中國特應(yīng)性皮炎診療指南(2020版)解讀

王建琴

(廣州市皮膚病防治所， 廣東 廣州 510095)

特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis，AD)是一種慢性、復發(fā)性、炎癥性皮膚病，最基本的特征是皮膚干燥、慢性濕疹樣皮損和明顯瘙癢，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。近年來國內(nèi)外AD研究進展迅速，為了規(guī)范和指導AD診斷和治療，中華醫(yī)學會皮膚性病學分會免疫學組和特應(yīng)性皮炎協(xié)作研究中心組織相關(guān)專家在我國第1版(2008年)和第2版(2014年)AD診療指南的基礎(chǔ)上，參考國內(nèi)外最新指南并結(jié)合我國近年來的臨床數(shù)據(jù)及國情進行了修訂，出版了2020年版《中國特應(yīng)性皮炎診療指南》[1](以下簡稱“新版指南”)，本文就新版指南中更新部分作一簡要解讀，旨在及時更新我國皮膚科醫(yī)生對AD研究進展的認識，規(guī)范診療，更好地服務(wù)AD患者。

1 病因及發(fā)病機制

AD病因及發(fā)病機制復雜，目前尚未完全明確。研究認為遺傳易感性、環(huán)境因素以及免疫因素相互作用導致AD的發(fā)病[2]。新版指南指出父母親等家族成員有過敏性疾病史是本病最強的風險因素。一項納入66個獨立研究(38 505例AD患者和203 146例健康對照)的Meta分析發(fā)現(xiàn)父母有特異性病史的個體患AD的幾率明顯增加(OR:1.81, 95%CI:1.65～1.99)，且父母雙方影響相似[3]。遺傳因素主要影響皮膚屏障功能與免疫平衡。新版指南根據(jù)最新研究詳盡論述了AD發(fā)病機制中的免疫異常，指出Th2型炎癥仍是AD的基本特征，由Th2細胞、嗜堿性粒細胞和2型固有淋巴樣細胞(innate lymphoid cells)等產(chǎn)生IL-4和IL-13是介導AD發(fā)病的重要細胞因子。

近年來菌群相關(guān)研究表明，皮膚微生物群生態(tài)失衡可激活皮膚免疫系統(tǒng)和加重皮膚屏障破壞，導致AD的發(fā)病風險顯著提高[4]。新版指南指出,AD皮損和外觀正常皮膚常伴有以金黃色葡萄球菌定植增加和菌群多樣性下降為主要表現(xiàn)的皮膚菌群紊亂，以及所導致的代謝等功能異常，進一步促進了皮膚炎癥的進展。

2 AD的臨床表現(xiàn)及診斷

新版指南引用了近年來我國AD的流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)，指出我國兒童AD患者病情嚴重程度大多為輕度(74.60%)，其次為中度(23.96%)，重度較少(1.44%)。新版指南在AD的臨床表現(xiàn)及診斷方面，根據(jù)國內(nèi)外研究進展增加了新的研究內(nèi)容，強調(diào)了國內(nèi)學者提出的適合中國患者的診斷標準。

2.1 AD年齡段的分期新增了老年期

2014版指南將AD根據(jù)不同年齡段的表現(xiàn)分為嬰兒期(出生至2歲)、兒童期(2～12歲)和青年與成人期(12歲以上)3個階段，而新版指南新增了老年期(>60歲)，變?yōu)?個階段。老年期是近幾年來逐漸被重視的一個特殊類型，約2%～3%的老年人可能患有AD[5]。發(fā)病人群男性多于女性，皮疹通常泛發(fā)，軀干和四肢伸側(cè)為主。發(fā)病模式有3種: 老年期首次發(fā)病；有兒童 AD 病史，到老年期病情復發(fā)；青少年期和(或)成人期首發(fā) AD， 慢性復發(fā)病程直至老年期[6]。

在AD分類方面，除2014版指南中內(nèi)源型和外源型特應(yīng)性皮炎，新版指南還增加了根據(jù)皮膚炎癥模式劃分的5種模式。分別為以Th2、Th22、Th17和Th1為主，或者幾種混合的炎癥模式，如兒童期AD以Th2型炎癥為主，而成人期AD則以Th2/Th22型混合炎癥為主，亞裔以Th2/Th17混合炎癥為主。

2.2 新版指南寫入了我國學者提出的AD診斷標準

2016年張建中等提出中國 AD 診斷標準：①病程超過6個月的對稱性濕疹；②特應(yīng)性個人史和/或家族史(包括濕疹、過敏性鼻炎、哮喘、過敏性結(jié)膜炎等)；③血清總IgE 升高和/或外周血嗜酸性粒細胞升高和/或過敏原特異性 IgE 陽性(過敏原特異性IgE 檢測 2 級或 2 級以上陽性)。符合第1條，另外加第 2條或第3條中的任何1條即可診斷 AD。此標準在診斷青少年和成人 AD 方面敏感性高于Hanifin-Rajka標準和Williams標準。2019年姚志榮等提出的中國兒童 AD 臨床診斷標準：①瘙癢；②典型的形態(tài)和部位(屈側(cè)皮炎)或不典型的形態(tài)和部位同時伴發(fā)干皮癥；③慢性或慢性復發(fā)性病程。同時具備以上 3條即可診斷 AD。典型的形態(tài)和部位(屈側(cè)皮炎)包括兒童面部和肢端受累。非典型的形態(tài)和部位包括：①典型的濕疹樣皮疹，發(fā)生在非屈側(cè)部位(頭皮皮炎、眼瞼濕疹、乳頭濕疹、外陰濕疹、錢幣狀濕疹、指尖濕疹、非特異性手部或足部皮炎/特應(yīng)性冬季足、甲或甲周濕疹和身體其他部位的濕疹樣皮疹)；②非典型濕疹樣皮疹，單純糠疹、唇炎、耳下和耳后/鼻下裂隙、癢疹、汗皰疹、丘疹性苔蘚樣變異。此標準的敏感性也高于Hanifin-Rajka標準和Williams標準。

2.3 新版指南提出的AD診斷標準的適用范圍建議

新版指南認為，不同的診斷標準有不同的需要變化，適用于不同的患者人群。Williams標準在過去數(shù)年中應(yīng)用較廣。張建中標準推薦用于青少年/成人AD的診斷，姚志榮標準推薦用于兒童AD的診斷。

在嚴重程度評價上,新版指南刪除了2014版推薦的簡單易行的單純體表面積評分，推薦SCORAD評分。根據(jù)SCORAD評分將病情分為輕度(0～24分)、中度(25～50分)、重度(>50分)。

3 治療與管理

近年來對慢性病患者的教育及管理越來越被重視，良好的疾病管理及患者教育能讓患者獲益更大。AD患者的“衣、食、住、行、洗”各方面都影響著疾病的治療效果及控制狀況，因此新版指南較大篇幅詳細地介紹了患者教育和基礎(chǔ)治療。目前關(guān)于AD患者洗浴的推薦仍有較多爭議，但大多數(shù)研究顯示患者洗浴時低水溫、短時間、少頻率會獲益更多。新版指南推薦的洗浴水溫及洗浴時間較2014版指南有所調(diào)整，建議洗浴溫度為32～ 37 ℃，洗浴時間為5～10 min。在皮損有感染傾向時，可在盆浴時加入次氯酸鈉(0.005%漂白粉浴)以抑制細菌活性，有助于緩解病情。外用保濕潤膚劑是AD的基礎(chǔ)治療，患者足量使用保濕劑可以阻止水分丟失、修復受損的皮膚屏障和減弱外源性不良因素的刺激，從而減少疾病的發(fā)作次數(shù)和降低嚴重程度。新版指南建議兒童每周用量至少100 g，成人每周用量250 g。最新版歐洲AD治療指南中推薦兒童保濕劑的用量可達100 g/周，成人最少250 g/周，最高可達500 g/周[7]。AD患兒食物過敏發(fā)生率較健康兒童明顯增高，食物過敏對AD的病情控制起著非常重要的作用[8]。新版指南指出過度避食可導致營養(yǎng)不良，除非明確食物和發(fā)疹之間的因果關(guān)系，否則不推薦盲目避食。

在治療藥物選擇方面，新版指南對藥物的劑量、療程及注意事項等方面較前版做了更細致的推薦,在臨床應(yīng)用方面有很好的操作性和指導作用。

3.1 強調(diào)面頸部及皺褶部位推薦短期使用中弱效外用糖皮質(zhì)激素(topical corticosteroids，TCS)

AD治療的安全性特別重要，因為這種疾病的慢性和復發(fā)性意味著需要在多年內(nèi)長期用藥，因此，對AD用藥的安全性和時間的把控正逐漸被重視。TCS是AD的一線用藥，在臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者的年齡、皮損性質(zhì)、部位及病情程度選擇不同劑型和強度的激素制劑，以快速有效地控制炎癥。在新版指南里，特別強調(diào)了面頸部及皺褶部位推薦短期使用中弱效TCS、避免長期使用強效TCS，相比前一版更加突出了應(yīng)用時長的概念。TCS治療AD的急性癥狀療效確切，但長期使用可能會產(chǎn)生一些潛在副作用，包括皮膚萎縮、瘀斑、毛細血管擴張和痤瘡等。

3.2 明示外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(topical calcineurin inhibitors，TCI)適用于更廣的范圍、有著更好的療效、更高的安全性

TCI對T淋巴細胞有選擇性抑制作用，有較強的抗炎作用，對特應(yīng)性皮炎有較好療效，在新版的指南中，推薦用于面頸部、褶皺部位以及乳房、肛門外生殖器部位控制炎癥與瘙癢癥狀或用于主動維持治療減少復發(fā)。新版指南明示TCI長期使用不會引起皮膚屏障破壞、皮膚萎縮等不良反應(yīng)。不良反應(yīng)主要為局部燒灼和刺激感，大部分患者以上不良反應(yīng)可隨用藥時間延長而逐步消失。部分患者(特別是急性期時)不能耐受藥物刺激反應(yīng)，建議先用TCS控制急性癥狀后，轉(zhuǎn)換為TCI維持治療。

3.3 介紹近幾年研發(fā)治療AD的靶向新藥

新版指南對于針對重度特應(yīng)性皮炎患者的生物制劑——Dupilumab及Janus激酶(Janus kinase，JAK)抑制劑這類新藥的臨床適應(yīng)癥、療效和安全性進行了較為詳細的推廣介紹，為廣大的基層皮膚科醫(yī)師對重癥患者的治療選擇提供了很好的臨床指導作用。

新版指南進一步認為紫外線是治療AD的有效方法，尤其適用于中重度成人AD患者慢性期、苔蘚化皮損，對于控制患者的瘙癢癥狀及維持治療有很好的效果。在紫外線治療的適應(yīng)癥方面提出，優(yōu)先選擇安全有效的窄譜中波紫外線(NB-UVB)和中大劑量UVA1治療，可以配合外用糖皮質(zhì)激素及潤膚劑或保濕劑提高療效。新版指南特別指出NB-UVB不推薦用于急性發(fā)作期治療，而UVA1可用于急性期控制癥狀。為了保證紫外線治療的安全性，新版指南將兒童使用全身紫外線療法的年齡由6歲以上提高到12歲以上。指出由于日光暴露加重癥狀的AD患者不建議紫外線治療，紫外線治療不宜與外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑聯(lián)合。

3.4 特別推薦階梯治療方案

所有AD患者均需要按照階梯治療方案進行規(guī)范化診療，基礎(chǔ)治療包括：患者的健康教育，如何使用保濕潤膚劑，診療過程中尋找病因，生活中盡量避免或減少誘發(fā)因素的接觸機會(非特異因素、過敏原回避等)，避免感冒、感染等引發(fā)AD復發(fā)或加重的各種刺激因素。

3.5 對不同嚴重程度患者的治療推薦了具體方法

輕度患者：根據(jù)皮損及部位選擇TCS/TCI對癥治療，必要時口服抗組胺藥治療合并過敏癥(蕁麻疹、過敏性鼻炎)或止癢，推薦使用第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥治療；對癥抗感染治療。

中度患者：根據(jù)皮損及部位選擇TCS/TCI控制癥狀，必要時濕包治療控制急性癥狀；TCS/TCI主動維持治療，NB-UVB或UVA1治療。

重度患者：住院治療，系統(tǒng)用免疫抑制劑，如環(huán)孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯，短期用糖皮質(zhì)激素(控制急性嚴重頑固性皮損)，Dupilumab，UVA1或NB-UVB治療。

總之，新版指南著重指出，特應(yīng)性皮炎患者的治療目的是緩解或消除臨床癥狀，消除誘發(fā)和/或加重因素，減少和預防復發(fā)，減少或減輕合并癥，提高患者的生活質(zhì)量。正規(guī)和良好的治療及疾病管理可使AD癥狀完全消退或顯著改善，患者可享受正常生活。