Vslsalva動作聯(lián)合PLR評估維持性血液透析患者容量負(fù)荷的研究

萬曉珍,蔡莉,江婷,李鵬,朱雯,樂美成

(景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科,江西景德鎮(zhèn)333000)

慢性腎臟病(CKD)現(xiàn)已成為全球性的公共衛(wèi)生問題,據(jù)我國流行病學(xué)研究顯示,普通人群CKD的患病率為12.1%～19.1%。當(dāng)CKD持續(xù)進(jìn)展至終末期腎病,即尿素癥期(ESRD)需接受腎臟替代治療,即血液透析治療,而在血液透析的治療過程中,準(zhǔn)確評估及維持合適的干體重是維持性血液透析(HD)治療中的關(guān)鍵,若干體重設(shè)定過高,臨床上容易出現(xiàn)各種容量超負(fù)荷表現(xiàn),反之,患者極易出現(xiàn)透析相關(guān)性低血壓,甚至發(fā)生休克、心肌梗死、腦缺血腦梗死等嚴(yán)重結(jié)局。Vslsalva動作可通過增加胸內(nèi)壓來影響血液循環(huán)和自主神經(jīng)功能狀態(tài),進(jìn)而達(dá)到診療目的的一種臨床生理試驗,具有操作簡單、實用及無創(chuàng)性等多種優(yōu)點。被動抬腿試驗(PLR)是一種對患者容量反應(yīng)性進(jìn)行評估的有效方法,可對患者心臟前負(fù)荷和心臟功能狀態(tài)進(jìn)行可逆的綜合性反饋,具有簡單、無創(chuàng)等多種優(yōu)點,臨床將Vslsalva動作聯(lián)合PLR應(yīng)用于評估維持性血液透析患者容量負(fù)荷狀態(tài)的研究還較為少見?；诖?本研究旨在探討Vslsalva動作聯(lián)合PLR評估維持性血液透析患者容量負(fù)荷的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月-2020年3月于江西省景德鎮(zhèn)市第二人醫(yī)院就診并進(jìn)行維持性血液透析治療的66例患者為研究對象。66例患者中男38例,女28例;年齡23～84歲,平均年齡(42.58±4.16)歲;身體質(zhì)量指數(shù)17～27 kg/m2,平均身體質(zhì)量指數(shù)(21.15±1.08)kg/m2;文化程度:初中及以下15例,高中/中專28例,大專及以上23例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①維持性血透治療＞12個月;②有勞力性呼吸困難等心衰癥狀;③透析過程中易出現(xiàn)低血壓者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重腹水者;②下肢靜脈血栓形成者;③嚴(yán)重低血容量者。

1.3 方法

1.3.1 Vslsalva動作檢查 囑患者坐位,測量患者靜息狀態(tài)肱動脈收縮壓,并將血壓計袖帶充氣固定于收縮壓水平,然后囑患者作Valsalva動作,在此期間,聽診Korotkoff音是否持續(xù)存在。當(dāng)Valsalva動作為陽性時,預(yù)示患者容量負(fù)荷過度,陰性時則預(yù)示患者容量正?；虿蛔?。kor0tkOff音持續(xù)存在于Valsalva期為陽性。

1.3.2 PLR檢查 具體內(nèi)容如下:囑患者取半臥位,靜臥半小時,然后半臥位轉(zhuǎn)為平臥位,同時抬高下肢45度,持續(xù)5分鐘,抬高1分鐘時測定患者肱動脈收縮壓。當(dāng)患者行PLR時,若存在前負(fù)荷依賴性,則預(yù)示患者容量相對不足。PLR時sBp增值＞7 mm㎏時為陽性。

1.3.3 治療方法 根據(jù)以上兩項檢測方法將HD患者分為容量負(fù)荷正常組,超負(fù)荷組和容量不足組。各組人數(shù)如上述。容量正常組按HD間期增水量脫水,負(fù)荷不足組則減少或不脫水,同時輸注參附注射液,超負(fù)荷組則根據(jù)病人不同情況逐漸加大脫水量。所有患者均接受碳酸氫鹽透析,血流量為180～280 ml/min,4 h/次,2～3次/周。選用20 ml的參附注射液(華潤三九(雅安)藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字Z20043117)加入至20 ml的50%葡萄糖注射液中進(jìn)行充分混合,采用靜脈靜推方式用藥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計量資料以±s表示,采用t檢驗,計數(shù)資料用百分比表示,采用χ2檢驗,P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Vslsalva動作、PLR評估結(jié)果

Vslsalva動作陽性20例,陽性率30.30%(20/66);PLR顯示容量不足10例,占比為15.15%(10/66)。

2.2 治療效果

Vslsalva動作陽性組經(jīng)加大脫水2～4次HD后,臨床癥狀緩解17例,3例加用抗心衰治療后好轉(zhuǎn),負(fù)荷正常組4例呼吸困難,加大脫水后癥狀緩解,7例容量不足者,經(jīng)減少脫水,輸注參附注射液治療,不再出現(xiàn)透折性低血壓及相關(guān)癥狀,2例仍有發(fā)生,1例有輕度低血壓發(fā)作但無相應(yīng)癥狀。

3 討論

維持性血液透析患者由于腎臟組織無法正常排尿,體內(nèi)會堆積存留大量的水分,導(dǎo)致容量負(fù)荷過多,大幅度提高了高血壓、左心室肥厚、動脈粥樣硬化等心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。血液透析治療的目的即為徹底清除水分,但對患者體內(nèi)多余的水分量進(jìn)行準(zhǔn)確判斷一直具有一定難度系數(shù)。若患者體內(nèi)水分未得到充分清除,患者極易發(fā)生高血壓、心臟肥厚等嚴(yán)重疾病,但患者體內(nèi)水分清除的過多或過快,則極易導(dǎo)致患者容量缺失,發(fā)生低血壓、抽筋等并發(fā)癥現(xiàn)象,且可能會進(jìn)一步加重對腎功能的損傷,危及生命安全。

臨床上常見的評估容量負(fù)荷情況的方法較多,主要包括臨床評估法、相對血容量監(jiān)測、放射評估法、超聲評估法、生物電阻抗技術(shù)等多種方法,但上述方法均容易受主觀因素等影響。并且臨床評估法主要利用患者的體質(zhì)量進(jìn)行評估,而患者的營養(yǎng)情況會對體質(zhì)量造成較大的不良影響,隨著患者營養(yǎng)情況的改善和減少,體質(zhì)量也會對應(yīng)增加或減少,并且患者在處于臥床狀態(tài)時無法配合檢查,也無法得到準(zhǔn)確的體質(zhì)量數(shù)據(jù)。放射評估法主要通過對心胸比進(jìn)行觀察,以判斷患者的血容量狀態(tài),臨床通常認(rèn)為心胸比＞55%即為容量負(fù)荷過高,但由于脫水后血液濃度高,組織間液中的水分會轉(zhuǎn)移至血管內(nèi),在這個過程中會耗費一定的時間,故利用心胸比反饋容量負(fù)荷改變具有滯后性,且患者存在橫位心、嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病等心肺器官結(jié)構(gòu)異常時,心胸比無法對容量負(fù)荷情況進(jìn)行反饋,同時該方法具有輻射性,可對人體造成一定的影響。超聲評估法需對患者的中心靜脈壓、左心室舒張末期容積、下腔靜脈直徑等指標(biāo)進(jìn)行測量,其中中心靜脈壓能夠直接對外周血容量及心臟回納全身血液的功能情況進(jìn)行反饋,但患者存在心臟嚴(yán)重器質(zhì)性病變、胸腔積液等情況時,則無法對容量負(fù)荷進(jìn)行評估,且該方法是一種有創(chuàng)侵入性方法,同時會受到胸腔內(nèi)壓和導(dǎo)管位置等因素的影響;左心室舒張末期容積是反映機體前負(fù)荷較敏感的一種指標(biāo),可對循環(huán)血容量情況進(jìn)行有效評估,但該項檢查需在患者進(jìn)行透析前操作,無法對患者的容量負(fù)荷情況進(jìn)行常規(guī)和動態(tài)評估;下腔靜脈直徑可對血管內(nèi)容積進(jìn)行反饋,其會隨著血容量的變化而改變,但其僅可對血管內(nèi)容積進(jìn)行反饋,無法反饋全部容量狀態(tài),且患者存在心包積液、慢性阻塞性肺疾病等心肺疾病時,下腔靜脈直徑會出現(xiàn)增大現(xiàn)象,同時血管靜水壓及毛細(xì)血管通透性異常等因素均會對下腔靜脈直徑造成影響。生物電阻抗技術(shù)主要包括多頻生物電阻抗分析、生物電阻抗頻譜分析和生物電阻抗矢量分析等3種,前面兩種以低頻電流只能在細(xì)胞外傳導(dǎo)對細(xì)胞外液進(jìn)行測量,高頻電流既能穿過細(xì)胞膜又能穿過細(xì)胞間來測定體內(nèi)水分總量,最終經(jīng)單次測量后獲取的身高標(biāo)化的阻抗、容抗為橫、縱坐標(biāo)做矢量分析圖,從而對機體容量狀態(tài)進(jìn)行判斷。同時根據(jù)測量部位不同,其具體操作原理又可分為整體踝腕法、單節(jié)段法、直接節(jié)段多頻生物電阻抗分析,但生物電阻抗技術(shù)具有非侵入性、操作簡便、可重復(fù)性高等多個優(yōu)點,在臨床對干體重評估的應(yīng)用中的重視程度較高,但實際工作中,該方法會受到透析中心規(guī)模、設(shè)備限制、患者管理、醫(yī)療費用等多個方面的限制,臨床應(yīng)用與推廣具有較大的局限性。

Valsalva動作初期用力呼氣使胸腔內(nèi)壓力提高,從而使靜脈回流減少,心室充盈、舒張末期容積及胸腔內(nèi)血管系統(tǒng)回流量均有所減少。靜脈回流對前負(fù)荷依賴患者的心排量起到了關(guān)鍵性作用,Valsalva動作初期持續(xù)性胸內(nèi)壓增加一定會引起每搏量及動脈流速的降低,而相比之下,對于非前負(fù)荷依賴患者,靜脈回流不是心排量的限制因素,胸內(nèi)壓增加引起的效應(yīng)及對心排量的影響會減弱。Valsalva動作對設(shè)備及患者體位無特定要求,且對回心量的影響較為短暫,方便重復(fù)操作。PLR是一種可逆的自體容量復(fù)合試驗,可對容量反應(yīng)性進(jìn)行測量,并且不受自主呼吸和心律失常等多種因素的影響,是一種預(yù)測容量反應(yīng)性的新方法。通過將患者下肢抬高45°,受重力因素影響,從下肢靜脈回流至中心循環(huán)的血量會額外增加150～300 ml,可顯著增加回心血量,相當(dāng)于一種內(nèi)源性的補液試驗,且半臥位的PLR相比于平臥位輸入了250～450 ml的生理鹽水,更有利于預(yù)測患者的容量反應(yīng)性。本研究結(jié)果顯示,Vslsalva動作陽性20例,陽性率30.30%,PLR顯示容量不足10例,占比為15.15%,Vslsalva動作陽性組經(jīng)加大脫水2～4次HD后,臨床癥狀緩解17例,3例加用抗心衰治療后好轉(zhuǎn),負(fù)荷正常組4例呼吸困難,加大脫水后癥狀緩解,7例容量不足者,經(jīng)減少脫水,輸注參附注射液治療,不再出現(xiàn)透折性低血壓及相關(guān)癥狀,2例仍有發(fā)生,1例有輕度低血壓發(fā)作但無相應(yīng)癥狀,表明Vslsalva動作聯(lián)合PLR可評估維持性血液透析患者的容量負(fù)荷狀態(tài),利于為臨床下一步治療提供可靠依據(jù)。

綜上所述,采用Vslsalva動作聯(lián)合PLR評估維持性血液透析患者容量負(fù)荷狀態(tài)的效能較好,臨床值得推廣應(yīng)用。