重癥急性胰腺炎MDT診治與全程管理

祝蔭 呂農(nóng)華

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺疾病診治中心，南昌 330006

【提要】 SAP起病急，病情兇險(xiǎn)，病死率高。首診醫(yī)師需準(zhǔn)確評(píng)估病情，建立多學(xué)科協(xié)調(diào)、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院機(jī)制。病程早期需以器官維護(hù)、內(nèi)科綜合治療為主。病程后期出現(xiàn)的感染性胰腺壞死、腹腔出血、胃腸道瘺等并發(fā)癥的處理則提倡以微創(chuàng)干預(yù)為主導(dǎo)，必要時(shí)行外科手術(shù)治療。恢復(fù)期間病因處理和預(yù)防復(fù)發(fā)、局部并發(fā)癥、胰腺內(nèi)外分泌功能不全等問題同樣需多學(xué)科協(xié)作。以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為依托，對(duì)SAP患者進(jìn)行全程管理，對(duì)提高急性胰腺炎治愈率、改善患者的生存質(zhì)量具有重要意義。

AP是最常見的消化系統(tǒng)急腹癥之一，大部分患者為輕癥，另有20%患者為SAP，病情兇險(xiǎn)，病死率高。SAP病程復(fù)雜，其診治涉及多個(gè)學(xué)科，傳統(tǒng)的以單一?？圃\治的模式已不再適用，需要建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multiple disciplinary teams, MDT)，以患者為中心，制定個(gè)體化診療方案。本文就AP的病情評(píng)估、病程早期內(nèi)科綜合治療、病程后期并發(fā)癥的管理、病因和恢復(fù)期并發(fā)癥管理4個(gè)方面，探討MDT在SAP全程診治及管理中的重要作用。

一、AP的病情評(píng)估

AP起病急，病情變化快。首診一般由急診科醫(yī)師完成，早期、及時(shí)的診治可以減輕胰腺炎癥對(duì)機(jī)體的損傷，縮短病程，改善預(yù)后。根據(jù)有無局部并發(fā)癥和器官功能衰竭，AP可分為MAP(不伴有器官功能衰竭以及局部或全身并發(fā)癥)、MSAP伴有局部或全身并發(fā)癥，或一過性(<48 h)器官功能衰竭]和SAP[伴有持續(xù)性(>48 h)器官功能衰竭[1]。此外，血鈣、血糖、血清CRP、尿素氮、血肌酐、血乳酸等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和APACHEⅡ評(píng)分、Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)等綜合評(píng)分均有助于評(píng)估AP的病情嚴(yán)重程度。需注意的是，無論哪種預(yù)測(cè)方法均有一定局限性，臨床醫(yī)師應(yīng)綜合患者的各種指標(biāo)和動(dòng)態(tài)發(fā)展及時(shí)評(píng)估病情。首診醫(yī)師完成病情的嚴(yán)重程度評(píng)估后，需根據(jù)不同的病情程度和患者意愿，建立多學(xué)科協(xié)調(diào)、會(huì)診和轉(zhuǎn)科機(jī)制。收治SAP患者的醫(yī)院，除常規(guī)科室之外，還必須具備ICU、放射介入和內(nèi)鏡介入等科室，并且強(qiáng)烈建議在醫(yī)院內(nèi)組建針對(duì)SAP的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)[2]。

二、AP早期內(nèi)科綜合治療

AP早期通常指發(fā)病1周內(nèi)，也可延長(zhǎng)至2周。早期需根據(jù)患者的不同病情，采取個(gè)體化的內(nèi)科綜合治療。大多數(shù)輕癥患者經(jīng)通便、短暫禁食、營(yíng)養(yǎng)以及藥物為主的基礎(chǔ)治療即可痊愈，常無需MDT討論。而對(duì)于SAP和部分MSAP患者，早期常伴全身炎癥反應(yīng)綜合征和器官功能衰竭，可累及呼吸、循環(huán)、腎、腸道等多個(gè)器官，是AP病程中的第1個(gè)死亡高峰。這部分患者在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，還需液體復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)支持以及以ICU為主導(dǎo)的生命監(jiān)測(cè)和早期器官功能維護(hù)等，常需MDT協(xié)作。

早期液體復(fù)蘇是治療的基石，應(yīng)在起病之初盡快開始，通常在起病24 h內(nèi)即需啟動(dòng)，此時(shí)患者常就診于急診。急診科醫(yī)師可在重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師指導(dǎo)下盡快實(shí)施液體復(fù)蘇。2018年美國(guó)胃腸學(xué)會(huì)AP指南推薦目標(biāo)導(dǎo)向性液體復(fù)蘇[3]。乳酸林格液、0.9%氯化鈉溶液均可用于液體復(fù)蘇，不推薦使用羥乙基淀粉。擴(kuò)容時(shí)應(yīng)注意晶體與膠體的比例(推薦初始比例為2∶1)，并控制輸液速度(在快速擴(kuò)容階段可達(dá)5～10 ml·kg-1·h-1)。每隔4～6 h評(píng)估液體需求，既要避免補(bǔ)而不足，亦要防止矯枉過正[4]。

營(yíng)養(yǎng)支持不僅可為機(jī)體提供能量，更能改善腸屏障障礙，減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善預(yù)后。2018年美國(guó)胃腸學(xué)會(huì)AP指南推薦對(duì)于可經(jīng)口進(jìn)食的患者，發(fā)病24 h內(nèi)即可經(jīng)口進(jìn)食[3]。如因疼痛、嘔吐、腸梗阻等原因出現(xiàn)進(jìn)食不耐受者，則在發(fā)病24 h后經(jīng)口進(jìn)食。2018年歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指南推薦預(yù)測(cè)為SAP且72 h內(nèi)不能耐受經(jīng)口進(jìn)食的患者，可行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于存在持續(xù)不耐受或未達(dá)到熱量目標(biāo)的患者，則應(yīng)開始腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充[5]。SAP患者常合并腹腔內(nèi)高壓和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受等情況，使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無法順利進(jìn)行，此時(shí)應(yīng)暫緩或停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可先采取綜合措施恢復(fù)腸道功能，再選擇吸收好、刺激小、耐受佳的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑型。

三、AP后期并發(fā)癥的管理

AP后期出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)常預(yù)后不良，特別是同時(shí)合并多個(gè)并發(fā)癥。其治療以非手術(shù)治療為主，可采取保守治療、微創(chuàng)干預(yù)、放射介入等多種手段治療，但效果欠佳時(shí)仍需考慮手術(shù)治療。因此，需要消化內(nèi)科、藥劑科、胰腺外科、影像科、介入科等學(xué)科的通力合作。

AP病程后期最常見的并發(fā)癥是感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis, IPN)。IPN是AP后期最棘手的并發(fā)癥之一，病死率高達(dá)20%～30%，是AP病程中的第2個(gè)死亡高峰[6]。當(dāng)確診或高度懷疑IPN時(shí)必須積極采取抗感染、器官功能維護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持等多種措施進(jìn)行保守治療，可在臨床藥師的指導(dǎo)下使用抗菌藥物。若保守治療失敗，則需同消化內(nèi)鏡醫(yī)師、胰腺外科醫(yī)師、影像科醫(yī)師等積極開展MDT討論，確定有無干預(yù)的指征、干預(yù)的方式和路徑及干預(yù)的時(shí)機(jī)等。近年來，經(jīng)皮或經(jīng)胃、十二指腸穿刺引流為第一步的“升階梯”微創(chuàng)干預(yù)，已漸漸取代傳統(tǒng)的外科剖腹清創(chuàng)，成為IPN的一線治療方案，其優(yōu)勢(shì)是成功率高，并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率均較外科手術(shù)低。不同微創(chuàng)干預(yù)方式的選擇一直是研究熱點(diǎn)。多項(xiàng)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，內(nèi)鏡“升階梯”和微創(chuàng)外科“升階梯”在治療可疑或確診IPN的有效性和安全性方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者可顯著減少胰瘺的發(fā)生[7-10]。臨床上需多開展MDT討論，根據(jù)患者的耐受情況和MDT的專業(yè)特長(zhǎng)，綜合考慮各種干預(yù)方式的利弊，制定出最優(yōu)的方案。對(duì)于有經(jīng)胃路徑的患者可采取經(jīng)胃“升階梯”治療，以減少胰瘺的發(fā)生，但以下情況可考慮經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneous drainage, PCD)：(1)早期(發(fā)病2周內(nèi))急性階段無法耐受內(nèi)鏡或外科手術(shù)的患者優(yōu)先選擇PCD；(2)壞死組織擴(kuò)展至結(jié)腸旁溝和盆腔者可聯(lián)合PCD；(3)內(nèi)鏡或外科手術(shù)后的殘余壞死組織可通過PCD來解決。對(duì)于壞死面積大且分散至全腹的患者，多種微創(chuàng)干預(yù)仍失敗時(shí)，應(yīng)考慮行外科手術(shù)。

腹腔大出血是非常兇險(xiǎn)且處理棘手的并發(fā)癥，不僅需密切監(jiān)測(cè)生命體征，盡快明確出血位置和原因，還需積極與胰腺外科及介入科醫(yī)師開展MDT討論，以應(yīng)對(duì)突發(fā)的兇險(xiǎn)情況。選擇性動(dòng)脈造影檢查對(duì)假性動(dòng)脈瘤定位診斷意義重大，可迅速、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)出血血管、出血速度以及出血量。PCD或經(jīng)胃壁引流后發(fā)生少量出血的患者，可從引流管滴注冰鹽水和藥物治療。內(nèi)鏡清創(chuàng)術(shù)后發(fā)生少量出血且血壓穩(wěn)定的患者可內(nèi)鏡下止血。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、活動(dòng)性大出血、保守或內(nèi)鏡治療失敗的患者，優(yōu)先選擇介入止血，必要時(shí)行外科手術(shù)。MDT模式有利于盡快制定出可行的、優(yōu)選的治療方案，為腹腔大出血患者爭(zhēng)得更多寶貴時(shí)間。

胃腸道瘺的發(fā)生主要與以下因素有關(guān)：(1)腹腔局限性的積液或壞死壓迫或腐蝕腸壁，造成腸壁局部缺血壞死；(2)清創(chuàng)引流等手術(shù)操作不當(dāng)造成腸管機(jī)械性損傷；(3)引流管放置不當(dāng)或長(zhǎng)期置管壓迫腸管引起腸壁損傷。因此，應(yīng)積極處理積液或壞死，規(guī)范術(shù)中操作以預(yù)防瘺的發(fā)生。當(dāng)考慮可能并發(fā)消化道瘺時(shí)，首先需采取經(jīng)腹腔引流管造影、經(jīng)胃管或鼻空腸管造影或消化內(nèi)鏡檢查等方法確定瘺的部位。根據(jù)瘺的位置以及感染的控制情況等，積極開展MDT討論，制定個(gè)體化的治療方案。對(duì)于發(fā)生胃、十二指腸瘺和部分空腸瘺的患者，可跨瘺口經(jīng)空腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，部分瘺口可自行愈合。對(duì)于發(fā)生胃、十二指腸瘺，經(jīng)感染控制后瘺口仍未閉合者，可嘗試內(nèi)鏡下閉合瘺口。對(duì)于小腸瘺，當(dāng)反復(fù)感染、瘺口久未閉合時(shí)可考慮外科手術(shù)。結(jié)腸瘺因污染嚴(yán)重，容易加重腹腔感染，如引流或沖洗效果不佳，瘺口常難以愈合。當(dāng)瘺口小且感染控制后可嘗試內(nèi)鏡下閉合；當(dāng)瘺口大或感染不能控制時(shí)，可考慮外科手術(shù)。

四、AP病因和恢復(fù)期并發(fā)癥管理

處理AP病因不僅有利于緩解病情，改善預(yù)后，還可以對(duì)因治療，防止復(fù)發(fā)。AP的主要病因有膽石癥、高三酰甘油血癥和飲酒。對(duì)于膽源性AP伴有膽總管結(jié)石嵌頓且有急性膽管炎的患者，推薦入院24 h內(nèi)行ERCP以解除梗阻；伴有膽總管結(jié)石嵌頓但無明確膽管炎的患者，推薦在入院72 h內(nèi)行ERCP[11]。合并膽囊結(jié)石時(shí)，為預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)盡快轉(zhuǎn)外科行膽囊切除術(shù)，避免患者在恢復(fù)期等待膽囊切除手術(shù)期間AP復(fù)發(fā)。嚴(yán)重的高三酰甘油血癥性AP可采用低分子肝素或聯(lián)合胰島素降脂，必要時(shí)采用血液濾過或血漿置換療法降脂。酒精性AP則需戒除一切酒或含酒精的飲料，對(duì)于戒斷困難的患者可尋找心理醫(yī)師的幫助。妊娠合并AP的治療需與婦產(chǎn)科醫(yī)師密切合作，根據(jù)妊娠患者本身情況、胎兒成熟情況等制定個(gè)體化治療方案。對(duì)于妊娠早期或妊娠中期的患者，應(yīng)盡量避免使用對(duì)胎兒有致畸或不良作用明顯的藥物，治療過程中必須密切監(jiān)測(cè)胎兒和妊娠患者情況，必要時(shí)終止妊娠。一旦胎兒已經(jīng)成熟或接近成熟，應(yīng)盡早施行剖腹產(chǎn)，并積極治療新生兒。AP恢復(fù)期仍可合并胰腺內(nèi)外分泌功能不全、胰源性門脈高壓等并發(fā)癥，需要出院后密切隨訪，必要時(shí)需與內(nèi)分泌科、介入科醫(yī)師合作。

筆者所在的南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺疾病診治中心經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，對(duì)AP的診治建立了“以消化科為主導(dǎo)、多學(xué)科協(xié)作、一體化、全程管理”的MDT模式。這種模式可減少SAP患者在不同科室之間轉(zhuǎn)科以及更好地組織開展多學(xué)科討論，為患者提供從發(fā)病到出院后隨訪的一體化全程管理。不同醫(yī)院可結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況，建立胰腺疾病診治中心，以一個(gè)優(yōu)勢(shì)學(xué)科為主導(dǎo)，組建多學(xué)科參與的MDT團(tuán)隊(duì)，這將充分體現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療理念，對(duì)提高SAP治愈率和改善患者預(yù)后有著重要意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突