1例通過袖珍型心電定位系統(tǒng)成功正位PICC的體會(huì)

王桂玲，任曉敏

（江南大學(xué)附屬醫(yī)院（三院），江蘇 無錫 214000）

經(jīng)外周靜脈主要是指從上肢淺靜脈，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈到達(dá)上腔靜脈，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房的連接處（CAJ)[1]。而PICC術(shù)后需要經(jīng)過尖端定位后才可以使用[2]。目前受到廣泛地關(guān)注和研究的腔內(nèi)心電定位技術(shù)，用于PICC導(dǎo)管尖端定位的效果是非常安全可靠的。如今改進(jìn)型心電定位系統(tǒng)的應(yīng)用，受到了廣大醫(yī)護(hù)人員的歡迎。此裝置小巧玲瓏，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，定位準(zhǔn)確，安全可靠，可以使置管操作和定位一次性完成。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，62歲，因“上腹脹一月余，嘔吐一周”于2019年07月07日經(jīng)急診收入院，診斷為“胃潴留，膽管癌術(shù)后”，予禁食、胃腸減壓、抑酸、補(bǔ)液支持等治療。因長期不能進(jìn)食，需要靜脈營養(yǎng)支持治療，于2019年07月11日遵醫(yī)囑予PICC置管，簽署置管同意書，既往無心臟病史。

1.2 方法

1.2.1 用物準(zhǔn)備

袖珍型心電采集系統(tǒng)，包括智能手機(jī)、心電采集盒和頭端扣式R、N、F肢體導(dǎo)聯(lián)線及相對(duì)應(yīng)的肢體夾，自制無菌單包裝心電連接器，B超機(jī)，4Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，PICC專用的穿刺包等。

1.2.2 操作方法

由兩名靜脈治療護(hù)士按照PICC置管標(biāo)準(zhǔn)化操作流程置管，一人負(fù)責(zé)置管，一人負(fù)責(zé)心電連接和記錄患者體表和腔內(nèi)的心電圖。

1.2.3 手機(jī)基礎(chǔ)體表心電圖獲得

①將各扣夾電極、肢體導(dǎo)聯(lián)夾與患者連接，導(dǎo)聯(lián)線與心電連接后開機(jī)。②點(diǎn)開智能手機(jī)APP軟件，系統(tǒng)自動(dòng)藍(lán)牙連接后可清楚顯示體表‖導(dǎo)聯(lián)的心電圖波形。③心電采集 點(diǎn)擊采集記錄10s波形，直接截圖保存。

1.2.4 靜脈置管

結(jié)合患者血管條件行心電導(dǎo)引（EKG）+B超導(dǎo)引下結(jié)合改良賽丁格爾（MST）技術(shù)下予左貴要靜脈置管。靜脈穿刺成功后將導(dǎo)管送至預(yù)測第三肋間長度時(shí)暫停送管，預(yù)抽回血通暢后生理鹽水沖洗導(dǎo)管，超聲探查近側(cè)頸內(nèi)靜脈無導(dǎo)管影。

1.2.5 手機(jī)腔內(nèi)心電圖獲析

將滅菌后的心電連接器一端的金屬紐扣與導(dǎo)聯(lián)線的R端金屬扣連接，另一端的鱷魚夾夾住PICC尾端的導(dǎo)絲部分，PICC尾端連接含有生理鹽水的20ml注射器，緩慢持續(xù)推注，使導(dǎo)管尖端瓣膜處于持續(xù)開發(fā)狀態(tài)以便腔內(nèi)心電圖的獲得。

1.2.6 排除干擾波，懷疑可能奇靜脈異位

手機(jī)屏幕上顯示P波波形呈鋸齒狀的粗線條，通過酒精棉片再次消毒皮膚、關(guān)閉電源等一系列方法排除后，但仍未有特異性P波出現(xiàn)。再次通過B超探查對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈均無導(dǎo)管影，懷疑是導(dǎo)管異位于奇靜脈的可能，也有可能在頭臂靜脈內(nèi)打折[3]。

1.2.6 導(dǎo)管復(fù)位

撤出部分導(dǎo)絲外拔部分導(dǎo)管，囑患者深吸氣，屏氣重新輕輕送導(dǎo)管至出現(xiàn)正向P波高尖現(xiàn)象為止。分離心電導(dǎo)聯(lián)線，予妥善固定導(dǎo)管。整個(gè)置管過程中患者無不適主訴，置管后攝X線胸片定位顯示，導(dǎo)管尖端位置在第7-8胸椎水平。按常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行PICC置管后的健康宣教并在當(dāng)天進(jìn)行了靜脈胃腸外營養(yǎng)液的輸注。

2 討 論

2.1 P波的干擾

2.1.1 原因分析

雷瑤[4]等研究發(fā)現(xiàn)，影響PICC心電定位波形穩(wěn)定性因素有：①電極片的干擾；②監(jiān)護(hù)儀電源及導(dǎo)聯(lián)線的干擾；③設(shè)備儀器造成的干擾；④電極因素：導(dǎo)絲電極法和鹽水電極法，在適用導(dǎo)管類型、心電圖穩(wěn)定性及影響因素上均存在差異；⑤患者因素：身高、精神過度緊張、肌肉震顫等因素；⑥其他因素等。

據(jù)分析，本案患者的可能干擾因素主要是：①周圍有B超機(jī)；②導(dǎo)聯(lián)線相互纏繞打結(jié)，過于緊繃等。

2.1.2 處理方法

（1）避免周圍儀器設(shè)備的干擾：在病房里存在多種磁場發(fā)生源，如手機(jī)以及大功率的機(jī)器等。當(dāng)磁場對(duì)定位系統(tǒng)造成影響時(shí)，會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的感應(yīng)電流，進(jìn)而對(duì)心電波幅的準(zhǔn)確性造成影響。因此，在保證袖珍便攜式定位系統(tǒng)性能完好的情況下，要避免周圍過強(qiáng)的電磁干擾，心電采集盒與手機(jī)的距離不要過近，行心電定位時(shí)，避開大功率機(jī)器等設(shè)備，B超機(jī)使用結(jié)束后，及時(shí)將B超探頭關(guān)閉，將B超機(jī)關(guān)機(jī)，并拔除B超機(jī)的電源，將B超機(jī)和B超探頭遠(yuǎn)離患者身旁。

（2）保證導(dǎo)聯(lián)線連接無誤：確保正確連接導(dǎo)聯(lián)線，同時(shí)還需要保證走形與身體方向一致，防止出現(xiàn)纏繞現(xiàn)象，使導(dǎo)聯(lián)線遠(yuǎn)離電源線。

（3）利用袖珍型心電定位系統(tǒng)的夾貼兩用功能，聯(lián)合生理鹽水電極法，懷疑導(dǎo)管有異位的可能：經(jīng)采取上述一系列方法，仍未出現(xiàn)特異性P波。在節(jié)約時(shí)間、減少移動(dòng)患者的麻煩、能快速地發(fā)現(xiàn)問題又不破壞置管操作的最大無菌屏障的前提下，于是將F、N肢體導(dǎo)聯(lián)夾取下，其金屬紐扣接上電極片分別貼于左鎖骨中線與第五肋間相交處和右鎖骨中線與第五肋間相交處，心電連接器一端與金屬扣連接，另一端夾住PICC尾端的導(dǎo)絲部分，PICC尾端連接含有生理鹽水的20ml注射器，緩慢持續(xù)推注，使導(dǎo)管尖端瓣膜處于開放狀態(tài)，確保電流的持續(xù)傳導(dǎo)，獲取心電波形。

2.2 導(dǎo)管復(fù)位

2.2.1 復(fù)位原理

在吸氣時(shí)，胸膜腔負(fù)壓值進(jìn)一步增大，使胸腔內(nèi)的大靜脈和右心房加大擴(kuò)張，因此有利于外周靜脈內(nèi)的血液回流到右心房。在深吸氣的過程中，胸腔內(nèi)壓力急劇下降，由于呼吸泵的作用，外周血液回心更加容易[3]。撤出部分導(dǎo)絲后使導(dǎo)管后端有導(dǎo)絲支撐，保證了復(fù)位時(shí)導(dǎo)管的硬度，而前端無導(dǎo)絲支撐，又增加了導(dǎo)管的隨意性和韌性[4]。

2.2.2 復(fù)位方法

操作前向患者講解呼吸運(yùn)動(dòng)的配合要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，告知其根據(jù)操作者的口令進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)的配合，即操作者發(fā)出“深吸氣”、“屏氣”指令時(shí)，患者分別做出相應(yīng)的動(dòng)作。予患者平臥位，手臂外展與軀體成90°角，在最大無菌的屏障下，撤出部分導(dǎo)絲外拔導(dǎo)管15 cm，囑患者快速地深吸氣后屏氣，操作者順勢(shì)送導(dǎo)管至預(yù)刻度，過程順利，患者無不適主訴，抽回血通暢，予修剪導(dǎo)管并妥善固定。

2.3 預(yù)防再次移位

2011 版的INS指南提出中心靜脈導(dǎo)管的移位是由于患者手臂的移動(dòng)、體質(zhì)、擺弄以及導(dǎo)管固定性差引起的。因此調(diào)管成功后，予加強(qiáng)導(dǎo)管的固定，告知患者可以做一些日常生活活動(dòng)及家務(wù)勞動(dòng)，如洗臉?biāo)⒀馈⑹犷^、掃地等，避免置管側(cè)肢體負(fù)重、過度地上舉和外展、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)和激烈的運(yùn)動(dòng)，避免反復(fù)彎腰及咳嗽等動(dòng)作，以防導(dǎo)管的滑脫和異位。

3 小 結(jié)

本文介紹的個(gè)案是在置管過程中通過袖珍便攜式心電定位系統(tǒng)排除一系列心電干擾后，B超排除雙側(cè)頸內(nèi)靜脈、對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈及腋靜脈異位，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管可能異位到奇靜脈，采用深吸氣加導(dǎo)絲后撤法復(fù)位，獲得了成功。充分利用袖珍便攜式心電導(dǎo)引系統(tǒng)的夾貼兩用、定位精準(zhǔn)、安全可靠、經(jīng)濟(jì)便攜等優(yōu)點(diǎn)，使得置管操作和定位一次性完成，導(dǎo)管異位也得到了及時(shí)地調(diào)整而不需要移動(dòng)患者。此方法不僅可以避免導(dǎo)管異位所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，也降低了患者和醫(yī)護(hù)人員X線暴露的危害，同時(shí)也減少了反復(fù)多次調(diào)整導(dǎo)管位置所產(chǎn)生的費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約了時(shí)間和成本。而對(duì)于PICC異位到上腔靜脈屬支的患者采用深吸氣加導(dǎo)絲后撤法進(jìn)行復(fù)位，是一種有效的復(fù)位方法，值得臨床推廣使用。至于異位到上腔靜脈屬支是否還有其它更好的方法復(fù)位，需要廣大護(hù)理同仁做更一步的研究。