Recover 牽開器在微創(chuàng)小切口二尖瓣置換術(shù)中的應(yīng)用

李瀟，牛丹丹，李芳

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室，湖北 武漢)

0 引言

微創(chuàng)心臟外科(minimally invasive cardiac surgery，MICS)是20 世紀(jì)心臟外科技術(shù)發(fā)展的里程碑，現(xiàn)已被廣泛接受并取得良好療效[1]。與傳統(tǒng)的胸骨正中切口心臟手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)可以保持胸廓的完整性，術(shù)后肺功能恢復(fù)較快，下床活動(dòng)時(shí)間更早，切口更加美觀以及縮短住院時(shí)間[2]?？梢允故中g(shù)本身帶來的創(chuàng)傷盡可能的微小化，減輕患者生理和心理上的痛苦及負(fù)擔(dān)，從而促進(jìn)患者身心康復(fù)。然而微創(chuàng)心臟手術(shù)由于視野狹小手術(shù)過程中需要一名醫(yī)生專門負(fù)責(zé)牽拉來增加暴露，耗費(fèi)人力體力同時(shí)也影響手術(shù)效率，大多數(shù)微創(chuàng)牽開器需要通過胸骨旁打孔插入胸腔的支撐臂，這種操作可能與胸內(nèi)動(dòng)脈和靜脈或其他分支大量出血有關(guān)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提高。如何在保證手術(shù)野的同時(shí)減少不必要的損傷一直是微創(chuàng)心臟手術(shù)焏待解決的問題之一[3-5]。而Recover 牽開器是一種可擴(kuò)張的，柔韌的微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)的牽開器，固定于床架直接無創(chuàng)作用于胸骨，視野暴露尤其是二尖瓣暴露良好，操作方便。我院從2019 年5 月至2019 年11 月采用Recover 牽開器的微創(chuàng)二尖瓣置換手術(shù)35 例，取得了良好的效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2019 年5 月至2019 年11 月，我院采用Recover 牽開器行右側(cè)第四間小切口二尖瓣置換術(shù)35 例。年齡37 歲至73 歲，其中＜60 歲的患者有14 例，≥60 歲的患者有21 例；男23 例，女12 例；患者體重47.5～89.0kg。手術(shù)前診斷：其中風(fēng)濕性心臟病27 例，退行性心臟瓣膜病8 例，與同期采用普通微創(chuàng)拉鉤的微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)28 例相比較，年齡、體重及心功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)中、重度二尖瓣病變，或合并輕度三尖瓣病變，無需置換三尖瓣的患者；(2)術(shù)前行 CT、下肢動(dòng)脈超聲等檢查，股動(dòng)脈及主動(dòng)脈無病變；(3)心功能 II ～ IV 級(jí)。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重度呼吸功能障礙者；(2)胸廓嚴(yán)重畸形如胸廓塌陷者；(3)股動(dòng)靜脈不適宜插管、多器官功能障礙或全身情況差者；(4)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化需同期行冠狀動(dòng)脈搭橋者。

2 方法

2.1 Recover 牽開器的組裝和使用

Recover 牽開器由固定器，連接桿，不同型號(hào)拉勾以及帶有鉤子的手動(dòng)繩索懸吊系統(tǒng)組成。固定器有兩個(gè)固定螺絲，一個(gè)用于固定在床架上，另一個(gè)用于固定連接桿，使用時(shí)將固定器固定于患者左側(cè)床架上，術(shù)者將連接桿一端插入固定器，臺(tái)下巡回護(hù)士評(píng)估患者胸廓的高低調(diào)節(jié)連接桿高度并固定同時(shí)確?；颊咧w與金屬桿沒有直接接觸。然后術(shù)者將帶有凹槽的直角桿套入固定于床上的連接桿，連接自動(dòng)繩索系統(tǒng)，根據(jù)患者胸廓的厚度以及手術(shù)方式選擇適當(dāng)型號(hào)拉鉤，拉鉤一端放置在胸骨下，另一端與自動(dòng)繩索系統(tǒng)相連，手動(dòng)調(diào)節(jié)繩索長度以便充分暴露手術(shù)野。

2.2 手術(shù)方法

實(shí)驗(yàn)組：全身麻醉，雙腔氣管插管。仰臥位雙手置于身體兩側(cè)同時(shí)右側(cè)胸部墊高30°。協(xié)助體外轉(zhuǎn)流師于患者背部貼自動(dòng)除顫電極板并與體外除顫儀相連。常規(guī)置入經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖記錄術(shù)前數(shù)據(jù)，監(jiān)測(cè)插管位置及術(shù)前及術(shù)后心功能。分離股動(dòng)脈，股靜脈，分別縫股動(dòng)脈荷包以及股靜脈荷包經(jīng)股動(dòng)脈，股靜脈插管。胸部皮膚切口取右側(cè)肋間第三或第四肋間，依次切開皮膚、皮下組織、肌層，進(jìn)胸壁前夾閉術(shù)側(cè)氣管插管致術(shù)側(cè)肺萎陷；用濕鹽水紗布使右肺壓向胸腔后方，切開心包，上端止于升主動(dòng)脈 心包返折，下端止于膈肌前，3/0編織線懸吊心包，充分暴露右房、上下腔、升主動(dòng)脈。插上腔直角管和左房管，接體外循環(huán)管道，轉(zhuǎn)機(jī)。進(jìn)入胸腔后，放置Recover 牽開器，并根據(jù)胸壁的角度調(diào)整胸壁拉鉤的方向。然后進(jìn)行胸腔內(nèi)操作，用微創(chuàng)手術(shù)專用阻斷鉗，阻斷升主動(dòng)脈，于升主動(dòng)脈根部縫停跳液荷包插入長停跳液針頭。用洗創(chuàng)器將冰屑水置于心包腔內(nèi)，采用房間隔切口進(jìn)行二尖瓣置換術(shù)，人工瓣膜全部采用間斷縫合。

對(duì)照組：采用常規(guī)微創(chuàng)小切口手術(shù)方法。

3 結(jié)果

3.1 無術(shù)中及圍術(shù)期死亡病例，所有患者術(shù)后復(fù)查心臟彩超治療效果滿意。

3.2 采用Recover 牽開器與常規(guī)微創(chuàng)小切口手術(shù)相比，引流量少，轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間短，平均住院時(shí)間短，兩組差異明顯，P＜0.05。

表1 采用Recover 牽開器組與常規(guī)微創(chuàng)小切口組比較

4 討論

小切口微創(chuàng)手術(shù)由于視野小，暴露不充分，術(shù)中操作困難一直制約著微創(chuàng)小切口手術(shù)的發(fā)展。Recover 牽開器的使用使這個(gè)難題得到緩解。Recover 牽開器利用患者自身體重，通過自身重量對(duì)抗?fàn)坷Ц咝乇谝蕴峁┝己玫闹币暡僮饕曇啊２恍枰獙Ｈ素?fù)責(zé)牽拉，解放了助手的雙手，節(jié)省人力體力同時(shí)能更投入的參與到手術(shù)配合中，提高手術(shù)效率的同時(shí)提升了醫(yī)生滿意度。

在心臟外科手術(shù)中，心臟再次手術(shù)約占其中的 10%～20%，心臟外科患者初次心臟手術(shù)后，有一部分患者由于各種原因需要進(jìn)行再次或三次手術(shù)。國內(nèi)外的各項(xiàng)研究認(rèn)為二次心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與以下因素有關(guān)：手術(shù)年代、首次手術(shù)類型、術(shù)前心功能、心胸比例、年齡、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期直徑及心電圖有左心室肥大勞損或右心室肥大伴勞損[6]。其中手術(shù)年代、首次手術(shù)類型等明顯關(guān)系到再次手術(shù)出血及損傷的問題，所以如何在二次或多次手術(shù)中避免經(jīng)原切口開胸帶來的出血、副損傷等問題是再次手術(shù)成功的關(guān)鍵。而心臟二次手術(shù)的難點(diǎn)是粘連所致的解剖不清。傳統(tǒng)的手術(shù)切口是從原胸骨正中進(jìn)胸，該方法面臨解剖關(guān)系不清、分離困難、創(chuàng)面大、出血多等難題。因此小切口微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，克服了上述難題。另外Recover 牽開器不需要在胸骨旁打孔，不會(huì)造成因胸壁血管的損傷和出血而導(dǎo)致的粘連，也為心臟二次手術(shù)創(chuàng)造了條件。

2010 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)在《成人術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)》[7]中將術(shù)后疼痛定義為手術(shù)后即刻發(fā)生的急性傷害性疼痛，并認(rèn)為開胸術(shù)后疼痛(PTPS)是常見的術(shù)后四大重度疼痛之一。其中引起開胸疼痛的主要因素是胸骨鋸開，肋間神經(jīng)損傷、胸腔造口管刺激、骨折、肋骨壓迫及胸部肌肉炎癥、萎縮、瘢痕組織摩擦[8]。國內(nèi)調(diào)查顯示，開胸手術(shù)后61%的病人經(jīng)歷了中度至重度疼痛，85%的病人在咳嗽或活動(dòng)后疼痛加劇。若術(shù)后急性期疼痛控制不佳，會(huì)增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率，對(duì)患者康復(fù)有直接影響。Recover牽開器無創(chuàng)作用于胸骨，避免了對(duì)胸骨的鈍性損傷，大大減少患者術(shù)后疼痛，為患者的快速康復(fù)提供了保證。綜上所述Recover 牽開器牽開器應(yīng)在微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)中得到重視和推廣。