醫(yī)院病案管理存在的問題及對(duì)策

封 瑜

（泰興市第四人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225400）

醫(yī)院病案是指醫(yī)療人員對(duì)患者在治療過程中，以圖表、影像等形成資料的總和。包括患者自己的陳述、醫(yī)生的診斷、以及患者的檢查結(jié)果和醫(yī)生對(duì)其病情的分析等內(nèi)容。所以，醫(yī)院病案管理工作日益受大家的關(guān)注，要提高病案的管理，保證醫(yī)院管理的科學(xué)管理和宏觀調(diào)控的實(shí)施。

1 在醫(yī)院病案管理中存在的問題

1.1 病案管理人員匱乏且素質(zhì)不高

由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不重視醫(yī)院病案管理工作，導(dǎo)致病案管理人員的待遇比較差、工資比較低、而且得不到進(jìn)修的機(jī)會(huì)，嚴(yán)重挫傷了病案管理人員工作的積極性，所以很多人不再從事病案管理的工作，進(jìn)而導(dǎo)致病案管理人員的匱乏。而且病案管理人員的素質(zhì)不夠高，參差不齊，人員結(jié)構(gòu)不合理。無論是專業(yè)素質(zhì)還是文化程度、理論水平都存在巨大的差異[1]。有些病案管理人員是從護(hù)理、行政等部門轉(zhuǎn)過來的，專業(yè)知識(shí)比較傳統(tǒng)，學(xué)歷偏低，思想觀念等都比較落后，在現(xiàn)如今的新形勢下，難以實(shí)現(xiàn)病案管理的發(fā)展目標(biāo)。

1.2 醫(yī)護(hù)人員病案責(zé)任意識(shí)較低

醫(yī)院病案對(duì)于公安機(jī)關(guān)破案有很大的作用，所以具有法律效力，但是一直未受到人們的重視。由于病案管理人員對(duì)病案質(zhì)量意識(shí)淡薄，對(duì)病案存在不管不顧的工作態(tài)度，在記錄的時(shí)候，內(nèi)容不全面等，嚴(yán)重影響了司法機(jī)關(guān)在破案中的效果。還有一些醫(yī)療人員對(duì)于病案的要求違反了真實(shí)性和客觀性[2]。醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案責(zé)任意識(shí)比較低，都嚴(yán)重中的影響了病案的質(zhì)量。

1.3 會(huì)有病案丟失的情況發(fā)生

有的患者為了治愈后的保險(xiǎn)報(bào)銷，借走病案去復(fù)印，會(huì)忘記還回；還有醫(yī)院新來的實(shí)習(xí)醫(yī)生，借閱與自己相關(guān)的病案進(jìn)行參考閱覽，同事之間相互的傳閱，會(huì)產(chǎn)生病案不能如數(shù)的歸還；有的患者因?yàn)椴∏榈脑俅螐?fù)發(fā)，醫(yī)生會(huì)派遣實(shí)習(xí)的醫(yī)生或者患者本人去調(diào)閱患者的病案，由于患者和實(shí)習(xí)醫(yī)生沒有這方面經(jīng)驗(yàn)，會(huì)造成病案之間混亂，進(jìn)而使患者的病案丟失。

1.4 病案書寫質(zhì)量存在問題

有的醫(yī)療人員沒有充分了解病案資料填寫的要求，會(huì)出現(xiàn)填寫錯(cuò)誤，醫(yī)學(xué)用語的不規(guī)范，或者出現(xiàn)筆誤、漏寫等；還有醫(yī)療人員對(duì)于患者診斷錯(cuò)誤，產(chǎn)生不良的后果；病案作為患者最重要的信息統(tǒng)計(jì)表示，但是存在醫(yī)療人員不重視，不認(rèn)真填寫的現(xiàn)象[3]。

1.5 病案管理?xiàng)l件相對(duì)較差

雖然當(dāng)前是信息化高速發(fā)展的社會(huì)，但是在醫(yī)院中，其病案管理工作并不完善，沒有對(duì)計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)行充分應(yīng)用，并且病案的信息化程度相對(duì)較低。在設(shè)備層面，先進(jìn)的信息設(shè)備較少，新技術(shù)只是在少數(shù)醫(yī)院實(shí)行，沒有充分普及。落后的管理設(shè)備在一定程度上對(duì)病案管理的快速發(fā)展帶來了不利影響，因此促進(jìn)病案管理技術(shù)和設(shè)備的更新是非常關(guān)鍵的。

1.6 醫(yī)院缺少對(duì)病案管理保密的重視

醫(yī)院在對(duì)疾病所進(jìn)行的治療中，醫(yī)護(hù)人員并沒后對(duì)病案進(jìn)行充分關(guān)注，保管不夠嚴(yán)格，使醫(yī)院和患者在日常管理的過程中都沒有對(duì)病案保密工作進(jìn)行重視，并且醫(yī)院沒有對(duì)資料保密管理體系進(jìn)行健全和完善，一旦產(chǎn)生醫(yī)療事故或者是醫(yī)療糾紛，或者是患者在對(duì)疾病進(jìn)行診斷和治療的過程中存在隱私的時(shí)候，病案的價(jià)值就顯得非常關(guān)鍵，如果病歷資料產(chǎn)生泄露現(xiàn)象則很容易引起醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故。所以，切實(shí)落實(shí)好病案保密工作是非常關(guān)鍵的，這就要求創(chuàng)建出和病案管理保密工作相關(guān)的制度，并且充分遵守，關(guān)注病案保密管理工作，避免產(chǎn)生患者病歷信息泄露的狀況。

2 醫(yī)院病案管理的改革有效對(duì)策

2.1 提高病案管理人員的素質(zhì)

病案管理不僅是做管理這一項(xiàng)工作，還要做好與之相關(guān)的工作，所以要求病案管理人員要多方面的協(xié)調(diào)發(fā)展，具有較強(qiáng)的綜合素質(zhì)[4]。病案管理人員要隨著科學(xué)技術(shù)大進(jìn)步，也要提高自己的專業(yè)水平，進(jìn)而研究患者的病案資料管理。所以，病案管理人員不僅要有一定的管理水平和工作能力，還有掌握多方面的知識(shí)，還具有病案信息編排的能力，進(jìn)而達(dá)到病案資源開發(fā)的目的。所以，要想病案資料管理工作更好的實(shí)施，就要提高病案管理人員的素質(zhì)，讓病案管理人員全方面的提升自己。

2.2 革新醫(yī)院病案管理者的管理理念和方式

要想醫(yī)院病案工作的順利開展，必須得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持和重視。在日常工作時(shí)，要把病案管理工作納入其中，顯示病案管理的重要性。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律規(guī)定，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行教育，建立完善規(guī)章制度，提高病案管理的效率。

2.3 提高醫(yī)院病案書寫的質(zhì)量

病案書寫規(guī)范，對(duì)于患者以后的復(fù)查有很大的作用，進(jìn)而使醫(yī)院的聲譽(yù)得到提高，有利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，對(duì)于如何書寫病案及相關(guān)的要求進(jìn)行培訓(xùn)，而且要提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)，能夠提高病案書寫的質(zhì)量，也可以邀請(qǐng)資深的專家開展相關(guān)的講座，要保證患者病案的質(zhì)量，必須客觀、真實(shí)、全面、及時(shí)、嚴(yán)禁的書寫病案。

2.4 加強(qiáng)醫(yī)院病案管理信息化

病案資料應(yīng)用的越來越廣泛，每天都會(huì)有各個(gè)部門及患者家屬來調(diào)取患者病案資料，使病案工作越來越繁忙，造成資料拿錯(cuò)的情況產(chǎn)生。還有一些醫(yī)院的對(duì)于病案資料存放不規(guī)范，增添病案工作的負(fù)擔(dān)。醫(yī)院可以采用信息化的手段，將患者的病案信息采用電子檔的形式存放，可以節(jié)省很大一部分的空間，而且方便各部門的查閱，通過網(wǎng)絡(luò)的調(diào)閱即可查看患者的病案資料，使病案管理變得更現(xiàn)代化、信息化、科學(xué)化、實(shí)用化。

2.5 加大硬件設(shè)施投入

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要強(qiáng)化對(duì)病案管理的重視。將病案管理工作提上日程，強(qiáng)化病案管理力度，創(chuàng)建出全新的移動(dòng)式密集架，將陳舊病案也納入到檔案柜中，提高病案資料的查閱效率，進(jìn)而使整體工作成效獲得進(jìn)一步提高。同時(shí)還要在檔案室中配合防塵、防火以及防潮設(shè)施，增加光電傳輸、多媒體運(yùn)行以及檔案微縮等設(shè)施，進(jìn)而達(dá)到病案管理現(xiàn)代化的目標(biāo)。

2.6 健全完善醫(yī)院病案管理制度

健全完善檔案質(zhì)量管理制度、病案復(fù)印制度、病案借閱制度等，保證各項(xiàng)規(guī)章制度都可以有序?qū)嵭?。?qiáng)化對(duì)病案的利用和管理，嚴(yán)格遵循法律法規(guī)要求，進(jìn)而使醫(yī)患雙方的共同利益得到保障。同時(shí)要對(duì)復(fù)印權(quán)限、手續(xù)、時(shí)間、范圍以及病案借閱等進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定，創(chuàng)建病案催還單以及病案借閱登記本，做到權(quán)責(zé)分明。對(duì)于出院病案，要將其及時(shí)收回，對(duì)于漏交病案要落實(shí)到個(gè)人，如果在規(guī)定時(shí)間內(nèi)并沒有做到及時(shí)歸檔，則要對(duì)相關(guān)醫(yī)師實(shí)行批評(píng)教育，最大程度地確保歸檔的齊全性。

3 結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)院病案管理越來越受到人們的重視，不僅為醫(yī)院臨床的科研和治療手段起到參考的作用，還能夠?yàn)槲覈t(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供可行的信息。對(duì)于病案管理中出現(xiàn)的問題，國家和醫(yī)療工作者也在付出努力，并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，提高病案管理的水平和效率，使我國醫(yī)療水平的整體質(zhì)量呈現(xiàn)較大的提升。