭括約肌球囊擴(kuò)張取石術(shù)(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)得到推廣，EPBD可通過(guò)球囊擴(kuò)張Oddi括約肌，采用取石網(wǎng)籃或球囊拖拽取出膽管結(jié)石，而無(wú)需行EST，大大降低了EST的并發(fā)癥發(fā)生率[2]。對(duì)于單純肝外膽管結(jié)石患者，可行ERCP+EPBD取出肝外膽管結(jié)石。術(shù)后口服清熱利膽顆粒等利膽中藥預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

取出膽管結(jié)石后，可放置鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)或膽管內(nèi)支架引流(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)，保持膽道引流通暢，預(yù)防膽管炎發(fā)作等。在拔除ENBD之前，需行膽管造影，確認(rèn)膽管內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留。對(duì)于病情危重，無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間取石的急性梗阻性化膿性膽管炎患者，可放置ENBD或ERBD。待病情穩(wěn)定、狀況改善后再行ERCP取石或腹腔鏡膽管切開(kāi)膽道鏡取石。部分患者因憩室內(nèi)乳頭或解剖變異、結(jié)石巨大、胃切除術(shù)后等原因無(wú)法行ERCP，則需行腹腔鏡下的膽管切開(kāi)，膽道鏡取石術(shù)。

1.1.2 Spyglass+ERCP治療 對(duì)于部分復(fù)雜結(jié)石，如肝外膽管的較大結(jié)石、結(jié)石位于膽管狹窄之上或者結(jié)石黏附在膽道壁上等，ERCP無(wú)法解決。自2015年以來(lái)，隨著膽胰子鏡直視化系統(tǒng)(spyglass direct-visualization system，Spyglass DS)問(wèn)世，有效地彌補(bǔ)了ERCP的不足，為膽道疾病的診斷及治療提供了新的策略。Spyglass DS的優(yōu)勢(shì)有單人操作、電子鏡成像技術(shù)、四方位轉(zhuǎn)向和獨(dú)立的沖洗通道等。Spyglass DS的操作需要借助于十二指腸鏡，在行Spyglass檢查以前，一般要完成EPBD或EST，可以使外徑為3.3 mm的Spyglass DS更容易通過(guò)Oddi括約肌進(jìn)入膽道，完成對(duì)病變部位的觀察、活組織檢查或取石等診治。

成熟的電子鏡成像技術(shù)使得以前的放射顯像ERCP技術(shù)由間接變?yōu)橹币暬q如醫(yī)生的第3只眼，借助Spyglass DS能夠進(jìn)入到肝內(nèi)膽管，直視膽管內(nèi)的各種病變，從而大幅提升膽管病變的診療水平，避免誤診和漏診，同時(shí)能夠進(jìn)行治療[3]。目前已有相關(guān)文獻(xiàn)[4]報(bào)道，將Spyglass DS應(yīng)用于膽道疾病的診斷、治療，包括直視下膽管病變的活組織檢查和復(fù)雜肝膽管結(jié)石的治療等，使得醫(yī)生能隨時(shí)清晰地觀察膽管內(nèi)病變，診斷準(zhǔn)確率達(dá)到90%以上，采用Spyglass DS實(shí)施的結(jié)石治療手術(shù)總體成功率高達(dá)90%以上。但因Spyglass治療需在ERCP基礎(chǔ)上進(jìn)行，加之Spyglass本身的費(fèi)用，所以比較昂貴。

1.1.3 EUS+ERCP診治 對(duì)于膽總管結(jié)石，EUS在診斷微小結(jié)石及泥沙樣結(jié)石方面比ERCP及磁共振胰膽管造影敏感度更高，目前膽總管結(jié)石的常規(guī)治療方法為ERCP。但對(duì)于孕婦、造影劑過(guò)敏等不適合放射線治療的患者，有報(bào)道[5]應(yīng)用EUS進(jìn)行“無(wú)放射ERCP”、“綠色ERCP”治療膽總管結(jié)石。EUS除能在術(shù)前準(zhǔn)確判斷膽管結(jié)石的位置和大小外，也能在術(shù)中確定導(dǎo)絲、切開(kāi)刀、取石網(wǎng)籃等附件是否準(zhǔn)確插入膽管，術(shù)后判斷結(jié)石是否取盡，并明確膽管支架的位置。有臨床研究[5]表明，EUS引導(dǎo)下的ERCP治療非復(fù)雜性膽管結(jié)石可獲得較高的取石成功率，達(dá)84%～88.5%，且具有較高的安全性。

1.1.4 腹腔鏡+膽道鏡治療 對(duì)于能夠耐受全麻手術(shù)，不易行ERCP(如憩室內(nèi)乳頭或解剖變異、結(jié)石巨大、胃切除術(shù)后等)患者，可以行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的膽總管探查取石術(shù)。對(duì)于術(shù)中明確取盡結(jié)石者，膽總管內(nèi)徑>1 cm，膽總管內(nèi)無(wú)明顯炎癥，括約肌功能良好者，可行一期縫合。如膽管擴(kuò)張不明顯(8 mm～1.0 cm)，膽管炎癥偏重或者Oddi括約肌功能因感染導(dǎo)致一過(guò)性障礙的患者，為預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)膽漏或者膽道狹窄，在一體化復(fù)合手術(shù)室里，聯(lián)合十二指腸鏡，在膽道鏡指引下，術(shù)中經(jīng)膽管切口順行置入ENBD管或ERBD管，一期縫合，可預(yù)防術(shù)后膽漏或狹窄。該項(xiàng)技術(shù)不僅可以完全避免術(shù)前行ERCP可能導(dǎo)致的胰腺炎的發(fā)生，而且與腹腔鏡、膽道鏡的同期三鏡聯(lián)合，可以使患者在同一次麻醉、同一次手術(shù)的情況下得到治療[6]，同時(shí)也避免了留置T型管。

如疑可能殘留結(jié)石，可置入T型管，利于術(shù)后行經(jīng)T管竇道的膽道鏡取石。

1.2 肝外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石

1.2.1 ERCP+腹腔鏡治療 對(duì)于肝外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者，以往先行ERCP取出膽管內(nèi)結(jié)石后，二期再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。2次手術(shù)增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生理負(fù)擔(dān)。筆者所在中心建有一體化復(fù)合雜交手術(shù)室，可在同一麻醉、同一手術(shù)室，在行LC期間，行ERCP取出肝外膽管結(jié)石，從而達(dá)到一期治療，使患者避免二次麻醉和手術(shù)，縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用、減小創(chuàng)傷、加速患者康復(fù)[7]。

1.2.2 腹腔鏡+膽道鏡治療 所有肝外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石者，都可行腹腔鏡膽囊切除，結(jié)合膽道鏡行腹腔鏡膽總管探查術(shù)，取出肝外膽管結(jié)石。

對(duì)于膽總管內(nèi)結(jié)石直徑<0.8 cm，膽囊管無(wú)閉塞，尤其是繼發(fā)性膽總管結(jié)石患者，可行腹腔鏡下經(jīng)膽囊管的膽總管探查取石術(shù)。首先切開(kāi)膽囊管前壁，膽道鏡經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽總管內(nèi)探查取石，如膽囊管較細(xì)，在筆者中心，可應(yīng)用超細(xì)膽道鏡(外徑2.8 mm)通過(guò)膽囊管進(jìn)入肝外膽管取石，之后切除膽囊，夾閉或縫閉膽囊管殘端。對(duì)于結(jié)石偏大，無(wú)法經(jīng)膽囊管取出，或者超細(xì)膽道鏡也無(wú)法經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽總管者，可做膽囊管與膽總管匯合部微切開(kāi)，進(jìn)入膽道鏡取出結(jié)石。取盡結(jié)石后，可直接縫合膽囊管，該技術(shù)可避免膽管切開(kāi)及放置T管，不會(huì)發(fā)生膽汁的流失引起電解質(zhì)紊亂，降低了遠(yuǎn)期發(fā)生膽管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，而且接受該項(xiàng)手術(shù)的患者術(shù)后疼痛、住院時(shí)間、勞動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間等方面與LC相同，達(dá)到了與膽囊切除術(shù)同樣的臨床效果[8]。

1.2.3 Spyglass+ERCP治療 對(duì)于無(wú)法耐受全麻腹腔鏡手術(shù)的高?；颊撸梢酝ㄟ^(guò)Spyglass進(jìn)行治療。本中心開(kāi)展了該項(xiàng)治療技術(shù)，結(jié)合其他臨床研究，證明該技術(shù)安全有效。主要方案為：首先通過(guò)十二指腸鏡工作通道，置入Spyglass，通過(guò)Oddi括約肌，進(jìn)入肝膽管，進(jìn)行碎石及取石。對(duì)于膽囊管直徑>3 mm者，Spyglass直視下通過(guò)膽囊管，進(jìn)入膽囊內(nèi)，行網(wǎng)籃取石。對(duì)于泥沙樣結(jié)石可以進(jìn)行沖洗，對(duì)于直徑大于膽囊管直徑的結(jié)石可進(jìn)行直視下碎石。對(duì)于結(jié)石較多，不易長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行取石操作的患者，可置入金屬覆膜支架，支架上緣位于膽囊頸，支架下緣位于十二指腸腔內(nèi)，利于細(xì)小結(jié)石通過(guò)支架自行排出。48 h后，再次行Spyglass檢查，通過(guò)擴(kuò)張的金屬支架進(jìn)入膽囊內(nèi)，對(duì)膽囊進(jìn)行取石。對(duì)于膽囊管直徑較細(xì)，無(wú)法直接進(jìn)入Spyglass者，利用ERCP行導(dǎo)絲超選膽囊管，超選成功后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入金屬覆膜支架，待48 h后，膽囊管擴(kuò)張足以通過(guò)Spyglass，從而進(jìn)行沖洗、檢查、取石。確保膽囊及膽管內(nèi)無(wú)結(jié)石后，取出金屬支架，結(jié)束操作[9]。

1.2.4 EUS+ERCP治療 有報(bào)道[10]，對(duì)于不能耐受全麻手術(shù)的患者或者有保膽取石需求的患者，在ERCP取出肝外膽管結(jié)石的基礎(chǔ)上，EUS引導(dǎo)下的膽囊引流術(shù)(EUS-guided gallbladder drainage，EUS-GBD)可以作為一種新型治療膽囊結(jié)石的方法。穿刺部位為胃竇幽門(mén)前區(qū)或十二指球部，避開(kāi)血管進(jìn)入膽囊，通過(guò)導(dǎo)絲置入雙蘑菇頭覆膜金屬支架。該項(xiàng)臨床研究目前日趨完善，使用雙蘑菇頭金屬支架行EUS-GBD可有效降低術(shù)后并發(fā)癥，并可通過(guò)雙蘑菇頭金屬支架行內(nèi)鏡取膽囊結(jié)石，同時(shí)細(xì)小結(jié)石可以通過(guò)金屬支架排出，待明確取盡膽囊結(jié)石后，可取出金屬支架，使得經(jīng)EUS-GBD的膽囊取石術(shù)成為可能。

2 肝內(nèi)膽管結(jié)石

2.1 腹腔鏡+膽道鏡治療 對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石，因治療復(fù)雜、困難，以前常常采用開(kāi)腹手術(shù)，近年來(lái)，隨著腹腔鏡和膽道鏡技術(shù)水平的提升，大部分可以采用腹腔鏡結(jié)合膽道鏡進(jìn)行微創(chuàng)治療。其治療原則是去除病灶、取盡結(jié)石、解除狹窄、通暢引流、防治復(fù)發(fā)。肝切除術(shù)是其最有效的治療方式。

根據(jù)具體情況，采取不同的治療方案。對(duì)于可耐受手術(shù)的患者，可選擇腹腔鏡下的高位膽管切開(kāi)膽道鏡探查肝內(nèi)膽管取石，T管引流術(shù)。對(duì)于局限于肝臟某一葉或存在肝萎縮或疑及癌變的患者，可行腹腔鏡肝切除術(shù)。梗阻性黃疸較重，或者存在嚴(yán)重肝內(nèi)感染不能耐受手術(shù)者，可先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)，減輕黃疸，控制膽道感染；對(duì)于合并肝膿腫的患者可行超聲引導(dǎo)下的肝膿腫引流術(shù)等，待一般狀況好轉(zhuǎn)后再行腹腔鏡手術(shù)[11]?？梢栽趪中g(shù)期應(yīng)用清熱解毒、破瘀散結(jié)的中藥，輔助炎癥的控制與吸收，例如本中心研制的通腑瀉熱解毒顆粒等。

對(duì)于Ⅰ型的區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石，因結(jié)石局限于某一肝葉或肝段內(nèi)，往往伴有該部分肝組織的萎縮，區(qū)域膽管開(kāi)口狹窄，梗阻以上膽管擴(kuò)張合并感染，甚至有部分患者可能因長(zhǎng)期結(jié)石和炎癥導(dǎo)致肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，應(yīng)選擇腹腔鏡下的受累肝葉切除術(shù)，徹底清除結(jié)石及病灶，去除狹窄，膽道鏡取出其他殘余結(jié)石，通暢膽管引流，減少結(jié)石復(fù)發(fā)[12]。

對(duì)于Ⅱ型的彌漫型肝內(nèi)膽管結(jié)石，應(yīng)視具體結(jié)石范圍以及肝臟功能、全身狀況，分別采用部分肝葉切除結(jié)合術(shù)中、術(shù)后膽道鏡取石或肝移植治療。對(duì)于Ⅱa型，由于無(wú)肝萎縮，本中心常采用腹腔鏡高位肝膽管切開(kāi)，結(jié)合膽道鏡術(shù)中、術(shù)后取石；對(duì)于Ⅱb型，由于有區(qū)域性肝萎縮，采用腹腔鏡肝切除+膽道鏡術(shù)中、術(shù)后取石；而對(duì)于Ⅱc型，則需行肝移植，如無(wú)肝移植條件，則行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石。大部分Ⅱ型肝內(nèi)膽管結(jié)石患者常常合并有不同程度的肝纖維化或肝硬化，并且反復(fù)肝內(nèi)膽管炎發(fā)作，對(duì)于此類患者，本中心常先行PTCD減輕黃疸，控制急性膽道感染，改善一般狀況后，行腹腔鏡肝切除術(shù)，同時(shí)行肝外膽管高位切開(kāi)，結(jié)合術(shù)中超聲，采用順逆結(jié)合(經(jīng)肝外膽管和斷肝創(chuàng)面膽管)膽道鏡探查肝內(nèi)膽管，根據(jù)術(shù)中情況盡量取盡結(jié)石。術(shù)后可經(jīng)“T”管竇道行膽道鏡反復(fù)多次取石直至肝內(nèi)外膽管結(jié)石完全或大部分取盡。

對(duì)于E型，即附加型肝內(nèi)膽管結(jié)石，如合并Oddi括約肌功能障礙者，或者先天性膽管擴(kuò)張癥合并肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石者，應(yīng)行腹腔鏡下膽腸吻合術(shù)，術(shù)中盡量取盡結(jié)石，如仍有結(jié)石殘余或?yàn)榱祟A(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，可于皮下埋置空腸盲襻，便于術(shù)后經(jīng)此盲襻行膽道鏡反復(fù)取石[2]。

2.2 經(jīng)竇道膽道鏡治療

膽道鏡除了可以在術(shù)中配合腹腔鏡進(jìn)行膽道取石外，在術(shù)后經(jīng)竇道取殘余結(jié)石方面，應(yīng)用也非常廣泛。

2.2.1 術(shù)后經(jīng)T管竇道的膽道鏡取石 對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石較多者，腹腔鏡下應(yīng)用膽道鏡解除二、三級(jí)膽管的“擋門(mén)石”之后，由于取盡結(jié)石需要較長(zhǎng)的時(shí)間，一般術(shù)中置入T型管，便于術(shù)后經(jīng)T型管竇道取石。通常腹腔鏡術(shù)后6～8周取石較為安全，以免過(guò)早取石造成竇道斷裂。對(duì)于較大的結(jié)石，可采用液電、等離子、激光等方法進(jìn)行碎石，化整為零，便于結(jié)石取出。“彗星征”是判斷膽管內(nèi)存在結(jié)石的依據(jù)。如果膽管開(kāi)口狹窄，膽道鏡無(wú)法進(jìn)入，可用球囊擴(kuò)張狹窄膽管后，進(jìn)入網(wǎng)籃取出結(jié)石[13]。

2.2.2 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石 對(duì)于無(wú)法耐受膽道手術(shù)或拒絕再次手術(shù)的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，可行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡檢查術(shù)。術(shù)前可根據(jù)膽管結(jié)石的分布特點(diǎn)，選擇有利于術(shù)后取盡結(jié)石的部位行PTCD術(shù)，之后采用擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張竇道直至16Fr，經(jīng)此竇道進(jìn)入膽道鏡碎石、取石。但如遇肝內(nèi)膽管較多狹窄，結(jié)石分布廣泛的，則往往不能徹底取盡結(jié)石及解決膽管狹窄。但此技術(shù)可使部分重癥肝膽管結(jié)石患者延緩肝硬化進(jìn)展，減少肝內(nèi)感染，延長(zhǎng)生命，提高生存質(zhì)量[14]。

2.3 Spyglass+ERCP治療 對(duì)于不宜進(jìn)行腹腔鏡及膽道鏡治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，Spyglass可以進(jìn)入肝內(nèi)膽管進(jìn)行直視下的碎石、取石術(shù)。同時(shí)，可以觀察膽管內(nèi)病變，直視下進(jìn)行活組織檢查，避免因長(zhǎng)期肝膽管結(jié)石及炎癥導(dǎo)致的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的漏診[15]。但常常因肝內(nèi)膽管結(jié)石較多、分布廣泛，很難一次性取盡，常常需要多次Spyglass治療，費(fèi)用昂貴。

3 圍手術(shù)期中醫(yī)藥治療肝膽管結(jié)石

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝膽管結(jié)石屬于脅痛、腹痛、黃疸、膽脹、結(jié)胸等范疇。大連醫(yī)科大學(xué)在中西醫(yī)結(jié)合治療肝膽管結(jié)石方面有著悠久的歷史，從1958年即開(kāi)始進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥的相關(guān)臨床研究，形成了西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證的病證結(jié)合的中西醫(yī)結(jié)合辨病論治體系。

通過(guò)系列中西醫(yī)結(jié)合臨床研究認(rèn)為，肝膽管結(jié)石的病變部位在肝膽，屬于肝、膽、脾、胃生理機(jī)能紊亂后的病理反應(yīng)，兩臟兩腑相互影響；病因由于腑氣失于通降，尤其是膽的泄降功能不循常度，因而導(dǎo)致氣、濕、熱三因由生理狀態(tài)轉(zhuǎn)化為病理狀態(tài)；病理機(jī)制可以歸鈉為郁、結(jié)、火、瘀四類，即肝失疏泄、膽失通降，肝郁氣滯、氣郁失宣，濕滯交結(jié)、濕熱壅阻、蘊(yùn)久成石；濕熱互蒸、邪熱過(guò)亢，血行瘀滯、毒熱內(nèi)蘊(yùn)，導(dǎo)致膽管炎發(fā)作。急性期，多屬火、結(jié)相并；慢性期，多以郁、結(jié)相兼；嚴(yán)重時(shí)，則合并瘀證[16]。最常見(jiàn)的證型為肝郁氣滯、肝膽濕熱、肝陰不足、瘀血阻滯、熱毒內(nèi)蘊(yùn)等5個(gè)證型。

中醫(yī)藥治療方面，包括經(jīng)方和驗(yàn)方，經(jīng)方常用大柴胡湯和解少陽(yáng)、內(nèi)瀉熱結(jié)，用于急性期治療；出現(xiàn)黃疸則用茵陳蒿湯，清熱利濕、退黃；驗(yàn)方有多種。常常從六腑以通為用角度，根據(jù)臟腑氣化升降作用，肝宜疏散則和，膽宜泄降則平。六腑以通為用是治則，通并不是僅指攻下而言，凡和、下、清、消等法，皆能消除郁、結(jié)、火、瘀等病機(jī)，所以由開(kāi)郁、消結(jié)、瀉火、行瘀等藥組成利膽排石湯，臨床療效較好。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，該類復(fù)方中藥具有促進(jìn)膽汁排泌、松弛Oddi括約肌、溶石、抗菌等功效。本中心根據(jù)近60年的臨床應(yīng)用，對(duì)協(xié)定處方中藥進(jìn)行劑型改良，研發(fā)出清熱利膽顆粒，在術(shù)后應(yīng)用，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，療效較好。另外還有上海龍華醫(yī)院基于“從肝論治”研發(fā)的膽寧片等。肝膽管結(jié)石術(shù)后，采用針灸、耳穴等，有疏肝利膽、鎮(zhèn)靜止痛、促進(jìn)腸功能恢復(fù)，加快術(shù)后康復(fù)的作用[17]。

4 小結(jié)

目前，隨著腔鏡、內(nèi)鏡設(shè)備的研發(fā)和微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，使肝膽管結(jié)石的治療日趨微創(chuàng)化。筆者團(tuán)隊(duì)提出的SELECT中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)理念治療肝膽管結(jié)石，就是在一體化復(fù)合雜交手術(shù)室，由掌握ERCP、Spyglass膽胰子鏡、膽道鏡、EUS等先進(jìn)的軟鏡技術(shù)和腹腔鏡硬鏡技術(shù)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，根據(jù)肝膽管結(jié)石患者的具體病情，以人為本，以疾病為中心，辨病論治，制訂精準(zhǔn)的個(gè)體化方案；選用最優(yōu)化的多鏡組合治療方式，由同一醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，在同一麻醉、同一手術(shù)間、同一時(shí)間段進(jìn)行治療，在圍手術(shù)期應(yīng)用中醫(yī)藥，加速康復(fù)，術(shù)后應(yīng)用疏肝利膽中藥預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。SELECT理念就是將最先進(jìn)的西醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)中醫(yī)藥結(jié)合，采用軟鏡硬鏡結(jié)合、腔內(nèi)腔外結(jié)合、中醫(yī)西醫(yī)結(jié)合，有住院時(shí)間短、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，使患者得到最佳治療，使患者利益最大化。相信，在全國(guó)中醫(yī)藥大會(huì)“傳承精華，守正創(chuàng)新”的精神指引下，在廣大醫(yī)生的共同努力下，進(jìn)一步加強(qiáng)科學(xué)研究和臨床創(chuàng)新，在中西醫(yī)結(jié)合治療肝膽管結(jié)石方面一定會(huì)有更大的飛躍。