NEOCRTEC5010研究的過去、現(xiàn)在和未來

楊弘 方彩燕

食管癌是世界第六大常見癌癥，中國為食管癌高發(fā)國家，發(fā)病及死亡病例均超過世界的50%[1-2]。臨床上2/3的食管癌患者為局部晚期，手術是主要的治療手段之一，但局部晚期食管癌患者單純手術后治愈率僅35%，5年生存率為20.64%～34.00%[3-4]。這促使醫(yī)生們探索能使食管癌患者獲益更大的綜合治療模式，如手術基礎上加入放射治療（以下簡稱放療）、化學藥物治療（以下簡稱化療）和放化療等，尤其是術前放化療。因術前放化療有可能提高局部晚期食管癌患者生存獲益而受到廣泛關注[5-10]。術前放化療，也稱新輔助放化療（neoadjuvant chemoradiotherapy，NCRT）能縮小腫瘤體積，提前消滅微小病灶，但也因其可能增加手術難度、毒性和術后并發(fā)癥而備受爭議。近年來有關術前放化療的研究有了新突破，中山大學腫瘤防治中心傅劍華教授、劉孟忠教授牽頭的NEOCRTEC5010研究證實術前放化療能明顯提高局部晚期食管鱗癌患者的預后。該研究受到國內(nèi)外學者的廣泛關注，筆者受邀概述NEOCRTEC5010的研究歷程，故撰寫此綜述簡要介紹NEOCRTEC5010研究的過去、現(xiàn)在和未來。

一、過去

中山大學腫瘤防治中心傅劍華教授課題組（以下簡稱本團隊）于2000年開始探索術前放化療并手術治療局部晚期食管癌的療效，開展了一項單臂Ⅱ期臨床研究[11]。入組了潛在可切除（cT2～4N0～1M0，美國癌癥聯(lián)合委員會，AJCC第6版分期）的胸段食管鱗癌患者42例。采用長春瑞濱或氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑的化療方案，聯(lián)合同期放療（40 Gy/20 f），放化療4～8周后行食管癌根治術及消化道重建，常規(guī)行二野淋巴結清掃。結果顯示，入組的42例患者中，41例完成術前放化療且臨床有效率為83.3%；接著40例接受手術，根治性（R0）切除率97.5%，病理完全緩解（pathologic complete response，pCR）率為23.8%；全組5年生存率為44.9%，中位生存時間為43.4個月；放化療毒性反應多數(shù)為1～2度，沒有因放化療的不良反應導致無法手術或死亡的病例。圍手術期病死率為5.0%。本研究的結果令人振奮，這提示術前放化療聯(lián)合手術治療有望提高局部中晚期食管癌的生存率，是一個非常有前景的治療模式，值得深入研究。而且在這Ⅱ期臨床研究過程中，團隊摸索出一系列關鍵技術環(huán)節(jié)，構建了一整套安全可行的術前放化療并手術的綜合治療方案。在此基礎上，本團隊于2007年開展了一項前瞻性、多中心隨機對照的Ⅲ期臨床試驗，即NEOCRTEC5010研究[12]。該研究受衛(wèi)生部重點項目（179）資助，合作中心包括中山大學腫瘤防治中心、汕頭大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院、浙江省臺州醫(yī)院、上海交通大學附屬胸科醫(yī)院、天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院、浙江省腫瘤醫(yī)院、復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院及四川省腫瘤醫(yī)院。該研究入組了潛在可切除的局部晚期（cT1～4N1M0 or T4N0M0，AJCC第6版分期）食管鱗癌患者。NCRT組采用長春瑞濱+順鉑化療方案同步放療（40.0 Gy/20 f），放療僅作累及野照射，不做非累及野的預防照射，術前治療后4～8周內(nèi)完成手術。S組入組后即行手術。兩組均行McKeown或Ivor Lewis食管切除術，包括兩野淋巴結清掃加全縱隔淋巴結清掃。左、右喉返神經(jīng)淋巴結也在清掃范圍中。主要終點為總生存（overall survival，OS），次要終點為無病生存（diseasefree survival，DFS），安全分析，R0切除率及病理反應。

二、現(xiàn)在

從2007至2014年，NEOCRTEC5010研究共入組患者451例，隨機分組為NCRT組（n＝224），S組（n＝227）。結果顯示：與S組相比，NCRT組的術前放化療并手術的綜合治療模式提高了OS（中位OS：100.1個月vs66.5個月；HR，0.71；95%CI，0.53～0.96；P＝0.025），延長了DFS（中位DFS：100.1月vs41.7個月；HR，0.58；95%CI，0.43～0.78；P＜0.001）。NCRT組的pCR率為43.2%，R0切除率高于S組（98.4%vs91.2%，P＝0.002）。在安全性方面，NCRT組≥3度的放化療毒性反應主要為中性粒細胞減少（45.7%），白細胞減少（48.9%）等。除心律失常外（NCRT組13%vsS組4%，P＝0.001），兩組的其他術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。兩組的圍治療期病死率差異無統(tǒng)計學意義（2.2%vs0.4%，P＝0.212）。該研究結果令人振奮。本團隊受邀在2016年歐洲腫瘤學大會（European Society for Medical Oncology，ESMO）作口頭報告，受到與會各國專家的廣泛關注。曾擔任世界食管疾病協(xié)會（The International Society for Diseases of the Esophagus，ISDE）主席的Toni Lerut教授評價NEOCRTEC5010研究是領域內(nèi)首個針對食管鱗癌的大樣本隨機對照試驗，具有里程碑意義[13]。該研究被中國臨床腫瘤學會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）評為2018年中國臨床腫瘤學十大重要研究[14]，并先后被納入了2019年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南[15]和2020年中國CSCO指南[16]，奠定了術前放化療對于局部晚期食管鱗癌的優(yōu)勢一線地位。同時，本團隊重視此項技術的落地推廣，在廣東省科技廳科技創(chuàng)新普及專項“重大科技成果科普化”立項（2019A070701005）的支持下，分別制作了面向公眾、食管癌患者的宣教片；在廣東省食管癌研究所網(wǎng)絡學院平臺制作了面向醫(yī)生的食管癌術前放化療并手術的系列教學視頻（www.mycs.cn），平臺視頻瀏覽次數(shù)超3萬4千次；并通過舉辦學術會議和講座等形式傳播術前放化療并手術的綜合治療理念。華西醫(yī)院基于NEOCRTEC5010研究數(shù)據(jù)對比分析NCRT組和S組的成本效益發(fā)現(xiàn)術前放化療并手術治療的增量成本效益為4 848.56$/質(zhì)量調(diào)整壽命年，遠低于人們普遍接受的支付意愿門檻（26 157$/質(zhì)量調(diào)整壽命年）[17]，有效節(jié)約了社會醫(yī)療成本。目前，該技術可在國內(nèi)超過30家中心開展，覆蓋16個省市自治區(qū)，遍及食管癌高發(fā)區(qū)，可將局部晚期食管鱗癌患者5年生存率提升至60%，具有重大社會效益。

同時期的荷蘭CROSS研究[18-19]也是對比術前放化療并手術與單純手術治療效果的隨機對照的Ⅲ期臨床研究。該研究入組了368例可手術（cT1N1M0 or T2～3N0～1M0，AJCC第6版分期）的食管癌或食管胃交界癌患者，最終納入分析366例，其中NCRT組178例，S組188例，包括腺癌（75%），鱗癌（23%）和大細胞癌（2%）。NCRT組采用紫杉醇聯(lián)合卡鉑的化療方案同步放療（41.4 Gy/23 f），術前治療后4～6周內(nèi)完成手術。S組隨機分組后即行手術。研究結果顯示：NCRT組的pCR率達29%，R0切除率高于S組（92%vs69%，P＜0.001）；中位隨訪84.1個月后，NCRT組的中位OS明顯高于S組（48.6個月vs24.0個月；HR，0.68；95%CI，0.53～0.88；P＝0.003）。但該研究S組的R0切除率僅69%，且僅納入84例（23%）鱗癌患者，鱗癌亞組單純手術的5年生存率僅30%，故CROSS研究對于鱗癌的結論仍存爭議，而NEOCRTEC5010研究則很好地解決了此爭議。與CROSS研究相比，NEOCRTEC5010研究的S組的R0切除率達到了91.2%，3年生存率明顯提高（NEOCRTEC5010：58.9%vsCROSS：39.5%），這提示食管癌根治術，尤其是淋巴結清掃標準至關重要；NCRT與高標準的食管癌手術相結合才能使患者真正獲益。

NEOCRTEC5010研究證實了術前放化療能明顯增加局部晚期食管鱗癌患者的生存獲益，但不可忽視的是，術前放化療后的復發(fā)率超過40%[20-25]。深入了解其復發(fā)模式對于制訂有效的隨訪策略和進一步提高療效非常重要。對NEOCRTEC5010研究[26]事后分析發(fā)現(xiàn)，NCRT組的食管癌復發(fā)率低于S組（33.7%vs45.8%，P＝0.013），且有更長的無局部復發(fā)時間（P＝0.012）和無遠處轉移時間（P＝0.028）；雖然兩組的中位復發(fā)時間相似（NCRT組：10.8個月vsS組：10.6個月，P＝0.251），但S組的早期（術后2年內(nèi)）復發(fā)率較高（P＝0.053），而NCRT組晚期（術后3年或更長時間）復發(fā)率較高（P＝0.029）；多變量分析結果顯示，R1切除和單純手術是局部復發(fā)的獨立危險因素，而R1切除是唯一與遠處轉移相關的獨立危險因素。此研究結果進一步證實了術前放化療并手術模式對于單純手術的優(yōu)勢，并提示對局晚食管鱗癌患者不同治療方案后隨訪策略的優(yōu)化：建議治療后2年內(nèi)，相比較于NCRT組，S組應隨訪得更頻繁，3～5年內(nèi)，NCRT組應每6個月隨訪一次，S組每年隨訪一次。

淋巴結轉移是可治愈性食管癌的重要預后因素，已有研究發(fā)現(xiàn)新輔助治療后進行手術的患者淋巴結陽性的預后差，但多為回顧性研究[27-29]。為探索術前放化療后淋巴結狀態(tài)對預后的影響以及復發(fā)的危險因素，本團隊在前瞻性的NEOCRTEC5010研究數(shù)據(jù)的基礎上進行事后分析[30]，納入接受R0切除術的389例患者，其中NCRT組182例，S組207例，結果顯示：NCRT組和S組術后病理淋巴結陰性患者的OS和DFS分別高于兩組陽性的患者。腫瘤原發(fā)灶的部分緩解（HR，2.09）和淋巴結的疾病穩(wěn)定（HR，3.26）是DFS的獨立危險因素，但不是OS的獨立危險因素；獲得pCR的患者的復發(fā)率是13.9%；無法完成中位劑量化療是pCR后復發(fā)和轉移的重要危險因素（HR，44.27）。這提示NCRT后持續(xù)的病理淋巴結陽性是食管鱗癌患者不良預后因素；pCR并不能保證治愈，仍需要積極監(jiān)測和輔助治療。

在NEOCRTEC5010研究中不難發(fā)現(xiàn)，接受術前放化療并手術治療的患者的治療反應存在異質(zhì)性。探索個體差異背后的分子機制對篩選出最能從NCRT并手術的治療模式中獲益的人群十分重要。于是，本團隊針對術前放化療的敏感性分析做了一系列研究，并取得相應的成果：運用基因表達譜芯片分析接受NCRT及手術的食管鱗癌患者治療前腫瘤組織中mRNA和miRNA的表達情況，篩選出在新輔助治療完全緩解（pCR）與非pCR患者間差異表達的MMP1、LIMCH1以及C1orf226分子標志物，進一步建立了預測NCRT敏感性的mRNA 表達Fisher線性判別模型，總判別符合率為81%[31]；同時通過定量檢測腫瘤組織中4個miRNA(miR-145-5p、miR-152、miR-193b-3p以及miR-376a-3p)的表達水平，運用支持向量機，建立了預測NCRT敏感性的miRNA 表達譜模型，在入組的訓練集及驗證集病例中，該miRNA模型對于判別NCRT有效及無效患者的準確性分別為100%和87.3%[32]；基于以上研究結果，進一步深入研究發(fā)現(xiàn)MMP1可通過激活PI3K/AKT通路促進食管癌的惡性進展，是促進食管癌進展的重要分子[33]。針對miR-424的研究發(fā)現(xiàn)：miR-424在食管鱗狀細胞癌中表達上調(diào)并與患者術后生存負相關，在細胞周期中，miR-424受E2F1的轉錄調(diào)控而表達升高，miR-424 通過對其下游靶點PRKCD和WEE1表達的調(diào)控，分別影響食管癌細胞G1/S期和G2/M期進程[34]。這些研究結果能從生物學角度更好地理解“術前放化療并手術治療局部晚期食管鱗狀細胞癌”綜合治療模式的分子基礎，為進一步改良術前放化療組合提供理論支持。

三、未來

NEOCRTEC5010研究證實了術前放化療并手術能明顯提高食管鱗癌患者的生存獲益，但仍不可忽視的是，術前放化療后患者的骨髓抑制率＞40%。術前放化療方案的優(yōu)化對于進一步提高患者生存獲益和生活質(zhì)量非常重要。本中心于2015年啟動的NEOCRTEC308研究則對比了食管癌術前放化療中的多西他賽聯(lián)合順鉑和長春瑞濱聯(lián)合順鉑的化療方案，該研究入組了可切除胸段食管鱗癌的患者（Ⅱb～Ⅲ期，AJCC第7版分期），試驗組采用多西他賽聯(lián)合順鉑（每周方案）的術前化療方案，對照組采用長春瑞濱聯(lián)合順鉑（3周方案，2程）的術前化療方案，兩組均化療同步放療（44 Gy/20 f）后手術。主要終點包括3、5年總生存，術前放化療不良反應。2019年6月的階段療效評價的結果顯示：在3度或以上的骨髓抑制情況方面，試驗組的白細胞減少(6.0%vs50.6%)和中性粒細胞減少(1.2%vs47.1%)的發(fā)生明顯少于對照組。在近期療效方面，試驗組R0切除率（98.5%vs100%）和pCR率（41.8%vs41.9%）與對照組差異不大。該研究結果令人期待。

英國的OEO2[35-36]研究發(fā)現(xiàn)對于可切除食管癌患者，術前化療并手術的5年生存率（23.0%vs17.1%）和生存獲益（HR，0.84；95%CI，0.72～0.98；P＝0.03）均優(yōu)于單純手術。術前化療和術前放化療均對患者有可觀的生存獲益提升，誰更勝一籌呢？食管腺癌方面發(fā)展比較快，目前已有多個對比術前放化療和術前化療及圍手術期化療的Ⅲ期臨床研究開展，比如ESOPEC研究和Neo-AEGIS研究。從既往研究來看[37-41]，兩種治療模式的pCR率差別不大，終點結果可能無差異。在食管鱗癌方面，備受關注的是Nakamura等的三臂Ⅲ期JCOG1109研究[42]，計劃入組501例患者，對比順鉑＋氟尿嘧啶，多西他賽＋順鉑＋氟尿嘧啶以及順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶同步放療的術前治療方案。但該研究設計有其不足之處：納入了早期食管鱗癌患者，不是最能從新輔助治療中獲益的人群；順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶同步放療組患者使用的是傳統(tǒng)的順鉑＋氟尿嘧啶的化療方案；且放射野設計不合理，不僅作累及野照射，還作非累及野預防性照射，但沒有對腹腔淋巴結照射，這些技術細節(jié)會增加放化療毒性，降低pCR率，最終會削弱NCRT的療效，該研究結果不一定能解答最初的研究目標。從現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)來看[43-44]，鱗癌的術前放化療的pCR率遠高于術前化療，術前放化療仍然是食管鱗癌的一線選擇。

新輔助治療后常規(guī)行食管切除，但對于在NCRT后就獲得pCR的患者來說，可否免除手術呢？有沒有可能通過科學的主動監(jiān)測策略來增加器官保全率呢？荷蘭的PRESANO[45]和SANO[46]研究探索了這一可能性。PRESANO研究初步探索了臨床反應評估的有效性及評估手段的最佳組合，是一個前瞻性的多中心的診斷性隊列研究，入組了219例可切除的食管鱗癌，食管腺癌或胃食管交界癌患者，最終納入分析207例，NCRT后4～6周，患者通過內(nèi)鏡活檢、內(nèi)鏡超聲測量腫瘤最大厚度進行第一次臨床反應評估，如果評估發(fā)現(xiàn)患者有腫瘤局部殘留或內(nèi)鏡下無法通過且無遠處轉移（通過正電子發(fā)射計算機斷層顯像，PETCT排除）則立即手術，有遠處轉移則姑息治療。剩余患者在NCRT后12～14周通過PET-CT、內(nèi)鏡活檢、內(nèi)鏡超聲測量腫瘤最大厚度、細針穿刺可疑淋巴結進行第二次臨床反應評估并手術。主要終點是臨床反應評估和手術標本病理反應結果之間的關聯(lián)，通過腫瘤消退分級（tumor regression grade，TRG）3/4級漏檢率來表示。研究結果表明：內(nèi)鏡下常規(guī)活檢并細針穿刺，內(nèi)鏡下biteon-bite活檢并細針穿刺，內(nèi)鏡超聲測腫瘤最大厚度，PET-CT則分別漏檢了31%，10%，28%，15%的TRG3/4的患者。PET-CT在190例患者中發(fā)現(xiàn)18例(9%)組織學證實的遠處轉移。即NCRT后，內(nèi)鏡下bite-on-bite活檢、細針穿刺、內(nèi)鏡超聲足以用于監(jiān)測腫瘤局部殘留，而PET-CT足以用于監(jiān)測遠處轉移病變。SANO研究采用階梯楔形聚類設計，入組了300例術前放化療后臨床完全緩解的患者。NCRT后4～6周，會通過內(nèi)鏡下bite-on-bite活檢進行第一次臨床反應評估（clinical response evaluation，CRE-Ⅰ），CRE-Ⅰ后6～8周會通過PET-CT、內(nèi)鏡下bite-on-bite活檢、內(nèi)鏡超聲、細針穿刺可疑淋巴結和/或PEC-CT檢測出的陽性病變來進行第二次臨床反應評估（CRE-Ⅱ）。CRE-Ⅱ的臨床完全緩解的患者將被分配到食管切除組（對照組）或主動監(jiān)測組（試驗組）。主動監(jiān)測組的患者將在新輔助治療后6、9、12、16、20、24、30、36、48和60個月接受類似于CRE-Ⅱ的診斷評估。在臨床反應評估的過程中可疑有腫瘤局部殘留患者且無遠處轉移（通過PET-CT排除）將立即手術，有遠處轉移則姑息治療。研究的主要終點是總生存。最終的研究結果令人期待。

免疫治療開啟癌癥治療的新篇章，是癌癥治療領域的重大突破。多項Ⅲ期臨床試驗已經(jīng)證實了免疫治療給食管癌晚期患者帶來獲益[47-49]，目前免疫治療在新輔助或圍手術期食管癌治療中正在開展的研究以免疫聯(lián)合放化療的Ⅰ/Ⅱ期研究為主。其中一項前瞻、單臂的Ⅱ期臨床研究[50]探索NCRT聯(lián)合圍手術期帕博利珠單抗并手術治療食管胃惡性腫瘤的療效，主要終點是pCR率，初步結果顯示該方案pCR率達23.1%（6/26）。另一項前瞻，單臂Ⅱ期的PERFECT研究[51]探索CROSS放化療方案聯(lián)合阿特珠單抗并手術對于可切除食管腺癌的療效。主要終點是治療完成率，初步研究結果顯示39%（9/23）患者達pCR，高于CROSS方案。提示NCRT聯(lián)合免疫治療是有潛力的治療方案，但免疫治療在食管癌綜合治療中的運用及療效仍需要更多循證醫(yī)學證據(jù)。

四、結語

十年磨一劍，有志者，事竟成。NEOCRTEC5010團隊最終代表中國學者高質(zhì)量地解答了局部晚期食管鱗癌綜合治療的這一難題，奠定了術前放化療并手術的優(yōu)勢一線地位，將局晚食管癌患者的5年生存率提升至60%。目前，食管癌綜合治療的理念深入人心，競爭的關鍵在于涵蓋外科、放療、化療等高質(zhì)量多學科治療平臺的搭建與有效協(xié)作。立足于NCRT這一新的標準治療，隨著外科、放療、化療、分子生物技術的發(fā)展，尤其是免疫治療的興起，食管癌綜合治療領域必將涌現(xiàn)出一大批機遇與挑戰(zhàn)，等待中國的食管癌學者去探索與征服！