掌長肌腱游離移植治療拇長伸肌腱VerdanⅤ區(qū)斷裂17例

宋潤來，樊志強，肖文倩，陳澤彬，魏明才

（宜賓市第二人民醫(yī)院 手足顯微外科，四川 宜賓 644000）

拇長伸肌腱斷裂后會出現(xiàn)明顯的錘拇指畸形，在拇短伸肌腱肌力減弱后這種畸形更為明顯[1]，會導致嚴重的手功能障礙。其中VerdanⅤ區(qū)拇長伸肌腱斷裂的患者處理起來尤為困難，目前可選擇的術式較多[2]，其中掌長肌腱游離移植在拇長伸肌腱斷裂的治療中因其傷口較大、手術操作繁瑣被使用的較少。但其在VerdanⅤ區(qū)肌腱斷裂中因恢復拇指正常力學平衡及減少對手腕及示指力學平衡破壞中具有先天優(yōu)勢。2016年6月-2018年6月我科收治的17例拇長伸肌腱VerdanⅤ區(qū)斷裂患者，采用掌長肌腱游離移植修復，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男11例，女6例；年齡16～68歲，平均42歲。開放性損傷斷裂9例（7例為急性損傷，2例為陳舊性損傷），橈骨遠端骨折后斷裂2例（平均骨折后10周），內固定術后（橈骨遠端掌側鋼板）斷裂3例（平均術后8周），腱鞘炎行激素局部注射后斷裂2例，無明顯誘因1例。病程1 h～7周。患者均表現(xiàn)為錘拇畸形，拇指末節(jié)不能伸直。

1.2 手術方法

本組均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。從第1掌骨基底部起跨過Lister結節(jié)至腕上方做一長5.0～6.0cm皮膚切口，探查斷裂的肌腱，暴露、分離斷裂拇長伸肌腱遠近端。如果因骨折或內固定螺釘致肌腱斷裂，需去除固定螺釘，并去除Lister結節(jié)處增生的骨贅保證腱鞘的通暢。部分斷裂時間較長者因肌腱攣縮需要適當延長切口分離暴露近端肌腱，檢查肌腱斷裂位置及肌腱病變導致肌腱缺損長度（特別是封閉術后、骨折或內固定螺釘摩擦斷裂的肌腱病變較長，切除病變肌腱后缺損較大），切除病變的肌腱，背伸屈曲拇指檢查肌腱滑動的位置，保證肌腱吻合口不會卡壓于腱鞘內。于前臂腕橫紋處及前臂中段做長約6.0 cm皮膚切口，切取長約12.0 cm長掌長肌腱，將掌長肌腱對折后用Kessler法縫合肌腱兩端，將肌腱穿過VerdanⅤ區(qū)腱鞘（腱鞘保留2.0 cm即可），檢查腱鞘無卡壓及摩擦，滑動順暢。調整肌腱張力，分別接合拇長伸肌腱斷裂的遠近端。屈曲及背伸活動拇指檢查兩個吻合口于腱鞘處無卡壓。分層縫合皮下及皮膚，石膏固定拇指于背伸位3周。3周后去除石膏，開始行拇指肌力及活動范圍功能訓練。

1.3 功能評價

采用（specific EI-EPL evaluation method，SEEM）評分標準評價治療效果，該評價體系包括拇指抬高丟失、拇指屈曲丟失和示指單獨背伸丟失。滿分100分：拇指抬高丟失40分，拇指屈曲丟失30分和示指單獨背伸丟失30分。100～81分為優(yōu)；80～61分為良；60～41分為可；小于40分為差[2]。

患者雙手平放于桌面，手掌緊貼桌面，拇指盡量抬高，測量雙側拇指指甲抬高于桌面的距離，距離之差為拇指背伸丟失量；將手掌尺側緊貼桌面，拇指沿手掌尺側屈曲，測量拇指屈曲活動的距離差，即為拇指屈曲丟失量。術前示指掌指關節(jié)及指間關節(jié)背伸的角度與術后之差分別為示指掌指關節(jié)背伸丟失和示指指間關節(jié)背伸丟失。

2 結果

本組17例獲得6～24個月隨訪，平均13個月。術后拇指抬高丟失0～2.5 cm，平均1.2 cm；拇指屈曲丟失0～2 cm，平均1.1 cm。按SEEM評分標準進行評定：優(yōu)12例，良3例，可2例，優(yōu)良率88.2%。示指近節(jié)指間關節(jié)及掌指關節(jié)背伸活動及手腕屈曲活動肌力及范圍較術前無差異。

3 討論

3.1 拇長伸肌腱VerdanⅤ區(qū)斷裂的病因分析

拇長伸肌腱自尺骨與骨間膜背面中部起，經(jīng)伸肌腱支持帶深面一個斜行與橈側腕長短伸肌腱腱鞘與指伸肌腱腱鞘之間的獨立腱鞘，斜行向橈側，越過拇短伸肌淺面，在第1掌骨頭處形成伸肌擴張部，止于拇指遠節(jié)指骨底的背面及鄰近關節(jié)囊。成人拇長伸肌腱全長25.0 cm，肌腱部分長度約13.0 cm，肌腹止于伸肌支持帶上方3.0 cm處。拇長伸肌腱于伸肌支持帶下方的腱鞘是一個緊貼Lister結節(jié)的纖維組織管道，肌腱在“骨纖維管道”內的活動范圍較大，并且肌腱于此處在水平位及冠狀位兩個維度發(fā)生大角度的轉彎，致使肌腱向Lister結節(jié)添加一個巨大的壓力，其構成了拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂的解剖學因素[3]。開放外傷史是拇長伸肌腱VerdanⅤ區(qū)斷裂最常見的原因，但閉合斷裂的原因卻較多且病理過程不是很清楚。Hirasawa等（1990年）通過對拇長伸肌腱的顯微血管研究表明，肌腱的磨損區(qū)有0.5 cm長無肌腱系膜，且血流較差，并認為這是拇長伸肌腱自發(fā)斷裂的原因。在此基礎上發(fā)生的橈骨遠端背側骨折繼發(fā)骨性突起、局部特殊感染及腱鞘的缺血都是拇長伸肌腱自發(fā)斷裂的潛在原因。橈骨遠端骨折是拇長伸肌腱自發(fā)斷裂最常見因素，通常拇長伸肌腱在橈骨遠端骨折6～8周后發(fā)生斷裂。Engkvist（1979年）指出完整的腱鞘內出血可引起滑膜反應，進一步降低血流，而且鞘管內的血腫可干擾滑液的形成，并通過擴散入肌腱的滑液破壞肌腱致使肌腱斷裂，我們在術中發(fā)現(xiàn)肌腱斷端有不同程度的缺血增生表現(xiàn)印證了這一病理過程。Bunata（1983年）報道骨折移位較小而無需復位的Colles骨折，仍然伴有拇長伸肌腱的遲發(fā)斷裂。Levine等（1955年）認為骨折時，骨折塊對肌腱造成了不全損傷，后期在橈骨Lister結節(jié)附近粗糙面發(fā)生機械摩擦時發(fā)生了斷裂。但是單純的機械刺激和磨損不足以解釋拇長伸肌腱的自發(fā)斷裂。Bonatze等（1996年）認為伸腕肌滑膜的炎癥在伸腕肌反復活動中造成拇長伸肌腱的斷裂。Adler等（1997年）認為局部炎癥形成的腱滑膜炎可使拇長伸肌腱明顯變細。

3.2 拇長伸肌腱VerdanⅤ區(qū)斷裂治療方案的選擇

目前，對拇長伸肌腱自發(fā)斷裂臨床上采用的治療方案有示指固有伸肌腱移位修復[4]、橈側腕長伸肌腱轉位修復、掌長肌腱游離移植重建，而其中示指固有伸肌腱轉位被采用的最多。Desmet（1997年）認為示指固有伸肌腱移位后伸示指的力量下降至65%，握力比健側下降。肌肉移位后，使用滑車機制，因滑車的摩擦阻力會使肌力通常下降一級。拇長伸肌、示指固有伸肌、橈側腕長伸肌腱的張力分數(shù)分別為1.3%、1.0%、3.5%，而肌纖維長度分別為5.7 cm、5.5 cm、9.3 cm。橈側腕長伸肌的主要功能是屈肘和腕橈偏。拇長伸肌腱在腕部滑動距離為5.8 cm[5]，橈側腕長伸肌腱在腕部的滑動距離為3.5～4.0 cm，示指固有伸肌腱的滑動距離為5.0 cm[6]。相比下無論示指固有伸肌腱或橈側腕長伸肌腱轉位代替拇長伸肌腱都會導致拇指活動范圍或力量的下降，同時還會引起示指及手腕背伸功能的受損。因此在拇長伸肌腹及腱鞘健康的情況下，游離移植重建還是具有較大的優(yōu)勢。

3.3 掌長肌腱游離移植治療拇長伸肌腱VerdanⅤ區(qū)斷裂的局限

掌長肌腱的變異較大，缺如者占3.2%（1 748例統(tǒng)計），術前需要檢查患者有無掌長肌腱，如缺如可能需要考慮其他肌腱移植。掌長肌腱長（13.7±0.14）cm，肌腱寬（0.51±0.01）cm[7]，其用于移植修復拇長伸肌腱時，因為肌腱較細常需要對折使用，因此取掌長肌腱時需要切取約12.0 cm。當然人體肌腱寬度如變異較大，術中掌長肌腱與拇長伸肌腱寬度無明顯差異，可不用對折掌長肌腱，只取掌長肌腱約6.0 cm即可。同時在移植前必須確定拇長伸肌腹的健康情況（對于急性外傷患者需要檢查有無近端肌腹損傷，閉合損傷者需排除神經(jīng)損傷及肌肉本身的病變）及拇長伸肌腱VerdanⅤ區(qū)腱鞘有無狹窄及其他嚴重病變。如果肌腹及腱鞘伴有嚴重病變建議選擇肌腱轉位治療。

3.4 肌腱修復術后的康復治療

傳統(tǒng)觀念認為肌腱經(jīng)外源性途徑愈合，肌腱粘連組織是細胞和血管長入斷端的載體，粘連形成是肌腱愈合的重要環(huán)節(jié)。但大量研究表明，腱鞘的滑液環(huán)境使肌腱具有內在愈合能力，在此外源性愈合途徑不再是肌腱愈合的唯一因素。術后早期活動使肌腱從外源性愈合優(yōu)勢轉化成內源性愈合。腱鞘與肌腱的相對滑動既限制外來肉芽的生長、改善組織灌注和促進滑液擴散，又在縫合端產(chǎn)生間斷重復的張力，刺激內源性愈合，增加肌腱的強度和滑動能力，減少粘連。所以術后康復訓練對肌腱的愈合尤為重要，我們應該為患者選擇一種既能保護已經(jīng)修復肌腱不被二次損傷，又可以促進肌腱愈合的康復治療計劃[7]。訓練時機及強度的把握是康復治療的要點。Hsiao等[8]研究發(fā)現(xiàn)，手部Ⅱ區(qū)斷裂后1周是康復訓練最佳起始時間，但臨床中因為患者的依從性及醫(yī)療資源有限難以做到，常在術后3周去除石膏后指導患者開始功能康復訓練，最終患者拇指活動范圍及肌力恢復較理想。Amadio等[9]提出安全范圍內進行損傷肌腱的康復治療這一觀點，安全范圍是指施加在肌腱上張力的范圍，這個范圍可使肌腱產(chǎn)生相應活動又不會引起肌腱的二次損傷或斷裂。所以在康復訓練時，要注意在這個安全范圍內進行。還有學者提出，手外傷會對患者的生活質量產(chǎn)生嚴重的影響，從而對患者及其家屬產(chǎn)生嚴重的心理負擔，所以醫(yī)務人員在康復治療的同時要兼顧患者的心理康復治療，指導患者克服康復訓練中的畏懼心理[10-11]。