我國基本醫(yī)療保險騙保法律問題研究

李國慶，李明玥

(1.鄭州航空工業(yè)管理學(xué)院 文法學(xué)院, 河南 鄭州 450046；2.鄭州大學(xué) 法學(xué)院, 河南 鄭州 450001)

我國基本醫(yī)療制度雖然已經(jīng)基本建立，但是醫(yī)保監(jiān)管能力建設(shè)仍相對滯后，欺詐騙保問題仍時有發(fā)生。2009年3月中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確要求，強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機(jī)制。

一、基本醫(yī)保騙保行為的性質(zhì)及其法律規(guī)制

(一)基本醫(yī)保騙保行為的違法性分析

基本醫(yī)保騙保行為具有當(dāng)然的違法性。騙保行為侵害的對象是來自基本醫(yī)療保險基金的資金。我國的基本醫(yī)療保險，除了個人賬戶部分明確屬于個人財產(chǎn)之外，其余資金均在統(tǒng)籌范圍內(nèi)運(yùn)行，屬于統(tǒng)籌范圍內(nèi)參保群體的集體財產(chǎn)。而基本醫(yī)保的騙保行為，明顯侵害了統(tǒng)籌范圍內(nèi)群眾的集體財產(chǎn)，具有非法性。從基本醫(yī)療保險資金的特性看，其又具有專屬性。我國《社會保險法》第64條第2款明確規(guī)定，社會保險基金?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或者挪用。因此，騙保行為還侵害了醫(yī)保資金使用的專屬性。

基本醫(yī)?；痱_保行為一方面危害了醫(yī)保基金的安全，侵犯了統(tǒng)籌范圍內(nèi)群眾的公共財產(chǎn)權(quán)，造成大量醫(yī)保資金的流失，加重了社?；疬\(yùn)行的壓力；另一方面，騙保行為嚴(yán)重影響了統(tǒng)籌范圍內(nèi)的患病群眾的醫(yī)療支出，擾亂了正常的醫(yī)療市場秩序，也破壞了正在實(shí)施的醫(yī)療保險改革的進(jìn)程。

(二)基本醫(yī)保騙保行為的法律規(guī)制

我國目前的法律法規(guī)中并不缺乏對基本醫(yī)保騙保行為的法律規(guī)制。從騙保實(shí)施者承擔(dān)的法律責(zé)任看，主要包括行政責(zé)任和刑事責(zé)任。

1.基本醫(yī)保騙保行為的行政責(zé)任

對基本醫(yī)保騙保行為的行政法律規(guī)制，主要體現(xiàn)在《社會保險法》及其一系列配套法規(guī)之中。騙保主體的行政法律責(zé)任主要表現(xiàn)為被處以罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格等。《社會保險法》第87條和第88條就是針對騙保行為專門設(shè)立的兩個條款。對于社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店以欺詐、偽造證明材料等其他手段騙保的行為，除責(zé)令其退回所騙取的醫(yī)保金之外，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，解除服務(wù)協(xié)議；對直接責(zé)任人員，吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

為了規(guī)范醫(yī)保資金的使用，國家醫(yī)保局于2019年4月11日發(fā)布了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例(征求意見稿)》，向社會廣泛征求意見。根據(jù)該征求意見稿，醫(yī)保行政部門可以依法做出警示約談、限期整改、暫停撥付、暫?？剖医Y(jié)算、暫停醫(yī)(藥)師服務(wù)資格、中止醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、暫停醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議直至解除協(xié)議等處罰；有權(quán)依法做出警告、罰款、責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止或解除醫(yī)師服務(wù)資格、責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止或解除藥師服務(wù)資格、納入失信聯(lián)合懲戒對象名單、移送有關(guān)行政部門等處罰。

2.基本醫(yī)保騙保行為的刑事責(zé)任

嚴(yán)重的醫(yī)保騙保行為，會構(gòu)成犯罪。騙保刑事犯罪的主體主要涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保人和負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸸芾淼膰夜ぷ魅藛T。

從犯罪行為的實(shí)施和刑事責(zé)任的具體罪名認(rèn)定來看，不同主體的騙保行為可能會違反我國刑法的不同規(guī)定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保類違法行為違反了刑法第266條有關(guān)詐騙罪或者第224條合同詐騙罪的規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成單位犯罪或者直接責(zé)任人個人犯罪的，依法應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的刑事法律責(zé)任。參保人常用的騙保手段是從第三人購買的偽造病歷去醫(yī)保部門報銷，以非法占有為目的，虛構(gòu)事實(shí)，隱瞞真相，騙取國家醫(yī)療保險資金，該行為構(gòu)成詐騙罪。負(fù)責(zé)管理醫(yī)保基金的國家工作人員常用的騙保手段是勾結(jié)同伙分工配合，共同犯罪，比如國家工作人員與同案犯偽造病歷，再由該國家工作人員審核報銷，所騙取的醫(yī)?；饍扇朔众E，構(gòu)成貪污罪。

除了上述四類主體單獨(dú)實(shí)施的騙保行為以外，實(shí)踐中還存在上述主體兩者及其以上結(jié)合共同犯罪的，按照主體數(shù)量的不同可以分為“單一主體騙?！焙汀皬?fù)合主體騙保”。復(fù)合主體騙保的類型常見為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生和患者聯(lián)手、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者聯(lián)手、定點(diǎn)藥店和患者聯(lián)手[1]。

二、基本醫(yī)保騙保行為類型分析

從基本醫(yī)保騙保的主體來進(jìn)行區(qū)分，騙保行為主要包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括定點(diǎn)藥店)及其工作人員騙保，參保人騙保，負(fù)責(zé)醫(yī)保報銷工作的國家工作人員騙保。

(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員騙保

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者，是醫(yī)?；疬\(yùn)行的重要參與方，也是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要對象。從筆者檢索和整理的中國裁判文書網(wǎng)的典型案例來看，其騙保所采取的主要手段是偽造病歷去醫(yī)保行政管理部門報銷醫(yī)療費(fèi)用支出。

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的欺詐騙保行為危害較大，司法實(shí)務(wù)中根據(jù)欺詐行為是否以醫(yī)保服務(wù)合同作為依托進(jìn)行區(qū)分，將欺詐騙保行為定性為詐騙罪或者合同詐騙罪。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的騙保行為之所以屢屢發(fā)生，是因?yàn)檫@種騙保行為本身具有很強(qiáng)的隱蔽性。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，使用虛構(gòu)事實(shí)或者隱瞞事實(shí)的方式，利用自身與醫(yī)?；鸬暮献鞅憷蜋C(jī)構(gòu)本身的技術(shù)優(yōu)勢，可以較為輕易地逃避醫(yī)保行政部門的形式審查，導(dǎo)致類似的騙保行為很難被發(fā)現(xiàn)。該問題的存在也凸顯了我國既有的醫(yī)保待遇支付模式亟待改進(jìn)。

(二)參保人騙保

參保人騙保的方式比較單一，主要是個人通過偽造病歷等材料去醫(yī)保管理部門報銷騙保。

參與人單一的騙保行為，由于方式方法簡單，隱蔽性不強(qiáng)，實(shí)踐中較易被發(fā)現(xiàn)，在司法實(shí)務(wù)中經(jīng)常被認(rèn)定為詐騙罪。值得注意的是，最近幾年，司法實(shí)務(wù)中還發(fā)現(xiàn)了以前比較少見的借用近親屬醫(yī)?？ㄋ⒖▓箐N的騙保案件。此類案件中，雖然借用人使用的是其近親屬的醫(yī)保卡進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)，但由于醫(yī)?？ㄙY金具有專屬性，只能用于個人醫(yī)保項目開支，故該行為存在欺詐故意，也嚴(yán)重侵犯了統(tǒng)籌賬戶全體參保人的財產(chǎn)權(quán)，也應(yīng)認(rèn)定為詐騙行為，視其情形承擔(dān)相應(yīng)的行政和刑事責(zé)任。

(三)負(fù)責(zé)醫(yī)保報銷工作的國家工作人員騙保

國家工作人員騙保經(jīng)常是復(fù)合主體的形式，如國家工作人員與參保人共謀侵吞醫(yī)?；鸬男袨椋瑢?shí)踐中也有國家工作人員單獨(dú)實(shí)施的詐騙行為。

醫(yī)保行政機(jī)關(guān)國家工作人員的騙保行為通常具有更強(qiáng)的破壞性，在犯罪行為的定性上經(jīng)常被認(rèn)定為貪污罪。作為負(fù)有醫(yī)保監(jiān)督管理職責(zé)的公職人員，其騙保手段更加隱蔽。醫(yī)保行政人員騙保行為造成了醫(yī)保基金的監(jiān)督環(huán)節(jié)空置，無法形成對醫(yī)保待遇支付的有效制約，表明現(xiàn)有醫(yī)保支付中的風(fēng)險控制存在較大的問題。

三、騙保風(fēng)險預(yù)防下的基本醫(yī)保支付模式分析

“行為人的騙保手段”與“基金支付方式”有著天然的密不可分的聯(lián)系：不同的支付方式存在不同的制度漏洞。

我國基本醫(yī)保的支付方式大體可以分為后付制和預(yù)付制。其中，后付制是在醫(yī)療服務(wù)提供之后，按照服務(wù)質(zhì)量費(fèi)用發(fā)生實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用，可分為按服務(wù)項目付費(fèi)和按服務(wù)單元付費(fèi)；而預(yù)付制是在醫(yī)療服務(wù)提供之前通過固定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行費(fèi)用的先期支付，預(yù)付制又可以劃分為按人頭付費(fèi)制、總額預(yù)付制、按病種付費(fèi)制、定額付費(fèi)制、工資制五種形式[2]271。

(一)按服務(wù)項目付費(fèi)制

按項目付費(fèi)的支付方式是我國采用的傳統(tǒng)的方式，是指醫(yī)?；鸸芾聿块T根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的參保病人的醫(yī)療服務(wù)項目和費(fèi)用的單據(jù)，定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，這種醫(yī)保基金支付制度屬于典型的“后付制”。這種方式有很多弊端。第一，由于醫(yī)療信息的不對稱性，實(shí)踐中醫(yī)保兜底的心理暗示增強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利驅(qū)動意識，過度檢查過度住院，名貴藥材治療成為常態(tài)。第二，在服務(wù)項目付費(fèi)的醫(yī)保基金支付制度下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用偽造醫(yī)療票據(jù)進(jìn)行報銷的手段來騙保；有時也用開陰陽單據(jù)、偷換票據(jù)上的貴重醫(yī)療耗材而實(shí)際操作時使用廉價耗材，在報銷時賺取差價的手段騙保；第三，這種“后付制”方式的監(jiān)督審核成本非常高，騙保行為的隱蔽性很強(qiáng)，多數(shù)醫(yī)患聯(lián)手的“濫用醫(yī)?；鹦袨椤焙茈y被發(fā)現(xiàn)。

(二)按服務(wù)單元付費(fèi)制

按服務(wù)單元付費(fèi)是指醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的往年數(shù)據(jù)，計算出平均人次門診價格和平均日住院價格，按照服務(wù)人次和住院天數(shù)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)。這種醫(yī)?；鹬Ц斗绞揭矊儆诘湫偷摹昂蟾吨啤?。在這種支付制度下，“分解住院”等手段是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保的慣用手段。

(三)按人頭付費(fèi)制

按人頭付費(fèi)是指醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)事先與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商好服務(wù)人數(shù)和每人的收費(fèi)定額，定期預(yù)先支付一筆費(fèi)用。這種醫(yī)保基金支付方式屬于“預(yù)付制”，方便了醫(yī)?；鸸芾聿块T控制基金使用量，但是也存在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒收危重病人的道德風(fēng)險，在按人頭付費(fèi)的醫(yī)?；鹬Ц吨贫认拢c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用讓病人掛床住院并偽造病歷的方式騙取醫(yī)?；?，也有的案件是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過社區(qū)干部存放在醫(yī)院的醫(yī)保卡偽造病歷騙取醫(yī)?；?。

(四)按病種付費(fèi)制

按病種付費(fèi)支付制度的全稱是“按疾病診斷相關(guān)組分類定額預(yù)付制”，是按照國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，將住院患者的疾病按照診斷、年齡和性別等分為若干組，然后根據(jù)每組疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥，再細(xì)分為幾級，結(jié)合遵循醫(yī)學(xué)依據(jù)，通過臨床路徑測算出病種每個組各個分類級別的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按此標(biāo)準(zhǔn)對某組某級疾病的診斷全過程一次性向醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付費(fèi)用。這種醫(yī)?；鹬Ц斗绞绞嵌~預(yù)付類型，每組每級別的疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)是預(yù)先科學(xué)地預(yù)測計算出來的，與實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用無關(guān)。這種模式下，醫(yī)院會更傾向于優(yōu)化診斷過程，力求更精確的診斷和治療計劃，減少誘導(dǎo)性消費(fèi)。某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診斷不明的情況下存在將診斷升級的可能性，以獲取更高級別的醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。

(五)總額預(yù)付制

總額預(yù)付制是醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、年均接診總?cè)舜螖?shù)、次均接診費(fèi)用水平，測算一定區(qū)域內(nèi)年度統(tǒng)籌補(bǔ)償控制總額，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期預(yù)撥，實(shí)行總額控制、包干使用、超支分擔(dān)的支付方式。該制度在設(shè)計上讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與到醫(yī)保費(fèi)用的控制管理中來，以做好控費(fèi)的守門人?？傤~預(yù)付制下，醫(yī)院可能存在推諉危重病人的道德風(fēng)險。

四、完善基本醫(yī)保騙保行為法律規(guī)制的思考

(一)繼續(xù)深化和規(guī)范醫(yī)保支付方式改革

實(shí)踐表明，只有精細(xì)化的管理、健全的醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，才能夠真正規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為和參保人群的就醫(yī)行為，從根本上杜絕醫(yī)保騙保行為的發(fā)生。

在以病種付費(fèi)為主的支付模式下，從預(yù)防角度出發(fā)，有效減少騙保行為的發(fā)生，應(yīng)對以下內(nèi)容進(jìn)一步進(jìn)行制度強(qiáng)化：第一，在《醫(yī)療保險按病種付費(fèi)病種推薦目錄》的基礎(chǔ)上，規(guī)范付費(fèi)病種的使用標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)定程序，加快制定全國統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范，統(tǒng)一疾病分類編碼、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，制定和完善臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。第二，在國家醫(yī)保局正起草的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》中，除設(shè)置多重法律責(zé)任加大對欺詐騙保行為的懲治力度之外，應(yīng)充分考慮按病種付費(fèi)支付制度的特殊性，規(guī)定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依據(jù)法律法規(guī)和與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，創(chuàng)新檢查監(jiān)督方式，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為開展稽查審核，著重審核病種認(rèn)定的規(guī)范性。第三，在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立和完善反欺詐的識別和調(diào)查程序。醫(yī)療保險基金反欺詐的首要任務(wù)是識別欺詐行為并測量其嚴(yán)重程度[3]。利用網(wǎng)絡(luò)大數(shù)據(jù)作為輔助監(jiān)管手段已經(jīng)被實(shí)踐證明能夠有效識別醫(yī)保資料中的虛假陳述，反欺詐識別和調(diào)查程序可以將過去的事后審查和監(jiān)管前移，盡快盡早發(fā)現(xiàn)潛在的欺詐騙保風(fēng)險。與之相配套，應(yīng)盡快建立醫(yī)保卡指紋鑒別體系，嚴(yán)格執(zhí)行一人一卡，不混用，不借用，預(yù)防借卡就醫(yī)、借卡騙保的行為。

(二)嚴(yán)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入

在制度上，應(yīng)著重改進(jìn)以下幾個方面：第一，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件進(jìn)行量化審查。完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不誠信記錄作為重點(diǎn)審核內(nèi)容。第二，制定和完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議范本，完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從單純的醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。第三，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)施動態(tài)稽核，將稽核結(jié)果納入監(jiān)管考核范圍，與醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的合同解除條款掛鉤。以上內(nèi)容均應(yīng)通過國家醫(yī)保局或者地方醫(yī)保行政部門制定法規(guī)或者規(guī)章予以明確。

(三)完善醫(yī)?；鸸芾淼膬?nèi)部結(jié)構(gòu)

欺詐騙保的最后一關(guān)是醫(yī)保基金的審批，醫(yī)?；鸸芾淼木?xì)度也決定了反欺詐騙保的效果。醫(yī)?；饍?nèi)部制度的完善，可以借鑒公司法的原理，設(shè)置一個三方制衡的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，類似公司結(jié)構(gòu)中的“股東會”“董事會”“監(jiān)事會”的職能部門，相互分工、相互配合、維持組織的運(yùn)行。有學(xué)者建議設(shè)立一個獨(dú)立于基金高層管理部門之外的醫(yī)?；鹄硎聲?，還可以考慮設(shè)立一個專門反舞弊監(jiān)察部門[4]。設(shè)立醫(yī)?；鹄硎聲愃朴诠镜摹岸聲?，其作用在于讓決策和執(zhí)行相分離，讓業(yè)務(wù)和監(jiān)督評價相分離；而專門的反舞弊監(jiān)察部門就類似于“監(jiān)事會”，負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹞璞?、濫用的調(diào)查和起訴。

(四)完善醫(yī)保基金運(yùn)行的外部監(jiān)督

醫(yī)?；鸬耐獠勘O(jiān)督包括行政主管部門監(jiān)督、專門監(jiān)督、社會監(jiān)督等。監(jiān)管主體包括政府醫(yī)保主管部門、財政部門、審計部門、中介機(jī)構(gòu)和社會公眾等。

從反欺詐騙保的角度，應(yīng)從以下幾方面強(qiáng)化醫(yī)保基金運(yùn)行的外部監(jiān)督：第一，組建由醫(yī)療中介組織、醫(yī)療科研組織、醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等專業(yè)人員組成的審核委員會，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)本地的醫(yī)?；鸬闹С霰O(jiān)管，解決審核過程專業(yè)性不足的問題。審核委員會應(yīng)分成工作小組，形成定期和不定期的抽檢工作機(jī)制，按照醫(yī)院報銷病歷的百分比，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地檢查或者給患者打電話抽查，預(yù)防定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造病歷、掛床住院的騙保行為。第二，推行強(qiáng)制醫(yī)療信息公開政策，對每個病種的醫(yī)療花費(fèi)進(jìn)行公開，使患者和社會公眾對每個病種的平均花費(fèi)心中有數(shù)，每個醫(yī)院和醫(yī)生有社會監(jiān)督的約束，預(yù)防誘導(dǎo)消費(fèi)等醫(yī)?；馂E用行為。第三，建立行業(yè)內(nèi)部聲譽(yù)機(jī)制評估制度。在醫(yī)療信息公開的基礎(chǔ)上，對醫(yī)生治療單病種的高出平均花費(fèi)的部分進(jìn)行行業(yè)內(nèi)部評估，形成道德約束。第四，進(jìn)一步完善醫(yī)保欺詐騙保的舉報制度，暢通醫(yī)保投訴舉報渠道，建立和完善醫(yī)保舉報反饋機(jī)制，細(xì)化舉報調(diào)查流程，形成全社會監(jiān)督醫(yī)保支出的合力。