妊娠晚期超聲指標(biāo)與新生兒出生狀況的研究進(jìn)展

宋 勇 崔麗清 何 琳

新生兒的出生狀況對新生兒存活及預(yù)后情況有著重要影響。妊娠晚期（＞孕28 周）超聲檢查不僅可以實(shí)時(shí)監(jiān)測胎兒在母體宮內(nèi)的生長發(fā)育情況，其羊水指數(shù)、血流參數(shù)、胎心率及胎盤成熟度指標(biāo)還可以預(yù)測新生兒出生狀況，為臨床早期干預(yù)提供重要依據(jù)，進(jìn)一步提升出生人口質(zhì)量。本文就妊娠晚期超聲測量參與新生兒出生狀況的研究進(jìn)行綜述。

一、羊水指數(shù)與新生兒出生狀況

羊水指數(shù)為妊娠晚期超聲檢查常規(guī)測量指標(biāo)，妊娠晚期羊水指數(shù)≤5 cm 為羊水過少；羊水指數(shù)≥25 cm，為羊水過多。羊水為胎兒的生長發(fā)育提供了基本條件，對胎兒的生長發(fā)育也有著一定的影響。

1.羊水過少對新生兒出生狀況的影響。羊水過少是妊娠晚期常見的并發(fā)癥。羊水過少可使胎盤功能降低，從而影響胎兒的血氧供應(yīng)，使胎兒處于缺氧狀態(tài)。Hünseler 等［1］研究表明，羊水過少使母體子宮的內(nèi)部環(huán)境發(fā)生變化，子宮壁的壓力可直接作用于胎兒，臨產(chǎn)時(shí)，母體子宮的頻繁收縮，使臍帶受壓情況進(jìn)一步加重，導(dǎo)致胎兒缺氧進(jìn)一步加重。胎兒血氧分壓下降，一方面可致腦組織出現(xiàn)缺血缺氧性改變，影響胎兒顱內(nèi)神經(jīng)功能；另一方面影響胎兒體格生長發(fā)育，導(dǎo)致新生兒體質(zhì)量較低及Apgar評分偏低等［2］。劉振榮［3］選取了86例妊娠晚期羊水過少的孕婦（觀察組）和86 例羊水量正常孕婦（對照組），比較兩組圍生兒結(jié)局。結(jié)果顯示，觀察組圍生兒宮內(nèi)窘迫、羊水污染、新生兒窒息及吸入性肺炎的發(fā)生率均較對照組明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。張小紅和范穎［4］研究也表明，妊娠晚期羊水過少的孕婦，新生兒并發(fā)癥發(fā)生率較羊水量正常者明顯增高。而且羊水量少引起胎兒缺氧，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮，胎兒腸蠕動增加，胎糞排入羊水中，形成羊水糞染［5］。研究［6］表明，羊水糞染的產(chǎn)婦其剖宮產(chǎn)率、低Apgar評分比例、圍生兒發(fā)病率及病死率均較正常產(chǎn)婦高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.羊水過多對新生兒出生狀況的影響。妊娠晚期羊水過多也對新生兒出生狀況有著一定的影響。郭藍(lán)藍(lán)等［7］選取了妊娠晚期羊水過多的孕婦144例（研究組）和144例羊水量正常孕婦（對照組）進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，研究組胎兒窘迫、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）轉(zhuǎn)入率及巨大兒發(fā)生率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。宋慧穎等［8］研究也表明，妊娠晚期羊水過多的孕婦其巨大兒發(fā)生率（23.5%）、新生兒窒息率（2.9%）、NICU 入住率（2.9%）均較羊水量正常者明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。Asadi等［9］研究認(rèn)為，羊水過多會增加胎兒呼吸窘迫的發(fā)生率，導(dǎo)致新生兒出生后1 min Apgar評分較低。

總之，妊娠晚期羊水指數(shù)異常與新生兒出生狀況有一定關(guān)系，羊水指數(shù)異常是妊娠晚期的一種危險(xiǎn)預(yù)警，可能威脅圍生兒生命及預(yù)后情況，臨床上應(yīng)給予關(guān)注。

二、血流參數(shù)與新生兒出生狀況

1.臍血流參數(shù)與新生兒出生狀況的關(guān)系。妊娠晚期胎兒相關(guān)血流參數(shù)指標(biāo)可反映胎兒在母體宮內(nèi)的生長發(fā)育情況。在妊娠晚期的胎兒臍血流檢查中，如果臍動脈收縮期最高血流速度與舒張期最低血流速度的比值（S/D）≥3.0，或者出現(xiàn)臍動脈舒張期血流頻譜缺失、反向，則可判定為胎兒臍動脈血流頻譜異常。陳川和楊太珠［10］選取了294 例妊娠晚期孕婦，其中144 例胎兒臍動脈血流頻譜異常（頻譜異常組），150 例胎兒臍動脈血流頻譜正常（頻譜正常組），研究發(fā)現(xiàn)頻譜異常組中，S/D≥3.0 者占80.5%（116/144），舒張期臍動脈血流頻譜消失者占18.1%（26/144），舒張期臍動脈血流頻譜反向者占1.4%（2/144）；頻譜異常組孕婦的剖宮產(chǎn)率（54.2%）、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率（27.1%）、胎兒生長受限發(fā)生率（38.3%）及胎兒或新生兒病死率（4.9%）均明顯高于頻譜正常組（9.3%、6.0%、7.3%、0.7%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。而胎兒宮內(nèi)窘迫造成的缺血、缺氧性損傷，影響胎兒生長發(fā)育，低體質(zhì)量兒風(fēng)險(xiǎn)也會增加［2］。李凱音［11］研究表明，妊娠晚期臍血流異常的孕婦，其圍生兒羊水污染、羊水過少、新生兒缺氧窒息率均明顯高于正常者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.大腦中動脈及腎動脈血流參數(shù)與新生兒出生狀況的關(guān)系。大腦中動脈是大腦半球血液供應(yīng)的血管，可反映胎兒顱腦循環(huán)的動態(tài)變化，其血流指標(biāo)可以評估胎兒宮內(nèi)情況，如宮內(nèi)窘迫、貧血等。妊娠晚期胎兒若大腦中動脈阻力指數(shù)（RI）＜0.6、搏動指數(shù)（PI）＜1.6、S/D＜4.0，則提示宮內(nèi)缺氧。收縮期峰值流速（PSV）隨孕周增加而增加，PSV=1.0 MOM（中位數(shù)的倍數(shù)）為正常妊娠平均值，若PSV＞1.29 MOM為輕度貧血，PSV＞1.5 MOM為中度貧血，PSV＞1.55 MOM為重度貧血［12］。正常妊娠情況下，隨孕齡增長，胎兒大腦逐步發(fā)育完善，其對血氧的需求也相應(yīng)增加，為了保證血氧供應(yīng)，胎兒的大腦血管逐漸擴(kuò)張，使得相關(guān)血流參數(shù)下降，這種改變有利于大腦的正常發(fā)育；當(dāng)胎兒存在宮內(nèi)缺氧時(shí)，為保證腦血氧供給，產(chǎn)生“腦保護(hù)效應(yīng)”［13］，外周血管收縮，心、腦等血管明顯擴(kuò)張，但是這種改變使大腦中動脈血流參數(shù)進(jìn)一步降低，出現(xiàn)異常。葉文鳳等［14］研究表明，妊娠晚期胎兒大腦中動脈S/D、PI 及RI 值較低者，其剖宮產(chǎn)率、羊水污染率及新生兒窒息率均較正常者顯著增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。胎兒腎動脈血流參數(shù)可反映腎的血供情況，當(dāng)胎兒存在宮內(nèi)缺氧時(shí)，體內(nèi)血供重新分配，腎動脈各參數(shù)將明顯升高，腎動脈RI＞0.82、PI＞2.1、S/D＞5.8，提示宮內(nèi)缺氧的存在。韓華等［15］研究表明，胎兒腎動脈對機(jī)體缺氧性改變較為敏感，當(dāng)機(jī)體缺氧時(shí)，腎動脈各血流參數(shù)均可出現(xiàn)明顯變化，且早于臍動脈血流參數(shù)及胎心監(jiān)護(hù)。劉曉東等［16］研究表明，妊娠晚期胎兒大腦中動脈血流參數(shù)過低、腎動脈血流參數(shù)過高的產(chǎn)婦，其新生兒出生體質(zhì)量、出生1 min 時(shí)Apgar 評分均較血流參數(shù)正常者低，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3.靜脈導(dǎo)管及腦-胎盤比參數(shù)與新生兒出生狀況的關(guān)系。靜脈導(dǎo)管是胎兒時(shí)期存在的特殊血流通道，其血流頻譜也可反映胎兒宮內(nèi)情況，頻譜波形包括心室收縮期峰值流速（S波）、心室舒張期峰值流速（D 波）及心房收縮期峰值流速（a 波）。a 波反向常見于嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)缺氧，靜脈導(dǎo)管分流率＞50%時(shí)，考慮胎兒窘迫的可能。陳海燕等［17］對100 例妊娠晚期胎兒靜脈導(dǎo)管的血流參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)果表明，胎兒不良妊娠結(jié)局組靜脈導(dǎo)管PI、RI 及S/a 均高于正常妊娠結(jié)局組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；妊娠晚期靜脈導(dǎo)管PI、RI及S/a 對判斷胎兒預(yù)后（1 min Apgar 評分＜7 分、出生體質(zhì)量＜2500 g、臍血流pH 值＜7.2等）有一定意義。王飛飛等［18］研究表明，靜脈導(dǎo)管血流頻譜異常與圍生兒死亡及出生5 min 時(shí)Apgar 評分低密切相關(guān)。李小花等［19］研究顯示，靜脈導(dǎo)管分流率增加時(shí)與新生兒1 min Apgar評分＜7分及新生兒臍動脈血?dú)猱惓Ｏ嚓P(guān)。腦-胎盤比（CPR）可以反映胎兒宮內(nèi)情況，其為大腦中動脈PI 與臍動脈PI 的比值，若宮內(nèi)胎兒缺氧，發(fā)生腦保護(hù)效應(yīng)，血流重新分配，則大腦中動脈PI 減低，臍動脈PI 升高，CPR 降低［20-21］，故CPR＜1.08 可提示胎兒缺氧。CPR 異常不僅與胎兒宮內(nèi)窘迫相關(guān)，據(jù)Khalil 等［22］研究報(bào)道，CPR 更是胎兒生長速度受損和不良妊娠結(jié)局的標(biāo)志。DeVore［23］也認(rèn)為CPR 是預(yù)測妊娠不良結(jié)局的重要指標(biāo)，CPR異常與圍產(chǎn)兒不良結(jié)局有關(guān)，對于早發(fā)性小于孕齡兒，如果CPR 異常，提示著新生兒體質(zhì)量偏低、5 min 的Apgar 評分＜7分、新生兒酸中毒及入住ICU 率、圍產(chǎn)期死亡等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加。

三、胎心率及胎盤成熟度指標(biāo)與新生兒出生狀況

胎心率是胎兒超聲檢查必不可少的項(xiàng)目，妊娠晚期正常胎心率為（110～160）次/min，胎心率的變化可反映胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育情況，如果胎心率無明顯誘因持續(xù)大于160 次/min 或過慢持續(xù)在（100～119）次/min、胎心率超過180 次/min 或過緩低于100 次/min，均提示胎兒存在宮內(nèi)缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。胎兒宮內(nèi)缺氧可影響胎兒生長發(fā)育，低體質(zhì)量兒及新生兒Apgar 評分偏低的風(fēng)險(xiǎn)也會增加［2］。胎盤成熟度也是妊娠晚期超聲常規(guī)檢查項(xiàng)目，一般將胎盤成熟度分為0 級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級。相關(guān)研究［24］表明，Ⅲ級胎盤與引產(chǎn)及低出生體質(zhì)量兒之間存在相關(guān)性，但是與胎兒窘迫、5 min Apgar評分＜7分、需進(jìn)行新生兒復(fù)蘇或轉(zhuǎn)入NICU 之間無明顯相關(guān)性。因此胎盤成熟度預(yù)測不良妊娠結(jié)局的價(jià)值偏低，不能作為預(yù)測妊娠結(jié)局的獨(dú)立指標(biāo)。但是應(yīng)重視與孕周不相符的胎盤分級，Jamal 等［25］認(rèn)為胎盤提前成熟（孕36 周前出現(xiàn)Ⅲ級胎盤），則發(fā)生臍動脈血流頻譜異常、低出生體質(zhì)量兒、剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加。

四、小結(jié)

綜上所述，妊娠晚期超聲檢查對于胎兒無創(chuàng)、安全、可重復(fù)，其相關(guān)檢查測量參數(shù)可提示新生兒出生狀況。應(yīng)用超聲檢測妊娠晚期相關(guān)超聲指標(biāo)正常與否，對于及早發(fā)現(xiàn)新生兒異常情況具有重要的臨床價(jià)值。但是，不能僅通過超聲指標(biāo)來判定新生兒出生狀況，且新生兒出生狀況亦受分娩方式、分娩過程及分娩時(shí)間等因素影響。因此，未來需多中心隨機(jī)對照及高質(zhì)量設(shè)計(jì)，排除產(chǎn)程、產(chǎn)時(shí)、生產(chǎn)方式等因素的干擾，進(jìn)一步研究妊娠晚期超聲指標(biāo)與新生兒出生狀況的關(guān)系，以提高新生兒的出生質(zhì)量。