無管化電視胸腔鏡在肺癌手術(shù)中的應用

鐘云鵬 何建行 李樹本

電視胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery，VATS)技術(shù)能完成常規(guī)胸外科手術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復快。胸腔鏡切口目前包括三孔、雙孔(包括單操作孔)、單孔等。單孔胸腔鏡技術(shù)是微創(chuàng)胸外科技術(shù)的進一步補充與發(fā)展，Roco等[1]進行首例單孔胸腔鏡手術(shù)報道。隨著單孔胸腔鏡技術(shù)的改進，Gonzalez等[2]報道了首例單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)。單孔VATS只需一個切口即可完成手術(shù)，與傳統(tǒng)多孔VATS相比，減少了切口數(shù)量并且避開背部肌肉，能最大程度地減輕胸壁損傷，緩解術(shù)后切口疼痛和胸壁異常感覺，在縮短術(shù)后住院時間等方面具有顯著優(yōu)勢，能加快病人術(shù)后康復[3]。在胸外科麻醉技術(shù)中，雖然雙腔氣管插管提供良好的手術(shù)視野和術(shù)中控制，但氣管插管麻醉過程及過多肌松藥的使用，容易引起各系統(tǒng)并發(fā)癥，出現(xiàn)了常規(guī)的胸腔鏡手術(shù)都需要“氣管插管+靜吸全麻”的現(xiàn)象，阻礙了病人術(shù)后快速恢復，與微創(chuàng)胸外科整體快速康復理念不匹配[4]。為了減少氣管插管麻醉的并發(fā)癥，加快術(shù)后康復，自主呼吸麻醉被重新應用于各種胸腔鏡手術(shù)，與傳統(tǒng)氣管插管全麻胸腔鏡手術(shù)相比，其在術(shù)后禁食時間、術(shù)后使用抗生素時間以及術(shù)后住院時間皆有不同程度的縮短，同時降低并發(fā)癥比例[5]。從2011年起，我中心在國內(nèi)率先施行自主呼吸麻醉胸腔鏡手術(shù)，目前已經(jīng)完成數(shù)千例的常規(guī)胸外科手術(shù)，基本涵蓋了胸外科常見的手術(shù)方式。2015年4月報告的國內(nèi)首個自主呼吸麻醉單孔胸腔鏡手術(shù)大宗病例研究顯示，病人術(shù)后疼痛、術(shù)后進食時間、術(shù)后住院時間等均較全身麻醉單孔組、自主呼吸麻醉多孔組、全身麻醉多孔組恢復更佳[6]。我們將以單孔胸腔鏡下楔形/肺段切除術(shù)為常規(guī)手術(shù)代表，氣管隆突重建術(shù)為復雜手術(shù)代表介紹tubeless自主呼吸麻醉在胸腔鏡手術(shù)中的應用。

一、Tubeless單孔胸腔鏡楔形/肺段切除術(shù)

胸腔引流管的放置可能造成胸部疼痛，影響有效咳嗽、排痰，延長術(shù)后下床時間[7]。尿管的放置會導致泌尿系統(tǒng)損傷、感染等并發(fā)癥[8]。為縮短住院時間，我們探討了在無氣管插管的情況下，避免氣管插管及尿管和胸管留置的可能性。我們使用這種新的“無管化”方法(即無氣管插管、術(shù)后無胸管和無尿管)治療孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)，這些結(jié)節(jié)需要進行小范圍/或者亞肺葉切除。

1.麻醉和通氣：麻醉前30分鐘給予病人肌注咪達唑侖(0.06 mg/kg)以及阿托品(0.01 mg/kg)。所有病人均留置中心靜脈管以及動脈置管，以防其肺部結(jié)節(jié)冰凍檢查提示浸潤性癌后需要接受進一步根治手術(shù)。胸椎硬膜外麻醉的穿刺點為T7-8或T8-9。當完成硬膜外穿刺后，給予病人留置管置入3 cm。將病人改為平臥位后給予病人2 ml的2%利多卡因并觀察5分鐘。若未發(fā)現(xiàn)有任何異常或麻醉并發(fā)癥，則繼續(xù)在硬膜外置管中注入3 ml 0.5%羅哌卡因，并于5分鐘后再次給予3 ml 0.5%羅哌卡因從而使病人達到自T2到T10平面理想的麻醉狀態(tài)。除此以外，靜脈給予病人泵注瑞芬太尼以及丙泊酚。全部病人均給予喉罩或氧氣面罩通氣，氧流量為每分鐘3～5L。病人自主呼吸頻率為12～20次/分。血氧飽和度維持在90%以上。手術(shù)過程中血氧飽和度低于90%，則給予輔助通氣，使血氧飽和度恢復。若術(shù)中病人血氣分析二氧化碳分壓≥80 mmHg，則暫時停止手術(shù)操作并給予病人輔助通氣以加強氣體交換。若經(jīng)過上述處理措施后病人情況并未改善，則給予病人中轉(zhuǎn)氣管插管。術(shù)后未給予可控鎮(zhèn)痛裝置。

2.手術(shù)流程：采用單孔胸腔鏡手術(shù)，選擇在腋前線第5肋間作一個3～3.5 cm切口。經(jīng)切口進入胸腔后，肺部會隨著自主呼吸自然塌陷。將5 mm 30°胸腔鏡鏡頭由切口伸入胸腔進行探查。為了減少術(shù)中的咳嗽反射，可使用2%利多卡因肺表面噴灑以及行迷走神經(jīng)組織麻醉。按術(shù)前計劃行肺部結(jié)節(jié)定位以及使用楔形切除術(shù)或肺段切除術(shù)將結(jié)節(jié)完整切除。切除后標本送病理科行術(shù)中冰凍檢查。若冰凍檢查結(jié)果提示微浸潤性腺癌(MIA)或原位腺癌(AIS)，則行第10和第11組淋巴結(jié)采樣并送冰凍檢查。若淋巴結(jié)冰凍檢查為陽性，則行N2淋巴結(jié)采樣。有研究證實，AIS或MIA的病人預后良好，其復發(fā)率以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率非常低。在等候冰凍病理結(jié)果的同時，可繼續(xù)探查胸腔確保無活動性出血、無漏氣以及無損傷胸導管。若發(fā)現(xiàn)有出血點或肺部漏氣，則使用4-0Prolene縫線或使用粘合劑進行修補。完成手術(shù)后，將1根24號胸管通過手術(shù)切口置入胸腔并連接吸引器。于胸管兩旁使用3-0 Vicryl線水平縫合肌肉，同時囑麻醉師進行通氣使病人肺部充分復張。在確認肺部充分復張后，維持吸引器負壓，拔除排氣的胸管并同時打緊胸管兩旁的縫線避免漏氣。隨后皮下組織及皮膚則使用3-0單喬縫線進行縫合。

二、Tubeless VATS氣管隆突重建術(shù)

氣管腫瘤手術(shù)的麻醉管理具有挑戰(zhàn)性。近年來，人們對自主呼吸的非插管手術(shù)進行了研究，自主呼吸麻醉的情況下不受氣管導管影響，氣管的端端吻合不僅變得更容易、更快，而且更為簡潔[9-10]。

Jiang等[11]在2018年發(fā)表了第一批傾向匹配隊列研究的研究結(jié)果，證明對于身體條件符合要求的病人，自主呼吸是一種可行的氣管手術(shù)策略。研究共收集18例氣管隆突腫瘤病人，采用傳統(tǒng)麻醉或自主呼吸方式VATS切除重建氣管隆突腫瘤。自主呼吸組的中位手術(shù)時間、隆突重建時間和氣管端端吻合時間均明顯短于插管組。2個隊列的手術(shù)過程中最低血氧飽和度相似，自主呼吸組無需中轉(zhuǎn)氣管插管。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。他們的研究表明，非插管自主呼吸手術(shù)可能是替代傳統(tǒng)氣管插管氣管手術(shù)的一種有效選擇。他們強調(diào)，非插管氣管手術(shù)不僅避免了氣管插管和全身麻醉的機械通氣，而且提供了一個術(shù)區(qū)“無管”的理想手術(shù)視野。自2014年首次嘗試非插管麻醉用于氣管切除和重建以來[12]，我們所在的中心已經(jīng)完成了50多例此類病例的手術(shù)。以下是在氣管隆突切除手術(shù)的非插管麻醉和氣管隆突重建手術(shù)技術(shù)方面的一些經(jīng)驗。

1.麻醉管理：(1)麻醉前的準備：病人進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電、心率、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓和無創(chuàng)血壓，麻醉誘導前30分鐘給予咪達唑侖和阿托品。(2)麻醉誘導與維持：使用喉罩(LMA)作為聲門以上的呼吸裝置，在自主呼吸麻醉下進行氣管重建術(shù)，喉罩可以在不使用肌松劑的情況下輕松放置，也避免了咽部肌肉松弛引起的氣道阻塞。LMA適用于氣管腫瘤或上段氣管狹窄病人，避免了氣管插管帶來的困難。單腔氣管插管或封閉的插管因手術(shù)特殊需要可在手術(shù)中穿過喉罩。LMA的密封壓力可達40 cmH2O，滿足高通氣阻力的要求。維持氣道通暢是自主呼吸麻醉下氣管重建的關(guān)鍵，適時的氣道滲出清理和氣管遠端懸吊有利于氣管切開后獲得穩(wěn)定的氧合。隆突重建推薦靜脈鎮(zhèn)靜聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯，氣管切開后經(jīng)切口將氧管放置于氣管遠端或?qū)?cè)主支氣管，對側(cè)肺保持自主呼吸以維持氧合。胸腔鏡迷走神經(jīng)阻滯操作簡單，能有效防止術(shù)中咳嗽。術(shù)中如有明顯的膈肌運動，可行膈神經(jīng)阻滯。

高碳酸血癥在VATS氣管和隆突切除重建中很常見。我們的經(jīng)驗是，隆突切除重建過程中PaCO2可能會增加到80 mmHg，但它不會導致血流動力學不穩(wěn)定和中轉(zhuǎn)插管，這也是Jiang等[11]所指出的。

手術(shù)期間隨時改用氣管插管是可行的。根據(jù)經(jīng)驗，在氣管切開過程中SpO2會減少，高頻通氣氣管導管可以連接到開放的主氣管或主支氣管。使用高頻通氣時，應確認氣道通暢，以防氣壓過大或?qū)е職庑?。如SpO2改善不明顯，應改行氣管插管。

2.手術(shù)過程：我們在2016年報道了隆突切除重建的手術(shù)病例[13]，手術(shù)切口選擇如下：(1)觀察口：腋前線第6肋間隙；(2)輔助手術(shù)口：腋后線；(3)主手術(shù)口：腋前線與腋中線間第4肋間間隙。切口長度根據(jù)腫瘤長度確定，手術(shù)切開前用利多卡因局部麻醉。進入胸腔后，用羅哌卡因和利多卡因阻斷肋間神經(jīng)和迷走神經(jīng)。首先松解肺門，切斷奇靜脈，分離氣管下段及左右主支氣管周圍的結(jié)締組織。手術(shù)中應仔細保護氣管的血液供應，避免損傷迷走神經(jīng)。在切開氣管前，手術(shù)區(qū)域周圍環(huán)境必須確保清潔。左、右主支氣管根據(jù)腫瘤部位進行橫切。術(shù)中進行冰凍切片組織病理學檢查，以確保殘端沒有腫瘤細胞浸潤。

隆突重建術(shù)中，氣管下段與主支氣管后壁采用3-0不可吸收縫線連續(xù)吻合，然后用3-0不可吸收縫線進行前壁連續(xù)吻合，將另一主支氣管與開口以同樣的方式連續(xù)吻合。因為沒有氣管插管，術(shù)野暴露充分，吻合變得容易進行。用生理鹽水試漏確定吻合口閉合良好，術(shù)后在上下胸腔放置1或2根胸管。下頜縫2針與胸部皮膚固定，維持術(shù)后頭朝前姿勢。

過去十年間，為了減少全身麻醉引起的不良反應，越來越多的外科醫(yī)生選擇進行非插管自主呼吸麻醉胸腔鏡手術(shù)[14]。1997年，Nezu等[15]初步評估了在自發(fā)性氣胸和局麻下進行胸腔鏡楔形切除術(shù)的可行性，指出它是一個安全，能使病人受益，可替代常規(guī)插管麻醉的新型手術(shù)方式；手術(shù)侵襲性小，病人住院時間縮短。后來的大量研究表明，非插管麻醉可成功應用于各種胸部疾病的手術(shù)[16]，包括氣胸、惡性胸腔積液、膿胸、肺結(jié)節(jié)切除、氣管隆突切除重建[13，17-20]，術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少、住院時間短。

非插管自主呼吸麻醉不使用肌松藥，可以避免因肌松藥殘余導致肌肉阻滯從而引起不良呼吸反應，包括膈肌功能障礙、上氣道肌無力、氣道阻塞和低氧血癥，從而加速康復進程[21]。Jiang等[22]報道，對于胸腺瘤切除術(shù)，與自主呼吸麻醉相比，插管麻醉術(shù)后肌無力危象的發(fā)生率更高，這個結(jié)果表明，非插管麻醉用于縱隔腫瘤手術(shù)是可行的。此外，非插管麻醉氣管損傷少，因插管引起的氧化反應少，術(shù)后免疫功能較好，這些也有助于縮短術(shù)后住院時間[23]。

根據(jù)我們的經(jīng)驗，該技術(shù)的適應證如下：(1)無手術(shù)或麻醉禁忌證；(2)無嚴重心肺基礎(chǔ)疾病；(3)氣道分泌物少。

同時，為保證手術(shù)過程的安全性和可行性，應采用下列排除標準：(1)肥胖(BMI≥25 kg/m2)；(2)心肺功能受損(ASA3級以上)；(3)呼吸道感染；(4)手術(shù)時間長(5h)；(5)氣道插管困難(Mallampati分級3級)。

此外，為了確保手術(shù)過程中的安全，在緊急情況下，必須準備中轉(zhuǎn)插管、跨術(shù)區(qū)通氣包和機械通氣。有下列情況時應考慮氣管插管或胸腔鏡插管：(1)SpO2低于90%；(2)持續(xù)二氧化碳潴留，伴呼吸性酸中毒；(3)緊急不可控的出血。

3.圍術(shù)期管理：術(shù)前肺功能鍛煉，提升肺功能代償能力；術(shù)前排痰訓練：肺部感染是胸外科手術(shù)后常見并發(fā)癥，術(shù)前的排痰訓練可明顯降低術(shù)后肺部感染與肺不張的發(fā)生率；術(shù)前心理輔導；體重管理：體重與腹圍，是胸外科手術(shù)后并發(fā)癥的重要影響因素。

Tubeless VATS減少了術(shù)后血栓性及感染導致的心、肺、腦、肝、腎并發(fā)癥，減少了住院時間，對病人的安全性及經(jīng)濟性均有提升。我們推薦的胸外科無管化(tubeless)精化簡化優(yōu)勢手術(shù)包括手術(shù)日間化(肺楔形切除術(shù)、良性縱隔腫瘤切除術(shù)、交感神經(jīng)鏈離斷術(shù)、胸腺腫瘤切除術(shù))，最大優(yōu)勢術(shù)式(二次肺癌根治術(shù)、MG切除術(shù)、肺減容術(shù))，程序簡化術(shù)式(氣管、隆突切除重建術(shù))，GGO處理優(yōu)勢(肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù))。Tubeless VATS在肺癌手術(shù)乃至胸外科手術(shù)中的應用，見證了胸腔鏡手術(shù)從微創(chuàng)到微微創(chuàng)的發(fā)展，綜合應用的快速康復體系，使得病人最大的獲益，甚至獲得優(yōu)于術(shù)前的肺功能。