《2020年歐洲肝病學(xué)會(huì)和歐洲臨床微生物與感染性疾病學(xué)會(huì)專家共識(shí)：新型冠狀病毒肺炎大流行期間肝病患者的照護(hù)》摘譯

鄭可心 譯， 楊 玲， 祁興順 審校

1 北部戰(zhàn)區(qū)總院 消化內(nèi)科， 沈陽 110840; 2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 消化內(nèi)科， 武漢 430022

[本文首次發(fā)表于JHepatol,2020]

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)給社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)帶來了巨大負(fù)擔(dān)。由于缺少相關(guān)研究，目前尚不清楚慢性肝病是否為COVID-19的危險(xiǎn)因素。然而，終末期肝病和肝移植術(shù)后患者屬于易感人群，他們感染COVID-19的風(fēng)險(xiǎn)更高。肝病專家面臨著諸多挑戰(zhàn)，如對(duì)慢性肝病患者推廣門診遠(yuǎn)程醫(yī)療、優(yōu)先考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診就診、避免病毒院內(nèi)傳播、維持需要立即就醫(yī)患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。歐洲肝病學(xué)會(huì)(EASL)和歐洲臨床微生物與感染性疾病學(xué)會(huì)(ESCMID)于2020年4月初聯(lián)合發(fā)表了《COVID-19大流行期間肝病患者的照護(hù)：EASL-ESCMID專家共識(shí)》。在此，將主要內(nèi)容及推薦意見摘譯如下。

1 代償期肝病患者

1.1 總則

(1)推遲?？凭驮\。

(2)盡可能通過電話遠(yuǎn)程就診。

(3)可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，如通過初級(jí)保健醫(yī)生進(jìn)行檢查，根據(jù)個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)和獲益來確定檢查頻率。

1.2 專述

(1)慢性病毒性肝炎似乎不會(huì)增加重型COVID-19的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于抗病毒治療的患者，使用遠(yuǎn)程醫(yī)療/當(dāng)?shù)蒯t(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行隨訪，通過郵件發(fā)送后續(xù)用藥處方。

(2)非酒精性脂肪性肝病或非酒精性脂肪性肝炎患者伴有代謝性疾病，如糖尿病、高血壓和肥胖癥，可增加重型COVID-19的風(fēng)險(xiǎn)。

(3)對(duì)于自身免疫性肝病患者，目前建議不要減少免疫抑制治療。只有經(jīng)專家會(huì)診后的特殊情況，如藥物引起的淋巴細(xì)胞減少或伴有細(xì)菌/真菌重疊感染的重型COVID-19患者，才應(yīng)考慮減少劑量。

(4)強(qiáng)調(diào)接種肺炎鏈球菌和流感疫苗的重要性。

(5)對(duì)于代償期肝硬化患者，應(yīng)考慮推遲肝細(xì)胞癌監(jiān)測(cè)和靜脈曲張篩查。應(yīng)根據(jù)血小板計(jì)數(shù)或Baveno-Ⅵ分層無創(chuàng)評(píng)估靜脈曲張。參考“肝臟相關(guān)診斷程序”部分。

2 失代償期肝病患者

2.1 總則

(1)根據(jù)指南進(jìn)行醫(yī)療照護(hù)，盡可能電話遠(yuǎn)程醫(yī)療/就診，避免入院，盡可能減少與醫(yī)務(wù)人員接觸。

(2)由于許多國(guó)家和地區(qū)可能會(huì)減少移植手術(shù)/器官捐贈(zèng)，移植手術(shù)應(yīng)限于急性/慢加急性肝衰竭、終末期肝病模型(MELD)評(píng)分高(包括異常MELD評(píng)分)和符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的肝細(xì)胞癌等短期預(yù)后不良的患者。

(3)減少院內(nèi)肝移植評(píng)估流程，僅保留必要程序，以縮短住院時(shí)間和減少其他科室會(huì)診次數(shù)(即眼科、皮膚科、口腔科、神經(jīng)科會(huì)診可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診進(jìn)行)。

(4)強(qiáng)調(diào)接種肺炎鏈球菌和流感疫苗的重要性。

(5)嚴(yán)格遵守預(yù)防自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和肝性腦病的指南，以防止失代償事件發(fā)生并避免入院。

(6)對(duì)于伴有急性失代償事件或慢加急性肝衰竭的患者，進(jìn)行SARS-CoV-2檢測(cè)。

2.2 專述

(1)對(duì)于肝移植供體和受體，移植前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行SARS-CoV-2檢測(cè)，告知患者陰性結(jié)果不能完全排除感染可能。

(2)肝移植相關(guān)診治程序的知情同意書應(yīng)包括醫(yī)院內(nèi)感染COVID-19的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

(3)是否進(jìn)行活體肝移植應(yīng)具體分析。

3 肝細(xì)胞癌患者

(1)應(yīng)根據(jù)指南進(jìn)行照護(hù)，包括維持肝移植的系統(tǒng)治療和評(píng)估，但應(yīng)盡可能減少與醫(yī)務(wù)人員接觸，盡可能遠(yuǎn)程醫(yī)療/電話訪視，避免入院。

(2)一旦感染COVID-19，推薦盡早入院。參考“住院照護(hù)”部分。

4 肝移植術(shù)后患者

4.1 總則

(1)根據(jù)指南進(jìn)行醫(yī)療照護(hù)，盡可能電話遠(yuǎn)程醫(yī)療/就診，避免入院，盡可能減少與醫(yī)務(wù)人員接觸。

(2)強(qiáng)調(diào)接種肺炎鏈球菌和流感疫苗的重要性。

(3)對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查(包括藥物濃度檢查)。

(4)建議目前不要減少免疫抑制治療。只有經(jīng)專家會(huì)診后的特殊情況，如藥物引起的淋巴細(xì)胞減少或伴有細(xì)菌/真菌重疊感染的重型COVID-19患者，才考慮減少劑量。

5 肝臟相關(guān)診斷程序

5.1 內(nèi)鏡檢查

5.1.1 無COVID-19患者 根據(jù)現(xiàn)有資源，對(duì)于有靜脈曲張出血史或明顯門靜脈高壓癥狀(如腹水、血小板計(jì)數(shù)<105/μl)等高危靜脈曲張出血的患者，應(yīng)進(jìn)行食管胃十二指腸鏡篩查。應(yīng)根據(jù)血小板計(jì)數(shù)或Baveno-Ⅵ分層無創(chuàng)評(píng)估靜脈曲張。

肝移植術(shù)后或原發(fā)性硬化性膽管炎患者經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管造影行膽管擴(kuò)張或支架置換術(shù)前，應(yīng)慎重考慮個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)和獲益，包括當(dāng)?shù)谻OVID-19負(fù)擔(dān)導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染SARS-CoV-2的風(fēng)險(xiǎn)。

5.1.2 COVID-19患者 內(nèi)鏡手術(shù)可增加SARS-CoV-2的傳播風(fēng)險(xiǎn)。食管胃十二指腸鏡或經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管造影過程中，可能發(fā)生含病毒的飛沫傳播。此外，糞便含有病毒，可增加結(jié)腸鏡檢查過程中的傳播風(fēng)險(xiǎn)。因此，COVID-19患者內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)僅限于消化道出血、細(xì)菌性膽管炎或其他危及生命的情況。

5.2 超聲檢查(肝癌監(jiān)測(cè))

5.2.1 無COVID-19患者 根據(jù)醫(yī)療中心資源(包括肝細(xì)胞癌診斷時(shí)的治療選擇)和個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，推遲肝癌監(jiān)測(cè)。如資源有限，可優(yōu)先考慮甲胎蛋白水平升高、終末期肝硬化、慢性乙型肝炎、非酒精性脂肪性肝炎/糖尿病等高?；颊?。

5.2.2 COVID-19患者 肝癌監(jiān)測(cè)應(yīng)推遲至康復(fù)后。

5.3 肝活檢

5.3.1 無COVID-19患者 強(qiáng)烈建議考慮當(dāng)?shù)谻OVID-19負(fù)擔(dān)和個(gè)人的病理組織學(xué)適應(yīng)證進(jìn)行肝活檢。

以下患者應(yīng)推遲肝活檢：

(1)非酒精性脂肪性肝病或慢性病毒性肝炎患者(用于分級(jí)/分期)。

(2)不明病因的輕度轉(zhuǎn)氨酶升高(即ALT<3倍正常值上限)。

以下患者應(yīng)進(jìn)行肝活檢：

(1)不明病因的轉(zhuǎn)氨酶顯著升高(即ALT>5倍正常值上限)(若疑診自身免疫性肝病，可在無病理組織學(xué)診斷的情況下，根據(jù)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)和獲益進(jìn)行治療)。

(2)疑診肝臟惡性腫瘤。

5.3.2 COVID-19患者 大多數(shù)患者應(yīng)推遲肝活檢。

(1)治療/照護(hù)COVID-19比診斷肝病更重要。

(2)COVID-19相關(guān)的全身炎癥將可能混淆某種肝病病因?qū)е碌奶禺愋越M織學(xué)特征。

(3)肝活檢可能伴有病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)(盡管迄今為止尚未在肝臟組織中檢測(cè)到該病毒，但其受體在膽管細(xì)胞上表達(dá)，這表明該病毒也可能存在于肝臟中)。

6 住院照護(hù)

COVID-19大流行期間，許多慢性肝病患者因失代償事件、膽管炎、排斥反應(yīng)或其他并發(fā)癥需要繼續(xù)住院治療。預(yù)防此類患者暴露和感染SARS-CoV-2的基本措施至關(guān)重要。根據(jù)當(dāng)?shù)鼗A(chǔ)設(shè)施，有必要實(shí)行COVID-19清潔病房或醫(yī)院。盡管最近的證據(jù)表明病房外無存活SARS-CoV-2 RNA，然而，基于當(dāng)?shù)谻OVID-19負(fù)擔(dān)，明確區(qū)分“清潔”和“污染”病房/醫(yī)院可能是不合理的。如有可能，未感染COVID-19的慢性肝病患者應(yīng)入住COVID-19清潔病房/醫(yī)院。由于這些機(jī)構(gòu)可能像門診照護(hù)一樣，無法提供專業(yè)的肝病照護(hù)，建議?？浦行奶峁┤菀撰@得的聯(lián)系信息，以便隨時(shí)進(jìn)行肝病會(huì)診。

肝病患者可能會(huì)感染COVID-19并需住院治療。西班牙最近的觀察性研究顯示，社區(qū)獲得性流感和醫(yī)院獲得性流感患者之間潛在的慢性肝病并無顯著差異。在COVID-19大流行的背景下，這些研究結(jié)果是否成立仍有待證實(shí)。待進(jìn)一步的證據(jù)出現(xiàn)前，建議對(duì)于慢性肝病合并COVID-19患者，若伴有發(fā)展至重型COVID-19的其他危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病或肥胖癥、肝硬化、肝癌或肝移植術(shù)后，應(yīng)住院治療。

7 慢性肝病合并COVID-19治療的注意事項(xiàng)

7.1 總則

(1)伴有其他危險(xiǎn)因素及符合當(dāng)?shù)刂改先虢M臨床試驗(yàn)和(實(shí)驗(yàn)性)抗病毒治療COVID-19的患者，應(yīng)考慮早入院。

(2)防止過量服用對(duì)乙酰氨基酚(對(duì)于近期無飲酒的肝硬化患者，2～3 g/d是安全的)。

(3)肝硬化門靜脈高壓患者禁用非甾體類抗炎藥。

(4)有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肝癌監(jiān)測(cè)和肝活檢的意見，請(qǐng)參見“肝臟相關(guān)診斷程序”部分。

7.2 專述

(1)對(duì)于失代償期肝硬化患者，應(yīng)繼續(xù)治療并發(fā)癥，如門靜脈高壓、腹水、肝性腦病和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等。

(2)對(duì)于肝細(xì)胞癌患者，應(yīng)盡可能推遲局部治療，并暫停免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療。非重型COVID-19患者是否繼續(xù)(減少劑量)激酶抑制劑治療應(yīng)具體分析。

(3)對(duì)于肝移植術(shù)后患者，鈣調(diào)素抑制劑和(或)mTOR抑制劑的劑量調(diào)整需要根據(jù)所啟動(dòng)的抗病毒治療來確定。