腔鏡甲狀腺手術(shù)入路與適應(yīng)證的研究進(jìn)展

陳黃宇

（玉林市第三人民醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

在微創(chuàng)技術(shù)得到十分迅猛地發(fā)展后，腔鏡甲狀腺手術(shù)已經(jīng)愈加成熟，對(duì)比傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)而言，這類(lèi)手術(shù)不會(huì)在頸部留下較大的創(chuàng)傷，且康復(fù)更為迅速，獲得了許多醫(yī)護(hù)人員、患者的肯定和接受。近幾年，腔鏡甲狀腺手術(shù)有關(guān)的適應(yīng)證已經(jīng)由一般的良性病變逐步進(jìn)展到低度惡性甲狀腺癌的治療，選擇性地對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃也能夠?qū)崿F(xiàn)。而腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)過(guò)了數(shù)十年的發(fā)展，其入路也有所改變，由傳統(tǒng)的頸部、鎖骨，直至經(jīng)腋窩、腋乳，到現(xiàn)階段完全經(jīng)乳暈、口腔前庭等，能夠最大限度地滿(mǎn)足于患者對(duì)微創(chuàng)手術(shù)所給予的各項(xiàng)要求。

1 腔鏡甲狀腺手術(shù)入路與其有關(guān)的適應(yīng)癥

1.1 經(jīng)腋窩、腋乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)

經(jīng)腋窩、腋乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)（Endoscopic thyroidectomy via axillary and axillary breast approach），是以病變患側(cè)的腋窩、腋乳為穿刺操作口，適用于甲狀腺單側(cè)單個(gè)腫瘤，且腫瘤直徑小于4 cm，只摘除瘤體而不包括甲狀腺組織，但必須將其包膜完整地切除，如為甲狀腺腺葉部分切除術(shù)，多用于甲狀腺的一個(gè)側(cè)葉有良性腫瘤，甲狀腺可連同腫瘤及同側(cè)葉部分腺體組織一并切除。此兩種手術(shù)入路受限較多，如雙側(cè)甲狀腺腫物、甲狀腺過(guò)大、實(shí)質(zhì)腫塊大于4 cm等均無(wú)法實(shí)施手術(shù)，故而目前不作為腔鏡甲狀腺手術(shù)的首選入路。

1.2 完全經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)

完全經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)（Endoscopic thyroidectomy via areola approach），是以雙側(cè)乳暈為穿刺操作口，適用于甲狀腺的一側(cè)葉或者雙側(cè)葉有腺瘤或者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可連同腫瘤及同側(cè)葉的大部分腺體組織一并切除，同時(shí)也適用于原發(fā)性或是繼發(fā)性甲亢的手術(shù)治療。相對(duì)于腋窩、腋乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)而言，其操作范圍更廣，可以根據(jù)患者的病情同時(shí)對(duì)雙側(cè)甲狀腺進(jìn)行處理[1]，目前常作為腔鏡甲狀腺手術(shù)的首選入路。

該手術(shù)難度在于實(shí)施皮下分離期間，分離層次的選擇，根據(jù)操作經(jīng)驗(yàn)應(yīng)在深筋膜淺層實(shí)施分離。而對(duì)于分離的深淺程度，若過(guò)淺就會(huì)傷害到較多的皮下脂肪，引發(fā)脂肪液化，無(wú)法保障預(yù)后；若過(guò)深就會(huì)傷害到胸肌而引發(fā)出血，對(duì)術(shù)野及各項(xiàng)操作帶來(lái)影響[2]。在全方位地暴露出甲狀腺后，可以在腺體上縫一個(gè)“8”字狀的牽引線(xiàn)，以將其引出體外，促進(jìn)暴露與牽引。為了減少出血對(duì)術(shù)野所帶來(lái)的影響，應(yīng)先對(duì)甲狀腺動(dòng)靜脈實(shí)施處理。在對(duì)肌肉進(jìn)行縫合期間，應(yīng)盡可能地實(shí)施原位縫合，以利于美容[3]。處于腔鏡下開(kāi)展手術(shù)，由于能夠放大各類(lèi)實(shí)物，所以，可以更為清晰地暴露出周?chē)鱾€(gè)解剖結(jié)構(gòu)，但是，不應(yīng)特意地去暴露出喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等，防止帶來(lái)更多不必要的損傷。完成手術(shù)及操作后，僅需在原來(lái)乳暈5 mm的穿刺口放置皮下引流膠片，在手術(shù)結(jié)束后的24～48小時(shí)就可以將其拔除。

1.3 經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)（ETOVA）

經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)（Endoscopic thyroidectomy using the oral vestibular approach，ETOVA），是指經(jīng)過(guò)口腔前庭內(nèi)置入穿刺器，完成腔鏡下甲狀腺病變部位的切除。手術(shù)適應(yīng)癥包括：①因體表無(wú)明顯可見(jiàn)手術(shù)疤痕，適用于對(duì)美容要求較高的患者；②甲狀腺腺瘤的摘除術(shù)：術(shù)前評(píng)估為孤立的甲狀腺腺瘤，只摘除腺瘤而不包括甲狀腺組織，但術(shù)中必須將其包膜完整切除；③甲狀腺腺葉部分切除術(shù)：多用于甲狀腺的一側(cè)葉有良性腫瘤，可以連同腫瘤及同側(cè)葉的部分腺體組織一并切除；④甲狀腺一側(cè)葉全切除術(shù)：常用于多發(fā)性甲狀腺腺瘤局限于一側(cè)葉時(shí)；⑤惡性程度不高，腫瘤直徑較小（≤2 cm），且無(wú)周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者；⑥Ⅱ°以下甲亢患者及直徑小于4 cm的胸骨后甲狀腺腫[4]。手術(shù)禁忌證包括：①既往有頸部外傷手術(shù)史或曾行射頻消融治療及頸部放射治療，局部組織粘連融合者；②甲狀腺過(guò)大，實(shí)質(zhì)腫塊直徑大于6 cm，無(wú)足夠的手術(shù)操作空間者（如Ⅲ°以上甲亢患者）；③甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)的比較大而固定的實(shí)質(zhì)性腫物；④惡性程度較高（如髓樣癌、甲狀腺未分化癌），且有周?chē)馨徒Y(jié)及全身多處轉(zhuǎn)移的患者。同時(shí)術(shù)中需要患者盡可能地后仰頭部，保持好張口位及口腔清潔，所以，頸椎病[5]、下頜、喉結(jié)過(guò)于突出、口腔畸形、口腔局部感染、張口困難[6]也屬于禁忌證。

經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)（ETOVA）因與常規(guī)的經(jīng)口底入路間不相同，其把觀察孔移到了口腔前庭。這一手術(shù)能夠防止經(jīng)口底入路所出現(xiàn)的各類(lèi)弊端，不會(huì)傷害到口底各個(gè)關(guān)鍵的結(jié)構(gòu)，提升了手術(shù)總體的安全性，同時(shí)能夠?qū)﹄p側(cè)病變進(jìn)行處理，也可以取出較大的標(biāo)本，擴(kuò)寬了手術(shù)有關(guān)的適應(yīng)證[7]。對(duì)于ETOVA而言，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更為注意：①這一入路把甲狀腺手術(shù)的Ⅰ類(lèi)切口改成了Ⅱ類(lèi)，且沒(méi)有放置引流，提升了積液、切口感染發(fā)生的機(jī)率，在圍術(shù)期中，應(yīng)使用抗生素來(lái)防控感染；②應(yīng)全方位地掌握口腔前庭、下頜、頦下等有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，防止傷害到鄰近組織；③對(duì)比傳統(tǒng)腔鏡甲狀腺手術(shù)，ETOVA轉(zhuǎn)變了甲狀腺手術(shù)的視覺(jué)習(xí)慣，在顯示器中的組織解剖圖像與原來(lái)的入路手術(shù)間相顛倒，應(yīng)具有更為嫻熟的技術(shù)、逆向思維能力，防止傷害到關(guān)鍵的組織器官；④因?yàn)镋TOVA切口間距甲狀腺上極更近，鏡頭距離感更近，讓對(duì)側(cè)器械到達(dá)上極需要更大的角度，給予了相應(yīng)的困難度；⑤在口腔前庭的組織較為疏松，取出較大的標(biāo)本會(huì)引發(fā)切口撕裂，困難度更高，各項(xiàng)操作應(yīng)更為溫柔、謹(jǐn)慎，若標(biāo)本太大而無(wú)法被取出，可以先在標(biāo)本袋中把其進(jìn)行破碎再取出[8]。對(duì)比經(jīng)乳暈或是腋窩入路，ETOVA所帶來(lái)的創(chuàng)面更小，且不會(huì)對(duì)組織造成副損傷。

經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)（ETOVA）作為一種新式的腔鏡甲狀腺手術(shù)入路，因具備體表無(wú)明顯可見(jiàn)手術(shù)疤痕的優(yōu)點(diǎn)，深受對(duì)美容要求較高患者的喜愛(ài)，但在臨床應(yīng)用中也存在一定爭(zhēng)議，如將Ⅰ類(lèi)切口更改為Ⅱ類(lèi)切口，使術(shù)后切口感染發(fā)生的機(jī)率明顯增高，同時(shí)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)，手術(shù)操作難度大，國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院尚未普及。由此可以預(yù)見(jiàn)，在未來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)（ETOVA）仍將是國(guó)內(nèi)腔鏡甲狀腺外科領(lǐng)域內(nèi)臨床實(shí)踐和研究的熱點(diǎn)之一。

1.4 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)

現(xiàn)階段，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（Leonardo Da Vinci surgical robot）是一種新型的外科手術(shù)，其融入了許多現(xiàn)代化的科技，是得到了最新一代設(shè)備支持，區(qū)別于傳統(tǒng)微創(chuàng)術(shù)式的手術(shù)入路[9]。達(dá)芬奇操作系統(tǒng)主要就是由醫(yī)生控制臺(tái)、機(jī)械臂塔、高精度型3 D成像視頻影像平臺(tái)而構(gòu)成。在進(jìn)行手術(shù)期間，借助控制臺(tái)中的操作臂對(duì)手術(shù)臺(tái)上的機(jī)械臂實(shí)施控制，在共4個(gè)機(jī)械臂中，一個(gè)是鏡頭臂，其余的依次是超聲刀、單孔窗式抓鉗、尖嘴抓鉗操作臂。醫(yī)護(hù)人員可以在控制臺(tái)中隨意切換各個(gè)操作臂，以實(shí)施暴露、轉(zhuǎn)動(dòng)、縫合等各項(xiàng)操作[10]。雖然機(jī)器人甲狀腺手術(shù)依舊具有許多爭(zhēng)議，比如，其手術(shù)所需時(shí)間較久、手術(shù)所需花費(fèi)較多、體表疤痕較大等，但是，這類(lèi)探究凸顯出了機(jī)器人外科被應(yīng)用到腔鏡甲狀腺手術(shù)中的前景，相信在不久后的將來(lái)，機(jī)器人系統(tǒng)能夠更為完善。

2 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，現(xiàn)階段伴隨著腔鏡甲狀腺手術(shù)（endoscopic thyroid surgery，ETS）和經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的逐步開(kāi)展和應(yīng)用，微創(chuàng)、無(wú)疤痕的理念在甲狀腺外科領(lǐng)域越來(lái)越受到重視。對(duì)比傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)有優(yōu)勢(shì)也有不足，所以，臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腔鏡甲狀腺手術(shù)入路及適應(yīng)癥進(jìn)行分析與研究，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，使甲狀腺微創(chuàng)治療登上新的臺(tái)階，讓廣大患者得到更為多樣化的術(shù)式選擇及更好的手術(shù)療效。