優(yōu)思明預(yù)防IVF-ET 術(shù)后稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后宮腔粘連的效果

徐路

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院(南京市婦幼保健院)，江蘇 南京)

0 引言

稽留流產(chǎn)是自然流產(chǎn)的一種特殊類型，指胚胎死亡后滯留在宮腔內(nèi)未能及時(shí)自然排出[1]。目前，臨床上針對稽留流產(chǎn)患者常采用清宮術(shù)治療，術(shù)中可能損傷子宮內(nèi)膜基底層，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)宮腔粘連，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)、繼發(fā)性不孕、習(xí)慣性流產(chǎn)，降低體外受精胚胎種植率等，嚴(yán)重?fù)p害女性的生育能力和生活質(zhì)量[2-3]。體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于不孕及反復(fù)妊娠丟失患者中，IVF-ET 治療過程中控制性超促排卵、卵泡抽吸等可能導(dǎo)致黃體功能不全，影響妊娠率并增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，故IVF-ET 術(shù)后常規(guī)行黃體支持治療，但該治療可能使IVF-ET 術(shù)后稽留流產(chǎn)清宮術(shù)的手術(shù)難度增加，術(shù)中損傷子宮內(nèi)膜基底層的可能性增加，從而術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率提高[4]。研究證實(shí)，稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后口服雌孕激素藥物可以有效修復(fù)子宮內(nèi)膜，減輕宮腔粘連發(fā)病程度，甚至阻止宮腔粘連的發(fā)生，但其在IVF-ET 術(shù)后稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后預(yù)防宮腔粘連的研究甚少[5-6]。本研究旨在探討優(yōu)思明對預(yù)防IVF-ET 術(shù)后稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后宮腔粘連的有效性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017—2019 年于我院就診的IVF-ET 術(shù)后稽留流產(chǎn)并行清宮術(shù)的患者80 例，年齡25～35 歲，其中40 例術(shù)后行期待治療為對照組，40 例術(shù)后口服優(yōu)思明為治療組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因輸卵管因素于我院生殖中心行IVF-ET 術(shù)后妊娠；(2)單胚胎移植后妊娠；(3)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查確診為稽留流產(chǎn)；(4)孕周7～10 周；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有口服優(yōu)思明禁忌證；(2)有清宮術(shù)禁忌癥；(3)失訪者。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均于清宮術(shù)前服用米非司酮片(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950347，規(guī)格：25mg/片)200mg，米索前列醇片( 浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084598，規(guī)格：0.2mg/片)0.6 mg。兩組患者均于我院門診計(jì)劃生育手術(shù)室由專人在B 超的介導(dǎo)下行清宮術(shù)，清宮術(shù)后均口服抗生素以預(yù)防感染。治療組患者在以上基礎(chǔ)上于清宮術(shù)后立即口服優(yōu)思明(德國拜耳，國藥準(zhǔn)字J20171071，每片含0.03mg 炔雌醇和3 mg 屈螺酮)，1 片/次，1 次/天，連續(xù)服藥21 天后停藥7 天，停藥第8 天開始繼續(xù)服藥，連續(xù)服藥3周期，停藥后觀察效果。

1.3 觀察指標(biāo)比較

兩組患者一般資料、清宮術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)情況和清宮術(shù)后宮腔粘連情況之間的差異。患者一般資料包括患者年齡、孕周、妊娠次數(shù)和流產(chǎn)次數(shù)，其中妊娠次數(shù)指包括此次妊娠在內(nèi)的妊娠次數(shù)，流產(chǎn)次數(shù)指包括此次稽留流產(chǎn)在內(nèi)的流產(chǎn)次數(shù)。清宮術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)情況包括陰道出血時(shí)間、腹痛持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間和子宮內(nèi)膜厚度，其中子宮內(nèi)膜厚度指清宮術(shù)后2 周行陰道B 超檢查顯示的子宮內(nèi)膜厚度。清宮術(shù)后宮腔粘連情況參照美國生育學(xué)會(American Fertility Society，AFS)宮腔粘連評分和分級，該系統(tǒng)由3 個(gè)方面組成：①宮腔粘連累及范圍：＜1/3 為1 分，1/3～2/3 為2 分，＞2/3 為3 分；②宮腔粘連類型：膜樣粘連為1 分，膜樣及致密粘連為2分，致密粘連為4 分；③月經(jīng)狀況：正常為0 分，月經(jīng)量減少為2 分，閉經(jīng)為4 分；將3 個(gè)方面的評分相加記為總分，總分1～4分為輕度宮腔粘連，5～8 分為中度宮腔粘連，9～12 分為重度宮腔粘連[7]。孕周以IVF-ET 手術(shù)日期計(jì)算。

表1 兩組患者一般資料

表2 兩組患者清宮術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)情況

表3 兩組患者清宮術(shù)后宮腔粘連情況

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者年齡、孕周、妊娠次數(shù)和流產(chǎn)次數(shù)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。

2.2 兩組患者清宮術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)情況的比較

治療組患者陰道出血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間均短于對照組(P＜0.05)，兩組患者腹痛持續(xù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療組患者子宮內(nèi)膜厚度多于對照組(P＜0.05)(表2)。

2.3 兩組患者清宮術(shù)后宮腔粘連情況的比較

治療組患者清宮術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)(表3)。

3 討論

稽留流產(chǎn)亦稱過期流產(chǎn)，是一種特殊類型的流產(chǎn)，此類患者胎盤組織機(jī)化，與子宮壁緊密粘連，從而導(dǎo)致清宮術(shù)難度大，術(shù)中可能損傷術(shù)子宮內(nèi)膜基底層，造成術(shù)后宮腔粘連[8]。宮腔粘連是常見而棘手的臨床問題，其本質(zhì)是子宮內(nèi)膜纖維化，病理表現(xiàn)為細(xì)胞外基質(zhì)合成與分解失衡，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)沉積，受損的子宮內(nèi)膜被纖維結(jié)締組織取代[9]。優(yōu)思明是一種口服短效復(fù)方避孕藥，主要由炔雌醇和屈螺酮組成。研究證實(shí)，稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后口服優(yōu)思明可以有效修復(fù)子宮內(nèi)膜，減輕宮腔粘連發(fā)病程度，甚至阻止宮腔粘連的發(fā)生。其中炔雌醇是一種高效雌激素，通過刺激子宮內(nèi)膜基底層的增生、下調(diào)子宮內(nèi)膜纖維化促進(jìn)因子如轉(zhuǎn)化生長因子-β 的表達(dá)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，從而預(yù)防宮腔粘連；而屈螺酮是一種高效孕激素，可使頸管黏液變得黏稠，從而阻擋病原微生物進(jìn)入宮腔造成宮腔感染，為子宮內(nèi)膜修復(fù)提供穩(wěn)定宮內(nèi)環(huán)境，從而預(yù)防宮腔粘連[10]。

日益發(fā)展的IVF-ET 技術(shù)為越來越多的不孕及反復(fù)妊娠丟失患者帶來福音，但該類患者一旦發(fā)生稽留流產(chǎn)，IVF-ET術(shù)后常規(guī)黃體支持治療可能進(jìn)一步加重機(jī)化的胎盤組織與子宮壁粘連的緊密程度，使清宮術(shù)的手術(shù)難度進(jìn)一步增加，術(shù)中損傷子宮內(nèi)膜基底層的可能性增加，故術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率提高。IVF-ET 術(shù)后稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后宮腔粘連在臨床上不僅表現(xiàn)為月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，更表現(xiàn)為后續(xù)再次IVF-ET時(shí)胚胎種植率降低、胚胎種植成功后流產(chǎn)率增高等，因此臨床較為重視IVF-ET 術(shù)后稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后宮腔粘連的預(yù)防，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少[11-12]。

本次研究中，治療組患者在稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后口服優(yōu)思明，其陰道出血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間均顯著短于對照組(P＜0.05)，其子宮內(nèi)膜厚度顯著多于對照組(P＜0.05)，提示優(yōu)思明可以有效修復(fù)清宮術(shù)中損傷的子宮內(nèi)膜。治療組患者清宮術(shù)后腹痛持續(xù)時(shí)間為(4.45±1.54)天，低于對照組的(5.15±1.83)天，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與該指標(biāo)較為主觀有關(guān)，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以進(jìn)行更深入的研究。治療組患者清宮術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率為7.50%，顯著低于對照組的25.00%(P＜0.05)，提示優(yōu)思明可以有效降低IVF-ET 術(shù)后稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后患者宮腔粘連的發(fā)生率。

綜上所述，對于IVF-ET 術(shù)后稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后患者，優(yōu)思明通過促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，有效預(yù)防宮腔粘連，為后續(xù)再次IVF-ET 提供較好的子宮內(nèi)膜條件。