早期和非典型脊柱結(jié)核中MRI的診斷分析

王立強(qiáng) ，靳 穎 ，劉樹芳，賈建雷

(1.河北省胸科醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050082；2.河北省人民醫(yī)院產(chǎn)科，河北 石家莊 050051)

結(jié)核病是世界性疾病，脊柱結(jié)核在結(jié)核骨病中最為常見，而椎體結(jié)核又占脊柱結(jié)核的99%[1]。脊柱結(jié)核大多繼發(fā)于肺結(jié)核，主要通過(guò)血液途徑播散，導(dǎo)致椎體骨質(zhì)進(jìn)行性破壞。大多數(shù)脊柱結(jié)核常伴有典型的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)，易被診斷；少數(shù)脊柱結(jié)核臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)均不典型，易誤診。關(guān)于不典型脊柱結(jié)核MRI在相關(guān)診斷上的應(yīng)用國(guó)內(nèi)外報(bào)道很少[2]。針對(duì)這種情況，需要分析MRI在脊柱結(jié)核診斷上的應(yīng)用，提高脊柱結(jié)核診斷水平，從而早期采取有效措施進(jìn)行系統(tǒng)治療[3]。一般采取X線聯(lián)合CT檢查，同時(shí)結(jié)合患者的接觸史或感染史給予診斷及鑒別診斷[4]。但當(dāng)X線及CT檢查發(fā)現(xiàn)脊柱的明顯病灶時(shí)，患者病情已經(jīng)達(dá)到需要手術(shù)治療的階段，失去了早期干預(yù)的時(shí)機(jī)。因此，早期發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)核病灶對(duì)減輕患者身體上的痛苦和經(jīng)濟(jì)上的壓力具有非常重要的意義。本研究針對(duì)患有不同程度椎體外結(jié)核的患者進(jìn)行椎體MRI檢查，并對(duì)其進(jìn)行相關(guān)分析，旨在提高對(duì)早期脊柱結(jié)核的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)臨床診斷，達(dá)到早診斷、早治療的目的。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年8月—2016年5月在河北省胸科醫(yī)院診治的脊柱結(jié)核患者200例，其中男性119例，女性81例；年齡7～83歲，平均(36.9±7.3)歲；病程1～36個(gè)月，平均(8.0±5.4)個(gè)月。所有患者均需有X線、CT及MRI檢查結(jié)果，且經(jīng)過(guò)臨床病理學(xué)證實(shí)為脊柱結(jié)核。臨床癥狀表現(xiàn)出不同程度的病變部位疼痛伴活動(dòng)受限癥狀，部分患者出現(xiàn)椎管狹窄、脊髓與神經(jīng)壓迫癥狀。

1.2方法 所有患者行X線、CT及MRI檢查，由兩名具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)與專業(yè)知識(shí)的資深影像科醫(yī)師進(jìn)行操作并閱片。

1.2.1X線檢查方法 患者取脊柱正位、側(cè)位投照，其中17例懷疑椎弓受累加照雙斜位片。

1.2.2CT檢查方法 選用德國(guó)西門子64排CT掃描儀，層距5 mm，層厚5 mm，常規(guī)軸位掃描所有病變椎體與周邊椎體，分別用骨窗、軟組織窗顯示圖像，多平面重建和容積再現(xiàn)，部分用碘普羅胺行增強(qiáng)掃描。

1.2.3MRI檢查方法 選用德國(guó)西門子MRI掃描儀，掃查序列包括常規(guī)自回旋波序列T1WI(TR 5000 ms、TE 13 ms)、快速自回旋波序列(FRFSE)T2WI(TR 3000 ms、TE 00 ms)、軸位T2WI，層厚4 mm，層距1 mm，壓脂T2WI成像，部分患者靜脈注射釓噴酸葡胺行增強(qiáng)和脂肪抑制序列掃描。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1X線、CT、MRI檢查對(duì)脊柱結(jié)核診斷的符合率比較 X線、CT、MRI檢查對(duì)脊柱結(jié)核診斷的符合率分別為36.5%(127/200)、77.5%(155/200)、97.0%(194/200)，MRI檢查高于CT檢查和X線檢查，CT檢查高于X線檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=69.062，P=0.001)。

2.2X線、CT、MRI檢查對(duì)脊柱結(jié)核不同征象顯示的比較 CT檢查對(duì)于死骨形成診斷的敏感度(95.69%；200/209)明顯優(yōu)于X線(34.93%；73/209)和MRI(30.63%；64/209)；MRI檢查對(duì)受累椎體、椎間盤、椎管診斷的敏感度分別為100%(512/512)、100%(354/354)和95.71%(201/210)，均優(yōu)于X線的57.23%(293/512)、46.32%(164/354)、30.47%(64/210)和CT的73.24%(375/512)、74.29%(263/354)、56.67%(119/210)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=67.961，P<0.001)。

3 討 論

脊柱結(jié)核是繼發(fā)于肺結(jié)核的一種復(fù)雜性疾病?；颊叻尾拷Y(jié)核感染后，結(jié)核分枝桿菌能通過(guò)血液循環(huán)播散，若傳播至脊椎則會(huì)造成脊椎及周圍組織破壞，從而形成脊柱結(jié)核[5-6]。鑒于脊柱結(jié)核病理錯(cuò)綜復(fù)雜且涉及范圍廣，具有較高臨床診斷難度，因此臨床上如果不能準(zhǔn)確地診斷則會(huì)延誤患者的最佳治療時(shí)機(jī)，甚者威脅生命安全[7]。脊柱椎體的前外側(cè)臨近軟骨終板，該區(qū)域血供非常豐富，結(jié)核分枝桿菌易在此處局部種植，其中胸腰椎結(jié)核占脊柱結(jié)核的78%。結(jié)核分枝桿菌種植到脊柱后由于其不具備產(chǎn)生蛋白水解酶的能力，所以病情發(fā)展大多較為緩慢、隱匿，沒有特異臨床癥狀。通過(guò)對(duì)目前報(bào)道過(guò)的脊柱結(jié)核病患者2 040例分析顯示，脊柱結(jié)核普遍的臨床癥狀包括腰背部疼痛癥狀(1 438/2 040，70.4%)、發(fā)熱癥狀(667/2 040，32.7%)、消瘦癥狀(620/2 040，30.3%)、神經(jīng)壓迫癥狀(315/2 040，30.1%)、夜間盜汗癥狀(390/2 040，19.1%)[8]。目前，國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)脊柱結(jié)核早期診斷的相關(guān)研究報(bào)道較少。黃啟標(biāo)[9]曾以脊柱結(jié)核患者63例作為研究對(duì)象，均行MRI與CT檢查，通過(guò)對(duì)比研究顯示針對(duì)脊柱結(jié)核MRI檢查影像學(xué)表現(xiàn)更為明顯，且臨床檢出率更高。沈中元[10]以脊柱結(jié)核患者40例為研究對(duì)象，表明在脊柱結(jié)核的診斷中，MRI檢查可以早期顯示椎體內(nèi)炎性水腫，對(duì)脊柱椎間盤受累、附件侵犯、椎管狹窄等均可以有良好的診斷，而CT對(duì)于椎體結(jié)核的骨質(zhì)破壞具有較高檢出率，從而認(rèn)為應(yīng)將CT與MRI結(jié)合，有助于脊柱結(jié)核的診斷。但目前關(guān)于X線及CT檢查沒有明顯病變的脊柱結(jié)核，MRI是否具有特異性表現(xiàn)的研究還很少。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，CT檢測(cè)能將脊柱結(jié)核劃分5種類型，分別為碎片型、骨膜下型、極限溶骨邊緣硬化型及擴(kuò)大椎膿腫陰影型等。其中前3種類型為中心型脊柱結(jié)核。MRI檢測(cè)主要是利用椎體的T1WI信號(hào)，這對(duì)于椎間盤無(wú)明確界限，在患病初期不會(huì)檢測(cè)出椎間盤的損傷，影像中能見到椎體輪廓破壞及塌陷等現(xiàn)象[11-13]。筆者對(duì)椎體外結(jié)核患者進(jìn)行椎體MRI檢查的患者進(jìn)行選擇、隨訪、分析，歸納早期脊柱結(jié)核的MRI表現(xiàn)并與其他脊柱疾病進(jìn)行對(duì)比，對(duì)脊柱結(jié)核進(jìn)行早期診斷，并指導(dǎo)臨床早期干預(yù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。此外，脊柱結(jié)核具有病程長(zhǎng)、危害大的特點(diǎn)，脊柱結(jié)核若不及時(shí)治療將導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如椎體破壞、脊柱畸形和神經(jīng)損害，甚至截癱，因而對(duì)其進(jìn)行早期準(zhǔn)確診斷和及時(shí)治療顯得十分必要。目前，省內(nèi)尚無(wú)關(guān)于脊柱結(jié)核早期診斷的系統(tǒng)研究，因此，筆者的研究對(duì)臨床應(yīng)用具有重要的指導(dǎo)意義。

脊柱結(jié)核的早期表現(xiàn)主要為椎體終板下骨炎、終板炎與椎間盤炎及椎旁軟組織腫脹。X線與CT檢查對(duì)椎體終板下骨炎的顯示通常提示正常，而MRI可以非常敏感地顯示組織內(nèi)水和蛋白質(zhì)的變化，對(duì)于早期脊柱結(jié)核的診斷具有極大的臨床價(jià)值[5]。早期脊柱結(jié)核MRI多表現(xiàn)為，T1WI片狀低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，邊界模糊難辨，脂肪抑制序列會(huì)對(duì)髓內(nèi)脂肪信號(hào)產(chǎn)生一定的抑制作用，使高信號(hào)增強(qiáng)。當(dāng)結(jié)核分枝桿菌入侵到椎間盤時(shí)，會(huì)導(dǎo)致椎體終板的破壞與缺失，椎間盤呈不均勻信號(hào)，T2WI提示椎間盤小囊泡狀高信號(hào)，椎間盤高度則無(wú)明顯變化，因此終板炎與椎間盤炎內(nèi)部小囊泡狀高信號(hào)是早期診斷脊柱結(jié)核的主要根據(jù)[14]。在椎間盤改變、椎管及軟組織受累方面，MRI檢出率高于MSCT。在椎旁膿腫的檢出方面，MRI的檢出率高于MSCT平掃。在椎管及軟組織受累的檢出方面，MRI的檢出率高于MSCT平掃及重建。這就表明，MRI可以通過(guò)椎旁膿腫、椎間盤及椎體信號(hào)的改變發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)核早期病灶，在早期診斷椎體及軟組織受累、椎間盤改變、椎管改變及椎旁膿腫時(shí)具有非常明顯的優(yōu)勢(shì)[15]。

X線檢查的費(fèi)用較低，而且其空間分辨率較高，因此至今該檢查方法依然是診斷脊柱結(jié)核的常用檢查方法，圖像可呈現(xiàn)病變段脊柱的總體情況，有利于椎間隙狹窄的判斷，但因其密度分辨率較差，難以觀察到早期的微小病變，而且對(duì)椎旁軟組織的呈現(xiàn)也存在較大的局限性。應(yīng)用X線檢查早期和非典型的脊柱結(jié)核一般無(wú)特殊異常，難以區(qū)分病變和鄰近組織之間的關(guān)聯(lián)性，本研究組中X線檢查未發(fā)現(xiàn)的患椎219例，MRI檢查均提示椎體骨炎，部分伴有椎旁軟組織信號(hào)的異常。CT的密度分辨率較高，且清楚地觀察到骨質(zhì)的微小變化，有助于對(duì)死骨形成、椎管受累、椎體破壞等征象進(jìn)行判斷，尤其是在死骨形成的成像上，其顯示明顯優(yōu)于MRI檢查，但是在椎體骨炎、椎體破壞及骨中小膿腫的成像上，其敏感度則遠(yuǎn)不如MRI檢查。本研究組CT檢查未發(fā)現(xiàn)的患椎137例，MRI檢查也均提示椎體骨炎，部分伴椎旁軟組織信號(hào)有異常。此外，本研究結(jié)果還顯示，MRI檢查對(duì)脊柱結(jié)核診斷的符合率明顯高于X線檢查和CT檢查；對(duì)脊柱結(jié)核顯示患椎的敏感度高達(dá)100%，也明顯高于X線檢查和CT檢查，綜合分析認(rèn)為，MRI在早期和非典型脊柱結(jié)核診斷中的應(yīng)用價(jià)值高于X線檢查和CT檢查。綜上所述，早期和非典型脊柱結(jié)核中MRI檢查的診斷價(jià)值較高，可以清晰地顯示脊柱結(jié)核的不同征象，具有較高的敏感度，值得推廣。