超聲心動圖在非瓣膜性心房顫動患者經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)中的應(yīng)用進展

王逸軒（綜述） 董 倩（審校）

心房顫動（以下簡稱房顫）是臨床常見的心律失常，隨著年齡的增長，患病人數(shù)不斷增加，80 歲以上人群中發(fā)病率高達7.5%。由于房顫時心房失去了有效收縮，心房內(nèi)血瘀很容易形成血栓，并造成高卒中的風險。房顫患者血栓形成的最常見部位為左心耳，特別是非瓣膜性心臟病伴房顫心源性血栓者。對房顫患者左心耳進行封閉，能有效預防腦卒中事件的發(fā)生。目前，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)已被推薦用于具有高卒中風險、不能耐受長期抗凝治療的非瓣膜性房顫患者的卒中預防中［1-2］。經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）與經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）有效配合，在經(jīng)皮左心耳封堵的術(shù)前評估、術(shù)中引導及術(shù)后隨訪中發(fā)揮著重要作用。本文就TTE、TEE 等技術(shù)在經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)中的應(yīng)用進展進行綜述。

一、超聲心動圖在左心耳封堵術(shù)前的應(yīng)用

（一）術(shù)前超聲心動圖檢查排除左心耳封堵禁忌癥

臨床證實，患者出現(xiàn)下列情況之一為左心耳封堵術(shù)的禁忌癥，包括左房前后徑＞65 mm、左室射血分數(shù)＜35%、TEE 發(fā)現(xiàn)心內(nèi)血栓、嚴重二尖瓣病變（包括瓣膜修補術(shù)后）、心包積液、房間隔形態(tài)異常，以及升主動脈/主動脈弓處存在復雜可移動、易破裂的動脈粥樣硬化斑塊者［3］，其中心內(nèi)血栓是經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)的絕對禁忌癥［4-5］。TTE 技術(shù)能完全無創(chuàng)傷性地清晰顯示或檢測房顫患者的左房前后徑、左室射血分數(shù)、二尖瓣病變性質(zhì)和程度、房間隔形態(tài)、升主動脈內(nèi)膜是否存在斑塊，以及心包是否存在積液等。TEE 被認為是發(fā)現(xiàn)左心耳血栓的最佳檢查方法，其不僅能清晰顯示左心耳內(nèi)是否存在血栓，還可有效鑒別血栓、自發(fā)顯影和梳狀肌。同時，實時三維TEE 技術(shù)能立體、直觀地顯示左心耳及其開口的形態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)，利于左心耳內(nèi)血栓與偽像的鑒別。因此，國內(nèi)外指南和專家共識均推薦左心耳封堵術(shù)前48 h內(nèi)必須進行一次術(shù)前TTE 和TEE 檢查，幫助臨床有效排除左心耳封堵術(shù)禁忌癥的患者，以確保左心耳封堵術(shù)的安全性和成功率［6］。

（二）術(shù)前超聲心動圖觀察左心耳形態(tài)，測量左心耳開口的最大內(nèi)徑及左心耳深度

1.術(shù)前超聲心動圖觀察左心耳形態(tài)研究。術(shù)前掌握左心耳及其開口的形態(tài)是提高左心耳介入封堵成功率和降低并發(fā)癥發(fā)生率的前提條件。國內(nèi)外學者［7-8］先后應(yīng)用MRI、CT 及TEE 等影像學手段分別對左心耳的形態(tài)進行了研究，將左心耳分為雞翅狀、仙人掌狀、風袋狀及菜花狀4種類型。Barbero 和Ho［9］應(yīng)用二維和三維TEE 技術(shù)檢測左心耳的分葉形態(tài)，結(jié)果顯示左心耳多呈雙葉，其次為三葉和單葉，偶可見四葉。實時三維TEE 不僅可清晰顯示左心耳開口的形態(tài)、內(nèi)部梳狀肌等結(jié)構(gòu)，還可顯示左上肺靜脈、二尖瓣瓣環(huán)，以及左回旋支等左心耳周圍心內(nèi)結(jié)構(gòu)與左心耳的關(guān)系，幫助介入醫(yī)師在術(shù)前全面了解左心耳的形態(tài)及其與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系。

2.術(shù)前超聲心動圖測量左心耳開口的最大內(nèi)徑和左心耳深度。左心耳封堵裝置主要有PLAATO、Amplatzer Cardiac Plug（ACP）、Watchman 及LAmbre 等封堵系統(tǒng)，Watchman 封堵系統(tǒng)是目前研究最深入和臨床應(yīng)用最多的左心耳封堵裝置。應(yīng)用TEE 準確測量左心耳開口的最大內(nèi)徑和深度是準確選擇封堵器型號的關(guān)鍵，其中Watchman 封堵器的形態(tài)特征要求左心耳深度必須大于開口內(nèi)徑。測量方法為：分別選擇TEE 的0°、45°、90°和135°方位測量左心耳開口的內(nèi)徑和左心耳深度，以4 個方位所測左心耳開口內(nèi)徑的最大值作為選擇封堵器型號的依據(jù)，一般所選封堵器型號應(yīng)較最大開口內(nèi)徑大10%～20%。由于Watchman 封堵器的型號范圍為21～33 mm，因此左心耳最大開口內(nèi)徑范圍應(yīng)為17～30 mm，如果患者的左心耳開口最大內(nèi)徑＜17 mm、＞31 mm，或左心耳的深度小于最大開口內(nèi)徑，表明患者的左心耳大小和形態(tài)不適應(yīng)Watchman 封堵器，應(yīng)及時告知介入醫(yī)師，調(diào)整治療方案［6，10］。另一種臨床應(yīng)用較多的LAmbreTM封堵器，選擇型號時同樣是依據(jù)左心耳的最大開口內(nèi)徑，但對左心耳的深度無要求［11］。相關(guān)研究［6］顯示，左心耳最大開口一般位于TEE 的120°～135°方位，在此方位上TEE 不僅可以清晰顯示左心耳內(nèi)部結(jié)構(gòu)及分葉，還可清晰顯示出左心耳特有的開口小而頂部寬大、類似雞翅狀拐角、梳狀肌密布等形態(tài)學和解剖學特征，因此也是檢測左心耳血栓的最佳切面。

3.基于影像學的3D 打印技術(shù)在左心耳封堵術(shù)中的應(yīng)用。近年來基于增強CT 基礎(chǔ)上的3D 打印技術(shù)已經(jīng)在左心耳封堵術(shù)中得到應(yīng)用，3D 打印能在術(shù)前掌握患者左心耳形態(tài)、選擇封堵器型號、制定準確的個性化手術(shù)方案［12］。國內(nèi)宋宏寧團隊的系列研究［13-14］顯示，基于三維TEE 的3D 打印系統(tǒng)也可以實現(xiàn)左心耳封堵術(shù)前的觀測及評估，可作為左心耳封堵術(shù)前準備的重要補充。該研究應(yīng)用TEE 的新型灰階反轉(zhuǎn)成像（3D-GVI）和閾值分割獲取左心耳容積再現(xiàn)模型，其評估左心耳形態(tài)類型和分葉數(shù)與CT 高度一致（一致性分別為97.5%、92.5%）；但3DGVI測量左心耳開口內(nèi)徑和深度小于CT所測，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。該研究結(jié)果表明，應(yīng)用新型TEE 3D-GVI 可實現(xiàn)左心耳的3D 重建，獲得類似CT 成像的效果，有望成為評估左心耳空間形態(tài)的首選方法。

（三）術(shù)前超聲心動圖觀測房間隔和卵圓窩有無明顯異常

術(shù)前準確了解房間隔及卵圓窩結(jié)構(gòu)，確定房間隔穿刺的位置，是確保左心耳封堵術(shù)成功的關(guān)鍵步驟。術(shù)前TEE 能進一步幫助確定是否存在房間隔缺損、卵圓孔未閉及房間隔膨出瘤等常規(guī)TTE 易漏診的病變或異常結(jié)構(gòu)。研究［15］顯示，實時三維TEE 檢查能立體、全面顯示房間隔和卵圓窩的形態(tài)及周圍毗鄰關(guān)系，特別能清晰顯示封堵術(shù)穿刺區(qū)域房間隔后下部有無畸形，幫助臨床介入醫(yī)師在術(shù)前全面了解心臟結(jié)構(gòu)信息和確定穿刺路徑，便于患者及家屬與醫(yī)師之間的溝通。近年來，有研究［16］顯示，對于部分房間隔缺損或者卵圓孔未閉合并持續(xù)性房顫的老年患者，由于患者年齡偏大，心房增大明顯，射頻消融成功率低且復發(fā)率高，在左心耳封堵的同時，進行左、右心房間交通的封堵，具有操作簡便、術(shù)后無需終生抗凝治療的優(yōu)點，為該類患者提供了一種安全、有效，甚至獲益更大的治療方法。

二、超聲心動圖在左心耳介入封堵術(shù)中的應(yīng)用

（一）術(shù)中超聲心動圖實時引導和封堵器大小的選擇

1.術(shù)中超聲心動圖引導選擇房間隔穿刺點。由右心系統(tǒng)輸送鞘管至左心耳是左心耳介入封堵術(shù)的關(guān)鍵步驟，其中房間隔穿刺點位置的選擇將直接影響封堵器在左心耳開口的方向，決定封堵器位置和封堵效果，軸向的偏轉(zhuǎn)會導致封堵器相對于左心耳開口漏肩過多，從而影響其穩(wěn)定性。二維和實時三維TEE 均能實時動態(tài)地引導鞘管在房間隔的后下部準確穿刺進入左房，快速到達左上肺靜脈和左心耳，建立封堵器置入軌道，從而在引導房間隔穿刺中發(fā)揮其他影像學不可替代的作用。常規(guī)二維TEE 引導時，一般在30°～60°方位上的主動脈短軸切面可顯示房間隔的前后關(guān)系，120°～130°方位的上、下腔靜脈匯入右房切面上可顯示房間隔的上下關(guān)系，因此上述兩個切面結(jié)合能清晰顯示左心耳封堵術(shù)房間隔穿刺的常規(guī)穿刺點，即房間隔的后下部［17］。

2.術(shù)中超聲心動圖在封堵器型號選擇和封堵器置入實時監(jiān)控中的作用。Saw 等［18］研究表明，術(shù)中TEE 操作時一定要首先快速復查心臟的結(jié)構(gòu)，確認瓣膜有無病變、心包有無積液、心功能是否明顯減低，同時觀察左心耳的形態(tài)。分別測量4 個方位左心耳開口的大小和深度，幫助介入醫(yī)師最后確認合適的封堵器。術(shù)中TEE 所測的左心耳開口和深度與左心耳DSA 檢查或增強CT 相比，具有良好的一致性，直接應(yīng)用TEE 選擇封堵器大小有利于節(jié)約患者治療成本、縮短手術(shù)時間、減少介入醫(yī)師的放射輻照和患者的造影劑用量。實時三維TEE 可配合介入醫(yī)師，實時動態(tài)地監(jiān)測封堵器輸送到左心耳內(nèi)、展開與左心耳開口處貼合的全過程，并隨時提醒介入醫(yī)師進行微調(diào)確保展開的封堵器表面與左心耳開口保持水平［19］。近年來心腔內(nèi)超聲心動圖在左心耳介入封堵術(shù)中也能發(fā)揮重要作用，其具有圖像分辨率高的優(yōu)點，但是與術(shù)中TEE 技術(shù)引導相比，存在增加患者經(jīng)濟負擔、操作困難等缺點，臨床應(yīng)用受到一定的限制，因此術(shù)中封堵器大小選擇和封堵器置入的實時監(jiān)控主要是依靠術(shù)中TEE［20］。

（二）左心耳封堵器效果超聲心動圖術(shù)中即刻評估

1.封堵器置入后TEE 即刻評估。左心耳封堵器展開后，需要在術(shù)中即刻評估封堵器的位置和效果，封堵器的最佳位置是封堵器表面位于左心耳開口處或略高于左心耳開口平面以上，術(shù)中TEE 必須從0°～180°多方位確認是否成功封堵左心耳的所有分葉，是否存在封堵器位置偏移，同時應(yīng)用CDFI 技術(shù)檢測封堵器周邊是否存在殘余分流。一般而言，封堵成功后封堵器周圍應(yīng)無殘余血流。研究［21］表明，TEE 顯示封堵器周圍血流寬度≥5 mm 則表示封堵器周圍有明顯的殘余漏，需要在術(shù)中即刻調(diào)整封堵器的位置或更換適宜封堵器的大小。TEE 是術(shù)中即刻評估封堵器周圍是否存在殘余漏不可替代的影像學手段。

2.封堵器釋放后TEE 評估。左心耳封堵器釋放前，需要術(shù)中TEE 進一步確認封堵器的穩(wěn)定性和封堵器的壓縮率，一般由介入醫(yī)師進行2～3 次牽拉試驗來確定封堵器的穩(wěn)定性，當術(shù)中TEE 和X線造影均顯示封堵器和左心耳同步伸縮時，代表封堵器具有良好的穩(wěn)定性。有研究［22］推薦應(yīng)用實時三維TEE 來確定封堵器的穩(wěn)定性，因其能更加直觀立體地顯示封堵器和左心耳開口的同步運動關(guān)系；同時需要根據(jù)此時封堵器的大小計算封堵器的壓縮率，具體計算公式為：壓縮率=（封堵器型號大小-置入后封堵器表面的橫徑）/封堵器型號大小，一般要求測量0°、45°、90°和135°4個方位封堵器的橫徑計算封堵器橫向壓縮率，橫徑測量是必須采用露出封堵器軸的切面，為保證最大徑的測量，封堵器壓縮率為10%～30%是理想范圍，壓縮率過小，存在封堵器移位甚至脫落的風險；壓縮率過大，容易引起封堵器變形、壓迫左心耳周圍其他組織、心包積液等并發(fā)癥。

3.TEE檢測左心耳封堵器與周圍組織的關(guān)系。左心耳封堵器與周圍組織的關(guān)系正常也是封堵術(shù)中TEE 需要明確的檢測內(nèi)容。主要包括：封堵器有無影響二尖瓣的開閉、左上肺靜脈回流是否正常、心包有無積液等。研究［23］證實，實時三維TEE技術(shù)能實時動態(tài)地與X 線同步監(jiān)測封堵器即刻、釋放前后的三維立體形態(tài)和位置及其與周圍組織的關(guān)系，為介入醫(yī)師提供準確信息。

三、術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)測及左心功能的評估

1.左心耳封堵器周邊殘余血流。研究［5-6］證實，左心耳介入封堵術(shù)成功后一般需要持續(xù)服用華法林抗凝45 d，然后TEE檢查評估封堵器的狀態(tài)，如果TEE 復查左心耳封堵器周圍無殘余血流，或者殘存血流＜5 mm，表示左心耳基本封堵完全，可停止服用華法林，改服阿司匹林和氯吡格雷直至術(shù)后6 個月。如果此時TEE 顯示殘存血流量＞5 mm，則應(yīng)繼續(xù)服用華法林。國外學者［6，24］研究顯示，由于TEE 在左心耳封堵術(shù)中左心耳的精確測量和封堵器置入的實時監(jiān)測作用，使左心耳封堵器周邊殘余血流的發(fā)生率僅32%左右，且大部分血流寬度＜5 mm，隨時間推移可自行封閉。

2.心包積液。由于手術(shù)操作和封堵器選擇過大造成的心包積液是左心耳封堵術(shù)常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為1%～5%，TTE或TEE 均能清晰顯示左室側(cè)壁或后壁、右室前壁心包有無無回聲區(qū)。心包積液一般發(fā)生在術(shù)后24 h以內(nèi)，但也有極個別患者在術(shù)后第2 天甚至在術(shù)后2周至1個月發(fā)生。TTE 能準確、方便、快捷地判斷左心耳封堵術(shù)后是否存在心包積液及其程度［9］。

3.封堵器血栓形成。隨著左心耳封堵術(shù)的持續(xù)開展，與封堵器相關(guān)血栓的并發(fā)癥也逐漸增加并受到關(guān)注，左心耳封堵術(shù)后TEE定期檢查具有必要性。研究［25］發(fā)現(xiàn)，與左心耳封堵器相關(guān)的血栓發(fā)生率為5%～8%。實時三維TEE 能全面顯示血栓的位置、大小和立體結(jié)構(gòu)，有利于封堵器表面及其周圍結(jié)構(gòu)血栓的早期發(fā)現(xiàn)和治療后隨訪［26］。

4.封堵術(shù)前后心功能改變。左心耳封堵術(shù)后心臟大小和功能的變化規(guī)律是評估左心耳介入封堵術(shù)療效的一個重要內(nèi)容，目前多局限于封堵術(shù)后左心功能的評估。房顫患者的心功能與正常竇性心律者完全不同。竇性心律狀態(tài)的左房具有血液儲存作用、通道作用及助力泵作用。其中助力泵是通過左房的有效收縮來實現(xiàn)，對于左室的舒張期充盈具有重要作用。而房顫患者心房內(nèi)的血液不能有效排空，使左室舒張末期充盈減低，導致心排血量減少［27］。Mitrega 等［28］研究顯示，不論患者是否存在不同程度的心力衰竭和房間隔穿刺后分流，術(shù)后3 個月復查患者的左心功能，與術(shù)前比較，左室舒張末期容積、射血分數(shù)、短軸縮短率、每搏輸出量均有不同程度的增加，但差異無統(tǒng)計學意義。分析原因可能是由于左心耳本身具有自主收縮與舒張的功能，能夠緩解左房的壓力，而左心耳封堵術(shù)后左房的容積較封堵前減小，左房壓力增高，能使更多的血液進入左室，從而導致左室排出量增加。關(guān)于左心耳封堵對房顫患者心臟結(jié)構(gòu)及功能的確切影響，尚需更多的研究進一步證實。

四、小結(jié)

超聲心動圖在經(jīng)皮左心耳封堵患者的篩選，房間隔穿刺術(shù)的引導，封堵器的型號選擇、置入、釋放及效果評價中具有其他影像學不可替代的作用。特別是TEE 探頭位于食管內(nèi)，具有不干擾介入手術(shù)視野、可清晰顯示左心耳及其封堵器形態(tài)的優(yōu)點。同時實時三維TEE 能幫助臨床介入醫(yī)師及患者家屬更直觀形象地認識左心耳及其封堵器位置、大小、形態(tài)及毗鄰關(guān)系，有利于超聲心動圖、心外科、介入醫(yī)師多學科團隊的協(xié)作和溝通。