甲氨蝶呤對(duì)中重度斑塊型銀屑病患者T細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)水平的影響

蘇蓓蓓， 甘泉， 甘才斌

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院皮膚科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

銀屑病是一種由遺傳、環(huán)境及免疫等多種因素引起的一種自身免疫性皮膚疾病，其確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚[1]。研究發(fā)現(xiàn)，Th1/Th2及Th17/Treg細(xì)胞平衡紊亂與銀屑病明顯相關(guān)[2-3]。IFN-γ和IL-4分別為Th1細(xì)胞及Th2細(xì)胞的代表性細(xì)胞因子，IL-17a、IL-21和TGF-β分別為Th17、Treg細(xì)胞的代表性細(xì)胞因子。甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)是系統(tǒng)治療銀屑病的首選藥物，但其具體治療機(jī)制不清，同時(shí)臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生率存在個(gè)體差異[4-5]。采用MTX治療中重度斑塊型銀屑病，獲得PASI 75應(yīng)答率患者的比例為79%(49/62)[6]，在這一前期研究結(jié)果基礎(chǔ)上，本研究探討獲得PASI 75及未獲得PASI 75應(yīng)答率的患者在采用MTX治療后,外周血T細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子IFN-γ、IL-4、IL-17a、IL-21及TGF-β表達(dá)水平的變化，同時(shí)探討MTX對(duì)中重度斑塊型銀屑病患者肝腎功能、血糖及血脂水平的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2018年1月— 6月我院門診及住院治療的62例中重度斑塊型銀屑病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過臨床醫(yī)師診斷或組織病理學(xué)診斷為斑塊型銀屑??；②PASI 評(píng)分均≥10分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)采用維A酸類藥物、環(huán)孢素及生物制劑等治療者；②治療前存在肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病及MTX過敏者；③治療期間失訪者。

中重度斑塊型銀屑病患者M(jìn)TX治療方案[6]：治療前均完善相關(guān)生化功能檢查且結(jié)果正常，MTX起始劑量為0.3 mg/(kg·周)，每周二及周五或周一、周四、周六給藥，隨著皮損加重或減輕程度，每4周增加或減少2.5 mg。62例患者采用MTX治療16周后，獲得PASI 75應(yīng)答率(治療后PASI 評(píng)分相對(duì)于治療前至少下降75%以上)的49例定義為應(yīng)答組，其余未獲得PASI 75應(yīng)答率的13例患者定義為未應(yīng)答組。應(yīng)答組男28例，女21例;年齡49～63歲，平均(54.78±9.67)歲。未應(yīng)答組男7例，女6例;年齡48～62歲，平均(58.45±5.17)歲。另納入健康對(duì)照組35例，其中男16例，女19例;年齡51～62歲，平均(56.88±9.37)歲。三組研究對(duì)象在性別(2=1.08)及年齡(F=1.24)上無明顯差異(P值均>0.05)，具有可比性。

1.2 IFN-γ、IL-4、IL-17a、IL-21、TGF-β表達(dá)水平和生化指標(biāo)檢測(cè)

中重度斑塊型銀屑病患者治療前后和健康對(duì)照組于清晨空腹抽取外周靜脈血3 mL于抗凝管中，離心(4 ℃,12 000 r/min，離心半徑4 cm)后獲得上層血清。采用ELISA法檢測(cè)所有研究對(duì)象IFN-γ、IL-4、IL-17a、IL-21、TGF-β的表達(dá)水平，所有操作步驟按照ELISA試劑盒(艾美捷科技有限公司)說明書進(jìn)行。銀屑病患者治療前后及健康對(duì)照組的生化指標(biāo)均通過我院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，各細(xì)胞因子水平及生化指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間相關(guān)指標(biāo)的比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)答組與未應(yīng)答組治療前后細(xì)胞因子水平的比較

與對(duì)照組相比，應(yīng)答組和未應(yīng)答組治療前及治療后，血清IFN-γ、IL-17a、IL-21水平均明顯升高，而IL-4和TGF-β水平均明顯下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。與治療前比較，應(yīng)答組采用MTX治療后血清IFN-γ、IL-17a、IL-21明顯降低(P值均<0.05)，TGF-β明顯升高(P<0.05)，而IL-4無明顯變化(P>0.05)；未應(yīng)答組治療前后所有細(xì)胞因子相比較均無明顯差異(P值均>0.05)。詳見表1。

表1 對(duì)照組、應(yīng)答組及未應(yīng)答組治療前后細(xì)胞因子水平的比較Tab.1 Comparison of cytokines among controls, responders and non-responders before

2.2 治療前后生化指標(biāo)的比較

治療前，62例中重度斑塊型銀屑病患者所有生化指標(biāo)與對(duì)照組相比較無明顯差異(P值均>0.05)。治療16周后，62例患者血清肌酐、尿酸、尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶較治療前均明顯升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，其余指標(biāo)則未見明顯差異；而應(yīng)答組與未應(yīng)答組所有生化指標(biāo)相比較均無明顯差異(P值均>0.05)。結(jié)果詳見表2、表3。

2.3 PASI評(píng)分與銀屑病患者IFN-γ、IL-4、IL-17a、IL-21、TGF-β的相關(guān)性

治療前62例銀屑病患者PASI評(píng)分為(14.54±1.76)分。應(yīng)答組和未應(yīng)答組治療前PASI 評(píng)分分別為(13.99±2.72)分、(15.31±3.28)分，兩組相比較無明顯差異(t=1.33,P=0.188)；MTX治療后應(yīng)答組和未應(yīng)答組PASI評(píng)分分別為(1.23±0.11)分和(12.89±1.53)分，與治療前相比，兩組PASI 評(píng)分均明顯下降(t值分別為32.81、2.41，P值均<0.05)。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，治療前PASI評(píng)分與IFN-γ、IL-17a、IL-21、TGF-β水平均存在明顯相關(guān)(r值分別為0.25、0.75、0.66、-0.11，P值均<0.05)。

表2 62例銀屑病患者治療前后和對(duì)照組生化指標(biāo)的比較Tab.2 Comparisons of biochemical markers in healthy controls and 62 patients before and after MTX

表3 應(yīng)答組和未應(yīng)答組治療后生化指標(biāo)的比較Tab.3 Comparisons of biochemical markers between responders and non-responders after MTX

3 討論

銀屑病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)研究多認(rèn)為銀屑病是一種由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病，尤其是Th1/Th2和Th17/Treg 細(xì)胞比值失衡可能與銀屑病明顯相關(guān)，其中主要表現(xiàn)為Th1和(或)Th17細(xì)胞優(yōu)勢(shì)應(yīng)答。Th1和Th17細(xì)胞分泌的主要細(xì)胞因子IFN-γ和IL-17相對(duì)升高，而Th2和Treg細(xì)胞分泌的主要細(xì)胞因子IL-4和TGF-β相對(duì)減少[7-10]。系統(tǒng)口服MTX對(duì)銀屑病患者療效顯著，但仍存在個(gè)體差異，部分患者對(duì)其療效較差[6, 11]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)共計(jì)235例銀屑病的研究結(jié)果顯示，MTX系統(tǒng)治療中重度銀屑病患者12周后 PASI 75應(yīng)答率僅僅為45.5%(107/235)[12]。本研究前期結(jié)果顯示，MTX治療銀屑病的PASI 75應(yīng)答率為79%[6]，在此基礎(chǔ)上，本研究對(duì)應(yīng)答者和無應(yīng)答者血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)檢測(cè)，進(jìn)一步探討MTX治療銀屑病的潛在機(jī)制。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，62例銀屑病患者治療前和治療后血清IFN-γ、IL-17a、IL-21水平均明顯升高，而IL-4和TGF-β水平明顯下降，提示銀屑病患者存在一定程度的免疫紊亂現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為Th1和Th17細(xì)胞優(yōu)勢(shì)應(yīng)答。何玉清等[13]研究發(fā)現(xiàn)，同對(duì)照組相比，銀屑病患者治療前Th1細(xì)胞、Th1/Th2細(xì)胞比值、IFN-γ水平均明顯升高，Th2細(xì)胞和IL-4水平無明顯差異，但采用MTX治療后，上述指標(biāo)同對(duì)照組及治療前相比均無明顯差異。該結(jié)果與本研究結(jié)果存在差異，可能原因是該研究樣本量較小,僅為36例,且MTX用藥時(shí)間較短(8周左右)導(dǎo)致。Priyadarssini等[14]采用MTX系統(tǒng)治療銀屑病患者12周后發(fā)現(xiàn)，Th1細(xì)胞比例較治療前明顯降低(P<0.0001)；Yan等[15]通過ELISA法證實(shí)銀屑病患者經(jīng)過MTX治療后血清IFN-γ水平明顯降低，主要與活化AMPK信號(hào)通路有關(guān)；張錫寶等[16]研究顯示MTX治療6周后，銀屑病患者皮損中IFN-γ mRNA表達(dá)水平與治療前比較明顯降低，以上結(jié)果與本研究結(jié)論基本一致。對(duì)比兩組患者治療前后血清IFN-γ、IL-4、IL-17a、IL-21、TGF-β水平變化后發(fā)現(xiàn)，應(yīng)答組血清IFN-γ水平較治療前明顯降低，而未應(yīng)答組治療前后對(duì)比則無明顯差異，同時(shí)，血清IL-4水平在應(yīng)答組和未應(yīng)答組治療前后均無明顯變化。因此，推測(cè)MTX治療銀屑病機(jī)制可能主要在于抑制Th1細(xì)胞分泌的主要細(xì)胞因子IFN-γ的產(chǎn)生,而對(duì)Th2細(xì)胞分泌的主要細(xì)胞因子IL-4無明顯影響。應(yīng)答組患者治療后IL-17a、IL-21較治療前明顯降低，而未應(yīng)答組治療后與治療前比較無明顯差異。推測(cè)MTX治療銀屑病的機(jī)制也與Th17細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子IL-17a得到明顯抑制有關(guān)，IL-17a相對(duì)減少，從而間接引起Treg相關(guān)細(xì)胞因子TGF-β的增多，而TGF-β能明顯減輕銀屑病的皮損嚴(yán)重程度[17-18]。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，治療前患者PASI評(píng)分與IFN-γ、IL-17a和IL-21存在正相關(guān)，與TGF-β呈負(fù)相關(guān)，說明上述細(xì)胞因子在一定程度上也可反映銀屑病皮損的嚴(yán)重程度，提示可通過上述指標(biāo)的變化來預(yù)測(cè)MTX治療銀屑病的療效。

MTX是指南推薦系統(tǒng)治療銀屑病的一線藥物之一，臨床使用過程中需要注意其用藥安全性。MTX主要是在肝臟中代謝，在腎臟中排出，具有一定的肝腎毒性，常見的不良反應(yīng)主要為消化道癥狀，還可影響骨髓及肝纖維化等[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，62例銀屑病患者治療前所有生化指標(biāo)與對(duì)照組相比未見明顯差異，而采用MTX治療后血清肌酐、尿酸、尿素氮及肝酶水平較治療前均明顯升高，但血脂及血糖水平無明顯變化，提示臨床上需注意MTX對(duì)銀屑病患者肝腎功能的影響；另一方面，應(yīng)答組與未應(yīng)答組治療后所有生化指標(biāo)相比無明顯差異，說明MTX治療銀屑病的臨床療效與生化指標(biāo)的變化無明顯相關(guān)性。

綜上，本研究結(jié)果表明，MTX治療銀屑病的機(jī)制可能在于改變了Th1/Th2、Th17/Treg細(xì)胞免疫失衡，但本研究樣本量較小，結(jié)果仍需要更大樣本量的數(shù)據(jù)來證實(shí)。同時(shí)，MTX長(zhǎng)期使用的臨床安全性，尤其是對(duì)肝腎功能的影響也是值得臨床醫(yī)生重視的地方。