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    游離靜脈皮瓣在手指軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用

    2020-12-20 05:28:14王靜馬立保劉奕璠張圣星胡漢芳
    實(shí)用手外科雜志 2020年2期
    關(guān)鍵詞:受區(qū)肌腱游離

    王靜,馬立保,劉奕璠,張圣星,胡漢芳

    (惠州市惠陽區(qū)三和醫(yī)院 外六科,廣東 惠州 516200)

    手指的軟組織缺損常因車禍傷、刀砍傷及機(jī)械傷等導(dǎo)致,若未及時(shí)修復(fù),可造成手功能不全或消失,對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。以往臨床認(rèn)為,為確保皮瓣成功,需具有一套完整可供吻合的動(dòng)靜脈系統(tǒng)以重建血循環(huán)[1-2]。隨著顯微外科技術(shù)的日漸進(jìn)步,目前臨床已不僅僅局限在以往的動(dòng)靜脈供血系統(tǒng)皮瓣,可經(jīng)顯微外科技術(shù)促使皮瓣靜脈和受區(qū)動(dòng)脈相吻合,使得皮瓣靜脈動(dòng)脈化,后動(dòng)脈血經(jīng)靜脈管道給皮瓣提供營養(yǎng),該方法已被逐漸應(yīng)用到手指缺損修復(fù)中[3]。本文采用分層抽樣法抽選我院2018年1-8月收治的手指軟組織缺損患者62例,分析游離靜脈皮瓣對(duì)該類患者的修復(fù)效果,為臨床提供一定的參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組62例,男40例40指,女22例22指;年齡18~60歲,平均33.6歲。指別:示指34例,中指21例,環(huán)指7例。伴骨折脫位共14例,指動(dòng)脈或(和)神經(jīng)斷裂缺損24例,肌腱斷裂及缺損26例。受傷部位:均是手指近中節(jié)。受傷原因:機(jī)器擠軋傷58例,沖軋傷4例。缺損范圍:0.8 cm×2.2 cm~2.5 cm×3.5 cm,均存在指骨或肌腱外露。

    1.2 手術(shù)方法

    予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,對(duì)受區(qū)行徹底清創(chuàng),將壞死及失活組織全部清除,骨折和肌腱出現(xiàn)損傷者,應(yīng)予以骨折內(nèi)固定及肌腱修復(fù)。在顯微鏡下對(duì)受區(qū)能吻合的指背靜脈、指掌側(cè)靜脈、指固有動(dòng)脈進(jìn)行游離,同時(shí)做好標(biāo)記備用。不驅(qū)血扎止血帶,根據(jù)清創(chuàng)后創(chuàng)面大小與形狀進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì),在同側(cè)前臂的中遠(yuǎn)1/3掌側(cè)設(shè)計(jì)出和受區(qū)血管口徑相吻合、附帶2~3條縱向或X形或Y形淺靜脈皮瓣,選擇亞甲藍(lán)進(jìn)行標(biāo)記。皮瓣的長軸和靜脈的走行一致,同時(shí)包括2~3條靜脈在內(nèi),依據(jù)皮膚軟組織及血管的缺損程度,切取適量游離靜脈皮瓣,確保皮瓣面積超過受區(qū)10%~20%。切取皮瓣,皮瓣不包括深筋膜,注意觀察結(jié)扎和深靜脈交通支,保證皮瓣內(nèi)的靜脈長度略長于血管缺損長度,切斷并做好標(biāo)記。行皮瓣移植時(shí),應(yīng)先對(duì)動(dòng)脈側(cè)進(jìn)行倒置橋接,再對(duì)靜脈側(cè)倒置橋接。本組的創(chuàng)面均處于手指的近中節(jié),指側(cè)和指掌側(cè)方的軟組織缺損伴一側(cè)指動(dòng)脈受損,采取動(dòng)脈-靜脈的營養(yǎng)方式行靜脈皮瓣修復(fù)。將損傷側(cè)的指固有動(dòng)脈與指掌側(cè)靜脈或指背靜脈解剖游離,倒置游離皮瓣后,依據(jù)位置選取靜脈皮瓣中1根靜脈遠(yuǎn)端和指固有動(dòng)脈的近斷端相吻合,同時(shí)靜脈皮瓣的近端和指動(dòng)脈的遠(yuǎn)端相吻合,或直接與指背靜脈的近斷端吻合,剩下的皮瓣靜脈遠(yuǎn)端應(yīng)與受區(qū)創(chuàng)面的指掌側(cè)靜脈或近端指背側(cè)靜脈吻合,對(duì)未行吻合靜脈近端行結(jié)扎。

    本組手術(shù)過程中對(duì)血管進(jìn)行高質(zhì)量吻合,通血一次性成功,未行張力縫合,放置橡皮引流片,告知患者術(shù)后1周保持絕對(duì)臥床;常規(guī)予以抗生素、抗凝藥物、抗痙攣藥物治療,密切觀察其皮瓣顏色、血液回流、皮溫與毛細(xì)血管反應(yīng);并依據(jù)患者實(shí)際情況指導(dǎo)其早期開展功能康復(fù)訓(xùn)練。

    2 結(jié)果

    本組患者成功通血后,皮瓣的顏色變成潮紅,且皮緣滲血較活躍,毛細(xì)血管反應(yīng)較好。術(shù)后1 d,皮瓣顏色鮮紅,皮瓣輕微腫脹,毛細(xì)血管反應(yīng)較快。術(shù)后2~3 d,皮瓣的顏色變暗,明顯腫脹,個(gè)別存在小水皰,毛細(xì)血管反應(yīng)較好。術(shù)后3~5 d,皮瓣色澤紅潤,同時(shí)皮瓣腫脹逐漸消退。術(shù)后兩周,皮瓣顏色及質(zhì)地趨于正常。62例中53例皮瓣成活,成活率85.48%。創(chuàng)面愈合時(shí)間為18~25 d,平均21.5 d。所有患者均獲1年隨訪,皮瓣的外觀及色澤均正常,部分感覺功能恢復(fù)。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)提出的手功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估:優(yōu)21例,良28例,可 10例,差3例,優(yōu)良率79.03%(49/62)。52例對(duì)修復(fù)效果表示滿意,滿意率為 83.87%(52/62)。

    3 討論

    臨床上手指軟組織缺損、骨或肌腱外露較為常見,在治療時(shí)應(yīng)盡可能保留手指長度、外形和功能,多選擇指動(dòng)脈皮瓣、腹部皮瓣、鄰指皮瓣或筋膜皮瓣等開展修復(fù),且各有其優(yōu)缺點(diǎn)[4]。目前,較多靜脈皮瓣?duì)I養(yǎng)模式得到了臨床的廣泛應(yīng)用,包括動(dòng)脈-靜脈型、動(dòng)脈-動(dòng)脈型以及靜脈-靜脈型。靜脈皮瓣屬于非生理血循環(huán)的皮瓣,成活機(jī)制暫未完全明確,但在臨床研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已有成功報(bào)道。因該皮瓣在切取時(shí)較為簡單,不要求部位,于手指的軟組織缺損修復(fù)發(fā)揮著重要作用。

    3.1 本術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

    優(yōu)點(diǎn):⑴前臂掌側(cè)的皮膚和淺筋膜薄且松弛,有良好的滑動(dòng)性和較強(qiáng)移動(dòng)性,存在豐富的血管網(wǎng),皮下淺靜脈較清晰、表淺,較易切取,血管蒂較長,不會(huì)對(duì)重要?jiǎng)用}產(chǎn)生破壞作用,同時(shí)不會(huì)受到知名動(dòng)脈的限制[5];⑵依據(jù)需要能在前臂掌側(cè)切取形狀不一的靜脈皮瓣。存在肌腱缺損時(shí)還能切取附帶掌長肌腱的復(fù)合組織瓣;⑶腕掌側(cè)正中和橫紋的垂直相交方向,有1~2條恒定無名靜脈,且位置較表淺,直徑在0.8~1.3 cm,和手指的固有動(dòng)脈管徑較為接近,主干長度在0.8~3.2 cm,基本與所需靜脈皮瓣的大小相符;⑷皮瓣均在同側(cè)肢體切取,能于相同止血帶下操作,有助于節(jié)省時(shí)間,可一次性完成,不需要再次開展手術(shù);⑸皮瓣薄,和手指皮膚類似,修復(fù)后能獲取滿意效果,不會(huì)明顯影響到供區(qū)外觀與功能,通常供區(qū)能直接縫合。

    缺點(diǎn):⑴指掌側(cè)缺損修復(fù)中采取的皮瓣是非生理性皮瓣,切取面積會(huì)受到一定限制,通常不能超過5.0 cm×6.0 cm,皮瓣過大易引起壞死,造成手術(shù)失敗[6];⑵因靜脈皮瓣成活后彈性不佳,有一定幾率存在色素沉著,進(jìn)而影響到外觀,且存在程度不一的回縮,無法用于關(guān)節(jié)皮膚缺損的修復(fù);⑶對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)有著較高要求。

    3.2 手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

    ⑴切取靜脈皮瓣應(yīng)于深筋膜下進(jìn)行,在切取過程中應(yīng)注意動(dòng)作輕柔,銳性分離,以防對(duì)靜脈產(chǎn)生損傷;⑵清創(chuàng)需徹底,應(yīng)充分掌握固有動(dòng)脈的損傷范圍及程度,需解剖受區(qū)血管至正常部位,存在挫傷者禁用,按組織的損傷程度確定手術(shù)方案;⑶皮瓣內(nèi)包含兩條以上淺靜脈,需確保范圍較缺損皮膚稍大,包含的靜脈需長于皮瓣0.5 cm,指掌側(cè)及側(cè)方修復(fù)時(shí)應(yīng)在供區(qū)倒置[7-8];⑷術(shù)者需具備較高的顯微外科技術(shù),確保血管吻合質(zhì)量;⑸皮瓣下妥善放置引流皮片,避免積血。術(shù)后選擇石膏托外固定,以防包扎過緊,出現(xiàn)血管危象需及時(shí)處理,必要時(shí)行急診手術(shù)充分探查[9]。

    本組皮瓣成活率為85.48%,手功能優(yōu)良率為79.03%,滿意率83.87%,說明游離靜脈皮瓣在手指軟組織缺損修復(fù)中具有一定療效。但手術(shù)難度較高,易出現(xiàn)皮瓣壞死和修復(fù)失敗等情況,因此需具備豐富經(jīng)驗(yàn)的高年資外科醫(yī)師執(zhí)行手術(shù)操作,以最大程度確?;颊叩氖中g(shù)成功率。

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