20例經(jīng)導(dǎo)管腎交感神經(jīng)消融術(shù)治療頑固性高血壓的效果觀察

劉恒霞，呼延琳，趙拉慕草

（蘭大二院心內(nèi)三科，甘肅 蘭州 730030）

我科主要以心臟介入手術(shù)為主，自2016至2017年對(duì)20例頑固性高血壓患者行經(jīng)導(dǎo)管腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)，隨訪2年至今未出現(xiàn)不良反應(yīng)，療效滿意， 現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男9例，女11例，年齡20～55歲，平均38歲。主要癥狀為血壓持續(xù)升高大于180/110 mmHg，經(jīng)生活方式改善和聯(lián)合使用包括利尿劑在內(nèi)的三種足量降壓藥，血壓仍不能達(dá)標(biāo)[收縮壓（SBP）＜140 mmHg，舒張壓（DBP）＜90 mmHg]或需服用大于4種降壓藥診室血壓才能達(dá)到目標(biāo)水平 。

1.2 患者準(zhǔn)備

術(shù)前2天練習(xí)床上大小便，術(shù)前備皮，行碘過(guò)敏試驗(yàn)和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，交代術(shù)前4 h禁食禁飲，并講解其目的。

1.3 操作方法

手術(shù)在x線透視引導(dǎo)下經(jīng)股動(dòng)脈將消融導(dǎo)管置于腎動(dòng)脈的遠(yuǎn)端 ，進(jìn)行由遠(yuǎn)及近螺旋消融，根據(jù)雙側(cè)腎動(dòng)脈主干的長(zhǎng)度定4～6個(gè)消融點(diǎn)，每?jī)蓚€(gè)消融點(diǎn)相距5 mm，射頻能量6～8W，持續(xù)時(shí)間不大于2 min。手術(shù)過(guò)程在局麻下進(jìn)行以減少疼痛。術(shù)后第1、3、6、12、18、24個(gè)月復(fù)查動(dòng)態(tài)血壓，觀察血壓并調(diào)整降壓藥，同時(shí)觀察臨床癥狀緩解和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 術(shù)后護(hù)理

股動(dòng)脈穿刺部位彈力繃帶加壓包扎24 h，密切觀察生命體征，測(cè)血壓、脈搏、呼吸，直至平穩(wěn)，患肢平伸制動(dòng)6 h。密切觀察穿刺部位有無(wú)滲血，患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并與對(duì)側(cè)比較，經(jīng)常詢問(wèn)病人下肢感覺(jué)、皮膚溫度、注意患者有無(wú)惡心、嘔吐，疼痛等情況。臥床休息12 h，患者可在床上輕微活動(dòng)，改變體位或活動(dòng)健側(cè)肢體，身體與患側(cè)肢體保持一直線，可左右平移，適當(dāng)活動(dòng)臀部、腰部，患肢可局部按摩等。臥床期間做好生活護(hù)理。因造影劑對(duì)腎功有一定影響，應(yīng)注意尿量情況，并認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確地做好護(hù)理記錄。術(shù)后24h后可根據(jù)病人情況下床活動(dòng)。

2 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.1 出血與血腫

反復(fù)穿刺導(dǎo)致股動(dòng)脈周?chē)?dòng)脈分支或毛細(xì)血管叢損傷，引起局部滲血或穿刺點(diǎn)過(guò)高導(dǎo)致術(shù)后壓迫止血困難；穿透血管后壁，血液自血管后壁滲出，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腹膜后血腫；拔出動(dòng)脈鞘管后壓迫止血不當(dāng)、壓迫時(shí)間過(guò)短或患者過(guò)早下床活動(dòng)；肝素用量過(guò)大。本組患者有1例出現(xiàn)3*5 cm的局部血腫，拆除彈力繃帶局部按壓20分鐘后用彈力繃帶繼續(xù)加壓包扎，經(jīng)及時(shí)處理后血腫再未擴(kuò)大并逐步吸收。

2.2 感染

穿刺點(diǎn)皮膚的感染會(huì)引起局部紅、腫、熱、痛，重度感染會(huì)導(dǎo)致菌血癥甚至感染性心內(nèi)膜炎。本組未發(fā)生感染、出血、術(shù)肢栓塞等現(xiàn)象。

2.3 動(dòng)脈夾層

多見(jiàn)于股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈，在X線透視下，沿血管壁有造影劑滯留。原因：患者原有嚴(yán)重的主動(dòng)脈硬化、狹窄病變；髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲；穿刺或推送導(dǎo)絲時(shí)動(dòng)作粗暴。動(dòng)脈夾層一經(jīng)確診，需密切監(jiān)測(cè)患者重要生命體征及血紅蛋白，視病情決定內(nèi)科保守治療抑或外科手術(shù)治療，本組患者未發(fā)生。

2.4 血管破裂

包括動(dòng)脈主支（髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈）及其分支的破裂?；颊邥?huì)出現(xiàn)腹腔及盆腔內(nèi)出血及血腫，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失血性休克，本組患者未發(fā)生。

2.5 尿潴留

患者有害羞和不習(xí)慣心里，心里緊張等抑制交感神經(jīng)，致膀胱逼尿肌松弛乏力；防止術(shù)后穿刺點(diǎn)出現(xiàn)血腫，病人絕對(duì)臥床休息24小時(shí)，同時(shí)下肢制動(dòng)8～12小時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)迫體位也是造成患者尿潴留的重要原因。本組患者出現(xiàn)2例尿潴留，給予調(diào)整體位和姿勢(shì)，適當(dāng)抬高床頭15～30°以給病人心理暗示。鼓勵(lì)病人多飲水，促進(jìn)排尿反射，聽(tīng)流水聲利用條件反射，使患者產(chǎn)生尿意，促使尿液排出。

3 結(jié) 果

結(jié)果顯示85%的患者無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，僅1例發(fā)生穿刺處3*5 cm的血腫，2例出現(xiàn)尿潴留，處理后均無(wú)后遺癥。 術(shù)后第1、3、6、12、18、24個(gè)月復(fù)查動(dòng)態(tài)血壓:血壓平均下降25～35%，所有患者術(shù)后血壓均維持在130/80 mmHg，臨床癥狀明顯減輕或消失，有三個(gè)患者停止口服降壓藥，其余患者服藥種類(lèi)和劑量減少，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

4 討 論

高血壓為心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素，全世界大約25%的成年人患有高血壓，因高血壓死亡的人數(shù)占全球每年死亡人數(shù)的13%。近年來(lái)，高血壓的藥物治療發(fā)展迅速，但仍有20%～30%的高血壓患者經(jīng)生活方式改善和聯(lián)合使用包括 利尿劑在內(nèi)的三種足量降壓藥，血壓仍不能達(dá)標(biāo)，此類(lèi)被稱(chēng)為頑固性高血壓（RH），在我國(guó)RH占高血壓患者5%～20%，降壓藥物難以有效控制RH，經(jīng)導(dǎo)管腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)（RDN）治療方法應(yīng)運(yùn)而生，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)已被證明是RH至關(guān)重要的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，交感神經(jīng)興奮可導(dǎo)致心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快，外周小動(dòng)脈收縮，動(dòng)脈血壓升高。同時(shí)，交感活性增強(qiáng)可激活體內(nèi)RAAS，導(dǎo)致血壓升高。因此運(yùn)用射頻消融技術(shù)去除腎臟交感神經(jīng)可在RH治療中發(fā)揮重要的作用。RDN能有效降低患者SBP與DBP，經(jīng)導(dǎo)管腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓效果顯著、并發(fā)癥少， 且在術(shù)后2年降壓效果無(wú)明顯反彈，值得臨床推廣應(yīng)用。