2019 新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)意見（第二版）出院后康復(fù)治療部分解讀

王家璽，王 鑫，司徒炫明，盧 茜，李明真，侯來永，謝欲曉

中日友好醫(yī)院，北京100029

本文以《2019 新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)意見（第二版）》為藍(lán)本，對(duì)出院部分進(jìn)行解讀，由中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸康復(fù)專委會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)專委會(huì)心肺康復(fù)學(xué)組編纂。

本文的目標(biāo)是幫助呼吸科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、綜合內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)治療師、物理治療師、作業(yè)治療師及護(hù)士等專業(yè)人員對(duì)新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）出院患者進(jìn)行呼吸康復(fù)專業(yè)指導(dǎo)。

首先需要申明呼吸康復(fù)治療的幾點(diǎn)原則：

①按照規(guī)定，新冠肺炎出院患者需要進(jìn)行為期2 周的臨床觀察。 所有接觸患者進(jìn)行呼吸康復(fù)評(píng)估及治療的人員，必須經(jīng)過當(dāng)?shù)蒯t(yī)院感染控制培訓(xùn)考核合格后方可上崗［1-2］。

②呼吸康復(fù)的目標(biāo)是盡快恢復(fù)身心機(jī)能，提高活動(dòng)能力，以幫助患者重返社會(huì)，回歸工作崗位。

③康復(fù)介入的時(shí)機(jī)， 應(yīng)確認(rèn)生命體征穩(wěn)定，基礎(chǔ)病病情沒有進(jìn)展，排除相關(guān)禁忌癥為前提。

④康復(fù)中止的時(shí)機(jī)，可以參照生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果作為指征，同時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的主訴，如遇不適，隨時(shí)中斷并采取相應(yīng)措施。

⑤無評(píng)估不治療，評(píng)估和監(jiān)測(cè)應(yīng)該貫穿整個(gè)呼吸康復(fù)治療的始終。

⑥無論是采取何種方式的康復(fù)介入，都應(yīng)遵循個(gè)性化原則。 尤其是對(duì)重癥、高齡及存在多種基礎(chǔ)疾病的患者，需要團(tuán)隊(duì)協(xié)作制訂周詳?shù)膫€(gè)性化康復(fù)計(jì)劃。

1 呼吸訓(xùn)練

結(jié)合嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）和中東呼吸綜合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）出院患者的證據(jù)顯示，全身虛弱及呼吸急促是他們身體功能受限的主要原因［3-4］。 部分新型冠狀病毒肺炎的出院患者，仍存在氣促、喘憋、咳痰困難等呼吸系統(tǒng)癥狀，尤其是重型和危重型的出院患者，建議定期評(píng)估肺功能和胸部影像，以便制訂長(zhǎng)期的個(gè)性化的呼吸康復(fù)方案。 圍繞上述的呼吸系統(tǒng)癥狀問題，可以安排以下的訓(xùn)練項(xiàng)目［5-6］：

1.1 體位管理

如果患者存在氣促、喘憋時(shí)，鼓勵(lì)患者身體保持前傾約30°，以降低呼吸做功和增加肺容量［7］；對(duì)于無法站立的患者，為減輕平臥體位對(duì)肺通氣和灌注的不利影響，推薦非睡眠時(shí)間內(nèi)可多采取靠坐位休息，如床頭抬高60°。 或用枕頭、被子等將上半身墊起。

1.2 呼吸模式調(diào)節(jié)

當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸頻率加快或胸腹矛盾呼吸時(shí)，鼓勵(lì)患者通過腹式呼吸調(diào)整呼吸節(jié)奏，來減少呼吸做功，提高呼吸效率［8］：可采用鼻吸口呼的方式，呼氣時(shí)應(yīng)用縮唇呼氣，此過程中可將手放在腹部，吸氣時(shí)感受腹部向上隆起，呼氣時(shí)放松呼出，腹部自然收回；初期可以應(yīng)用節(jié)拍器來練習(xí)呼吸節(jié)律，可以根據(jù)患者的呼吸頻率調(diào)整節(jié)拍器，節(jié)拍器的頻率應(yīng)較低于患者呼吸頻率的1／2 但不會(huì)引起強(qiáng)烈不適，盡量根據(jù)節(jié)拍器的節(jié)奏進(jìn)行呼吸，根據(jù)節(jié)拍器發(fā)出的聲響2 聲呼1 聲吸，逐漸調(diào)整。 在練習(xí)過程中應(yīng)在安靜的環(huán)境中集中注意力進(jìn)行。

1.3 胸廓活動(dòng)度訓(xùn)練

由于此類患者多以限制性通氣障礙為主［3］，鼓勵(lì)患者進(jìn)行胸廓活動(dòng)度訓(xùn)練。

1.3.1 胸部肌肉自我牽拉 尋一穩(wěn)定的固定物，如柜子，肘屈90°將上臂遠(yuǎn)端肘部上方抵在柜子側(cè)面，使上臂與地面平行；雙腳呈弓步站立，將重心向前方移動(dòng)至胸部有拉伸感，保持10～30 s，過程中保持均勻呼吸不要憋氣。

1.3.2 背部肌肉拉伸 患者可選擇在坐位下進(jìn)行，軀干保持直立，目視前方，一手放在腿上，另一側(cè)上肢外展至最大，然后軀干向?qū)?cè)側(cè)屈，有拉伸感即止，此過程保持10～30 s，過程中保持均勻呼吸，不要憋氣，兩側(cè)交替進(jìn)行。

1.3.3 頸肩部肌肉牽拉 患者可選擇坐在穩(wěn)定的支撐面，上肢能夠垂在支撐面下即可，軀干保持直立，目視前方，一側(cè)手扶住對(duì)側(cè)耳朵上方，向同側(cè)側(cè)屈，同時(shí)對(duì)側(cè)手向下方盡可能地伸展，直至有拉伸感，保持10～30 s，過程中保持均勻呼吸不要憋氣，兩側(cè)交替進(jìn)行。

1.4 調(diào)動(dòng)呼吸肌群參與技術(shù)

可以讓患者盡可能地在抗重力體位下進(jìn)行大聲朗讀或唱歌等活動(dòng)；若無法維持站立位或坐位，也可以選擇半坐臥位或60°靠坐位。 如訓(xùn)練中癥狀無緩解或有加重，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

2 吸氣肌訓(xùn)練

對(duì)于部分ICU 獲得性虛弱的患者，應(yīng)對(duì)吸氣肌進(jìn)行訓(xùn)練：使用呼吸訓(xùn)練器，初始負(fù)荷為最大吸氣壓的30%，每組5 次吸氣，每吸間隔不少于6 s，每次訓(xùn)練做6 組，組間休息1 min，頻率每日1 次。

3 排痰訓(xùn)練

對(duì)于有痰液潴留且排痰困難的患者，鼓勵(lì)患者先用體位引流的方式進(jìn)行排痰，建議針對(duì)受累肺葉行體位引流，讓患者保持健側(cè)肺在下的側(cè)臥位［9］。

如體位引流效果不佳，或咳痰困難的患者，可應(yīng)用主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)［8］：首先，囑患者平靜狀態(tài)下進(jìn)行腹式呼吸，鼻吸氣，口呼氣，此階段可重復(fù)多次，以達(dá)到呼吸穩(wěn)定的狀態(tài)；其次，囑患者吸氣，屏氣3 s，再吸氣，再屏氣3 s，直到達(dá)到最大吸氣量；再次，經(jīng)口呼出，此階段可做2～3 次；最后，囑患者呵氣1～2 次進(jìn)行排痰。注意在呵氣時(shí)切記用口罩進(jìn)行隔擋，減少飛沫噴出。 如排痰過程中出現(xiàn)不適，應(yīng)停止，并休息，若休息后癥狀無緩解，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

4 有氧運(yùn)動(dòng)

再次強(qiáng)調(diào)有氧運(yùn)動(dòng)是一項(xiàng)個(gè)性化的訓(xùn)練項(xiàng)目，建議包括運(yùn)動(dòng)頻率（frequency）、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（intensity）、運(yùn)動(dòng)時(shí)間（time）和運(yùn)動(dòng)類型（type）4 個(gè)要素，即FITT原則［10］。 對(duì)于重癥出院或合并高血壓、心臟病等基礎(chǔ)疾病患者須在專業(yè)的康復(fù)機(jī)構(gòu)對(duì)其活動(dòng)能力進(jìn)行全面評(píng)估后，針對(duì)性地制定運(yùn)動(dòng)處方。 對(duì)于輕癥和普通出院患者，建議在家中進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)。 患者應(yīng)遵循循序漸進(jìn)原則，由低強(qiáng)度到中等強(qiáng)度逐步進(jìn)階。運(yùn)動(dòng)頻率為1 周3～5 次，運(yùn)動(dòng)時(shí)間以20～40 min為宜。

下面主要介紹2 種運(yùn)動(dòng)形式。首先是強(qiáng)度較低的原地踏步，在踏步過程中不要低頭，不要屏氣，保持呼吸均勻。 患者可通過踏步頻率和抬腿高度自行調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。 其次是對(duì)于身體條件較好的患者，可選擇強(qiáng)度較高的臺(tái)階運(yùn)動(dòng)，準(zhǔn)備一個(gè)高低合適，基底面較大的木箱，A 腳上B 腳上，A 腳下B 腳下，運(yùn)動(dòng)過程中不要低頭，不要屏氣，保持呼吸均勻。 患者可通過抬腿頻率和木箱高低自行調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。 對(duì)于有平衡功能障礙的患者，請(qǐng)謹(jǐn)慎選擇，謹(jǐn)防跌倒。

在運(yùn)動(dòng)過程中，患者應(yīng)用Borg 氣促和疲勞評(píng)分表進(jìn)行自評(píng)，疲勞程度應(yīng)控制在3 分以內(nèi)，并用指脈氧夾進(jìn)行血氧監(jiān)測(cè)，血氧不低于93%即可。 在此過程中如遇喘憋、乏力、心悸、站立不穩(wěn)，疼痛等不適應(yīng)，及時(shí)停止活動(dòng)，進(jìn)行休息。

5 日常生活活動(dòng)能力干預(yù)

5.1 基礎(chǔ)日常生活活動(dòng)能力干預(yù)

基礎(chǔ)日常生活活動(dòng)能力干預(yù)（basic activities daily living，BADL）主要在出院后4 周內(nèi)。

①對(duì)于輕癥出院后患者， 在出院后2 周內(nèi)，康復(fù)焦點(diǎn)主要集中在轉(zhuǎn)移、修飾、如廁、洗澡等日常活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，評(píng)定的重點(diǎn)在于了解在進(jìn)行這些日?；顒?dòng)時(shí)是否存在疼痛、呼吸困難及力弱等因素而導(dǎo)致的日?；顒?dòng)能力障礙，并針對(duì)性地予以康復(fù)治療［5］。

②針對(duì)ICU 重癥治療期間因臥床制動(dòng)等因素產(chǎn)生的攣縮、軟組織損傷導(dǎo)致的疼痛以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的問題，可以通過藥物、物理因子、支具及牽伸等方法進(jìn)行綜合治療。

③對(duì)于肢體力弱導(dǎo)致的基礎(chǔ)日常活動(dòng)障礙，可以通過以力量訓(xùn)練及作業(yè)治療進(jìn)行干預(yù)。

④對(duì)于呼吸困難而導(dǎo)致的日常生活活動(dòng)障礙，需要綜合考慮患者呼吸功能、有氧活動(dòng)能力、肢體力量等因素，可以考慮對(duì)患者采用節(jié)能技術(shù)的指導(dǎo)或者節(jié)能輔助具代償?shù)姆绞竭M(jìn)行干預(yù)。

5.1.1 翻身 首先囑患者將雙膝屈曲至90°， 再將頭轉(zhuǎn)到想要翻身的一側(cè)，雙手向前伸，握手，上下肢同時(shí)向轉(zhuǎn)頭側(cè)傾倒，注意此過程中腹肌盡量不要發(fā)力，防止屏氣配合呼氣完成翻身。 利用軸向翻身可以很好地避免腹部發(fā)力，達(dá)到節(jié)能的目的。 在翻身過程中要保持均勻呼吸，不要憋氣。

5.1.2 坐起 囑患者保持翻身的姿勢(shì)，將雙腿放置于床下，頭向斜上方抬起，雙手依次支撐床面，配合呼氣完成坐起。 利用四肢力量的配合，分散腰腹核心肌群的負(fù)擔(dān)，讓坐起變得輕松可行。 在坐起過程中要保持均勻呼吸，不要憋氣。

5.1.3 站起 患者坐在床上時(shí)，雙腳分開與肩同寬，腳跟向后滑使膝蓋落在腳尖前方，軀干向前傾至臀部離開支撐面，呼氣伸膝完成站立。 坐在椅子上也可以按照這個(gè)方法站立。 對(duì)于力弱或有平衡功能障礙的患者，可以利用助行架來幫助完成站立。

將助行架調(diào)整至與股骨大轉(zhuǎn)子同高，上臂與前臂成150°夾角。 囑患者雙手握住兩端的扶手，雙腳分開與肩同寬，腳跟向后滑使膝蓋落在腳尖前方，軀干向前傾至臀部離開支撐面，呼氣時(shí)上下肢同時(shí)發(fā)力完成站起。 使用助行架可以很好地利用上肢的力量來幫助患者完成站立，但一定要記住，在站立過程中雙腳不要移動(dòng)，讓站立變得更安全。 在站起過程中要保持均勻呼吸，不要憋氣。 如訓(xùn)練中癥狀無緩解或有加重，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

5.1.4 步行 患者在行走過程中為了維持平衡和保持穩(wěn)定，需要很多肌肉參與收縮才能完成，這樣會(huì)增加耗氧，可以使用適當(dāng)?shù)闹衅髯尣叫凶兊闷椒€(wěn)、輕松。 合適的助行器可以幫助患者增大支撐面的面積，同時(shí)還可以利用上肢力量的支撐以減少耗氧。 在步行過程中應(yīng)保證呼吸比為2∶1， 將血氧維持在適當(dāng)范圍內(nèi)，控制好呼吸節(jié)律，防止由于呼吸比紊亂造成的心率加快，血氧下降。

5.1.5 穿衣 對(duì)于有呼吸困難需要吸氧的患者來說，建議穿開衫的衣物，防止穿套頭衫時(shí)出現(xiàn)離氧下的喘憋，在穿衣過程中注意手不過肩。 如必須穿套頭衫時(shí)，應(yīng)預(yù)先將衣物在前臂套好，并整理好吸氧管路，摘掉氧氣，快速進(jìn)行一次性穿戴，完成套頭動(dòng)作后，先帶吸氧管，后整理衣服，以減少離氧時(shí)間。

5.1.6 穿鞋 對(duì)于呼吸困難的患者，應(yīng)避免彎腰穿鞋，因?yàn)楦骨粌?nèi)容物會(huì)限制橫膈膜運(yùn)動(dòng)，因此建議在坐位下利用長(zhǎng)鞋拔子進(jìn)行穿鞋。 患者應(yīng)坐在比小腿略高10 cm 的堅(jiān)固穩(wěn)定的支撐面上，用長(zhǎng)鞋拔子完成穿鞋。 如訓(xùn)練中癥狀無緩解或有加重，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

5.1.7 洗臉 對(duì)于呼吸困難的患者，應(yīng)避免彎腰洗臉，因?yàn)楦骨粌?nèi)容物會(huì)限制橫膈膜運(yùn)動(dòng)，因此建議采取坐位，為減少耗氧，可將雙上肢支撐在桌面上?？捎貌聊槾嫦茨?，避免離氧。 此過程中不要屏氣。

5.1.8 刷牙 建議刷牙時(shí)盡量站立，目視前方，避免彎腰低頭，因?yàn)楦骨粌?nèi)容物會(huì)限制橫膈膜運(yùn)動(dòng)影響呼吸，無法站立者刷牙時(shí)可在坐位下進(jìn)行，將上肢支撐在水池上以減少耗氧。 漱口時(shí)可以用2 個(gè)杯子，1 杯用來接水，1 杯用來吐水，快速交替進(jìn)行，以減少屏氣時(shí)間。

5.1.9 進(jìn)食 患者如果能獨(dú)坐就采取坐位進(jìn)食；不能獨(dú)坐者可采用半坐臥位進(jìn)食；無法獨(dú)自進(jìn)食者，照護(hù)者可采用30°臥位進(jìn)行喂食。在進(jìn)食過程中，應(yīng)盡量保證一次入口食物不超過10 mL（約半勺1次），在吸氣末完成吞咽，吞咽時(shí)可配合低頭而不要仰頭，以免發(fā)生嗆咳。

5.1.10 洗澡 囑患者在洗澡時(shí)應(yīng)選擇防滑的淋浴凳、防滑墊以及長(zhǎng)柄沐浴刷來幫助洗澡。 淋浴凳可以讓患者在坐位下進(jìn)行淋浴，對(duì)于無法站立者或是無法在一定時(shí)間內(nèi)維持站立者，可以很好地減少體能消耗；防滑墊可以增加安全性；長(zhǎng)柄沐浴刷可以滿足用較小的活動(dòng)范圍達(dá)到更遠(yuǎn)的距離，減少耗氧，節(jié)約體能。 囑患者洗頭時(shí)佩戴專用淋浴帽，當(dāng)水流從上而下時(shí)，會(huì)覆蓋面部影響呼吸，稍有不慎還會(huì)導(dǎo)致嗆咳，淋浴帽可以阻擋水流進(jìn)入眼睛、鼻子、耳朵，起到很好的防護(hù)作用，保證呼吸順暢。

需要注意的是：室內(nèi)濕度過大可能會(huì)造成呼吸困難，建議保持良好通風(fēng)，如果需要氧氣則可以從門下方用長(zhǎng)氧氣管通過去。 對(duì)于可以站立洗澡的患者，需要配裝扶手，防止單腿站立時(shí)滑倒或跌倒。 如訓(xùn)練中癥狀無緩解或有加重，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

5.2 工具性日常生活活動(dòng)能力干預(yù)

工具性日常生活活動(dòng)能力干預(yù)（instrumental activities daily living，IADL）主要在出院后4 周以上。對(duì)于輕癥及重癥出院后患者，出院1 個(gè)月以后需要關(guān)注社會(huì)參與度等較高級(jí)別日?；顒?dòng)能力，因此建議采用工具性日?；顒?dòng)能力進(jìn)行評(píng)定，并采取針對(duì)性治療。

工具性日?；顒?dòng)能力主要包括購(gòu)物、外出活動(dòng)、食物烹調(diào)、家務(wù)活動(dòng)、洗衣服、服用藥物、通訊設(shè)備使用、財(cái)務(wù)處理能力等內(nèi)容。 需綜合考慮患者在完成這些活動(dòng)時(shí)的心理及軀體功能能力。 通過模擬實(shí)際場(chǎng)景的方式進(jìn)行訓(xùn)練，尋找出任務(wù)參與的障礙點(diǎn)，建議在作業(yè)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)［3，5］。如訓(xùn)練中癥狀無緩解或有加重，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

6 力量訓(xùn)練

力量訓(xùn)練推薦使用漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練法［3］，每個(gè)目標(biāo)肌群的訓(xùn)練頻率是1～3 組／次，每組重復(fù)8～12 個(gè)動(dòng)作，2～3 次／周。 初期可采用徒手力量訓(xùn)練的方式，再循序漸進(jìn)到輕重量。 下面針對(duì)不同肌肉群以徒手訓(xùn)練為例進(jìn)行說明。

6.1 上肢力量訓(xùn)練

6.1.1 肘屈肌群 患者可以選擇站立位、坐位、半臥位和臥位進(jìn)行訓(xùn)練。 本文以站立位為例。 將雙上肢置于軀干兩旁，軀干保持直立，目視前方雙手放松，上臂貼近胸壁，呼氣時(shí)屈肘，吸氣時(shí)回到原位。運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 患者選擇合適的負(fù)重，一組8～12 個(gè)，3～4 組，做完一側(cè)，再做另一側(cè)。

6.1.2 肘伸肌群 患者可以選擇站立位、坐位、半臥位和臥位進(jìn)行訓(xùn)練。 本文以坐位和臥位為例。

6.1.2.1 坐位 坐位時(shí)，囑患者將一側(cè)肩前屈至最大，軀干保持直立，目視前方，將小臂自然垂于腦后，上臂貼近耳朵，呼氣時(shí)伸肘，吸氣時(shí)回到原位。運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 患者選擇合適的負(fù)重，一組8～12 個(gè)，3～4 組，做完一側(cè)，再做另一側(cè)。

6.1.2.2 臥位 對(duì)于坐位下不能完成的患者可在臥位進(jìn)行，雙腿屈曲使腰椎貼緊床面，可將雙上肢肩前屈至最大，一側(cè)小臂自然處于床沿下，呼氣時(shí)伸肘，吸氣時(shí)回到原位。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 患者選擇合適的負(fù)重，一組8～12 個(gè)，3～4 組，做完一側(cè)，再做另一側(cè)。 如訓(xùn)練中癥狀無緩解或有加重，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

6.1.3 肩前屈肌群 患者可以選擇站立位、坐位、半臥位和臥位進(jìn)行訓(xùn)練。 本文以坐位和臥位為例。

6.1.3.1 坐位 坐位時(shí)，雙上肢置于軀干兩旁，軀干保持直立，目視前方雙手放松，一側(cè)肩關(guān)節(jié)做前屈動(dòng)作，呼氣時(shí)肩前屈，吸氣時(shí)回到原位。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 患者選擇合適的負(fù)重， 一組8～12 個(gè)，3～4 組，做完一側(cè)，再做另一側(cè)。

6.1.3.2 臥位 對(duì)于坐位下不能完成的患者可在臥位進(jìn)行，雙腿屈曲使腰椎貼緊床面，一側(cè)上肢做肩關(guān)節(jié)前屈動(dòng)作，呼氣時(shí)肩前屈，吸氣時(shí)回到原位。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣?；颊哌x擇合適的負(fù)重，一組8～12 個(gè)，3～4 組，做完一側(cè)，再做另一側(cè)。

6.1.4 肩外展肌群 患者可以選擇站立位、坐位、半臥位和臥位進(jìn)行訓(xùn)練。 本文以坐位和臥位為例。

6.1.4.1 坐位 坐位時(shí)，囑患者雙上肢置于軀干兩旁，軀干保持直立，目視前方，雙手放松，兩側(cè)上肢同時(shí)做肩外展動(dòng)作，肘關(guān)節(jié)可稍屈，呼氣時(shí)肩外展，吸氣時(shí)回到原位。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 患者選擇合適的負(fù)重，一組8～12 個(gè)，3～4 組。

6.1.4.2 臥位 對(duì)于坐位下不能完成的患者可在臥位下進(jìn)行：雙腿屈曲使腰椎貼緊床面，兩側(cè)上肢同時(shí)做肩外展動(dòng)作，肘關(guān)節(jié)可稍屈，呼氣時(shí)肩外展，吸氣時(shí)回到原位。 臥位下可將上肢微微抬離床面。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣?；颊哌x擇合適的負(fù)重，一組8～12 個(gè)，3～4 組。

6.1.5 肩后伸肌群 患者可以選擇站立位、坐位、半臥位和臥位進(jìn)行訓(xùn)練。

6.1.5.1 站立位和坐位 囑患者雙上肢置于軀干兩旁，軀干保持直立，目視前方，雙手放松，一側(cè)上肢做肩后伸動(dòng)作，肘關(guān)節(jié)可稍屈，呼氣時(shí)肩后伸，吸氣時(shí)回到原位。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 患者選擇合適的負(fù)重，一組8～12 個(gè)，3～4組，做完一側(cè)，再做另一側(cè)。

6.1.5.2 半臥位和臥位 雙腿屈曲使腰椎貼緊床面，兩側(cè)肘屈曲，上臂貼緊床面，呼氣時(shí)上臂盡量向床下方用力，可使上背微微抬離床面，吸氣時(shí)回到原位。

如訓(xùn)練中癥狀無緩解或有加重，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

6.2 核心力量訓(xùn)練

6.2.1 腹部肌群 患者可選擇在臥位下進(jìn)行，首先屈髖屈膝至90°，雙腿靠攏，使小腿與地面平行，大腿與地面垂直，呼氣時(shí)大腿向腹部貼近，吸氣時(shí)回到原位，過程中始終保持大、小腿的位置關(guān)系。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣，選擇合適的負(fù)重，一組8～12 個(gè)，3～4 組。

若無法完成者也可通過他人幫助將腿的位置放在起始位上，輔助患者將大腿向腹部貼近，然后讓患者自己緩慢放下來即可。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 患者選擇合適的負(fù)重，一組8～12 個(gè)，3～4 組。

6.2.2 下背部及臀部等后側(cè)鏈肌群 患者可選擇在臥位下進(jìn)行，首先雙腳踩床與臀同寬，雙上肢位于軀干兩側(cè)，呼氣時(shí)臀部夾緊發(fā)力挺髖至最大，吸氣時(shí)回到原位，注意腳的著力點(diǎn)應(yīng)在腳后跟。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣；選擇合適的負(fù)重，一組8～12 個(gè)，3～4 組。

若無法完成者也可通過他人幫助將臀部抬起，然后讓患者自己緩慢放下來即可。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 一組8～12 個(gè)，3～4 組。

6.3 下肢力量訓(xùn)練

6.3.1 屈髖肌群 患者可以選擇站立位、坐位、半臥位和臥位進(jìn)行訓(xùn)練。 下面，以坐位和臥位為例。

6.3.1.1 坐位 囑患者在坐位下可選擇稍高一些穩(wěn)定椅子，保證雙腳平踩到地面上，雙側(cè)交替抬大腿。運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 一組8～12 個(gè)，3～4 組。

6.3.1.2 臥位 對(duì)于在坐位下無法完成的患者，可以在臥位下進(jìn)行，雙腿平放在床面上，交替屈髖屈膝，以上過程中均保持呼氣抬起，吸氣放下。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 一組8～12 個(gè)，3～4 組。

如訓(xùn)練中癥狀無緩解或有加重，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

6.3.2 伸膝肌群 患者可以選擇站立位、坐位、半臥位或臥位的方式進(jìn)行。

6.3.2.1 站立位 事先準(zhǔn)備一把凳子放于身后，身體保持直立，雙腳與肩同寬，腳尖正對(duì)前方，雙手交叉搭在對(duì)側(cè)肩上，吸氣時(shí)臀部向后坐，輕碰凳面后，呼氣發(fā)力伸膝站起，這個(gè)過程中膝蓋不能過腳尖，而且膝蓋與腳尖始終要在一條直線上。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 一組8～12 個(gè)，3～4 組。

6.3.2.2 坐位 囑患者身體保持直立，雙腳平放在地面上，雙手自然垂直放在身體兩側(cè)，呼氣時(shí)一側(cè)伸膝與地面平行，吸氣時(shí)緩慢放下。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 一組8～12 個(gè)，3～4 組。

6.3.2.3 臥位 對(duì)于坐位下不能完成的患者可在臥位下進(jìn)行：在膝蓋下方放一個(gè)墊子，使大、小腿間呈90°，呼氣時(shí)一側(cè)伸膝，吸氣時(shí)放下。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 一組8～12 個(gè)，3～4 組。

6.3.3 屈膝肌群 患者可以選擇站立位、半臥位或臥位。

6.3.3.1 站立位 囑患者身體保持直立，雙手扶在桌子上增加穩(wěn)定性，深吸一口氣，呼氣時(shí)一側(cè)膝蓋彎曲，盡可能地用腳后跟去貼近屁股，吸氣時(shí)回到原位。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 一組8～12 個(gè)，3～4組。

6.3.3.2 臥位 對(duì)于站立位下不能完成的患者可在臥位下進(jìn)行，腳后跟向后滑，盡可能貼近臀部，呼氣時(shí)一側(cè)伸展膝蓋，吸氣時(shí)放回。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 一組8～12 個(gè)，3～4 組。

如訓(xùn)練中癥狀無緩解或有加重，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

6.3.4 踝背屈跖屈肌群 患者可以選擇站立位、坐位、半臥位或臥位。

6.3.4.1 站立位 身體保持直立，其中一條腿腳后跟先著地，做最大限度背屈，再過渡至前腳掌末端，主動(dòng)上提足后跟至最大限度跖屈，采用全腳掌滾動(dòng)行走的方式兩側(cè)交替前行，保持均勻呼吸。 如果無法完成上述動(dòng)作，可以在站立位下進(jìn)行提踵訓(xùn)練（即“抬后腳跟”）：呼氣上提雙腳，吸氣落至一半后再繼續(xù)上提，重復(fù)動(dòng)作8～12 次為1 組，1 組結(jié)束后放在地面上休息，建議每周2～3 次。

6.3.4.2 坐位 患者可進(jìn)行坐位勾腳練習(xí)。 身體保持直立，雙腳平放在地面上，膝蓋同腳尖在同一方向上，呼氣時(shí)向上勾起，吸氣落回。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 一組8～12 個(gè)，3～4 組。

6.3.4.3 臥位 對(duì)于坐位下無法完成的患者可在臥位下進(jìn)行：囑患者將雙下肢伸直，呼氣時(shí)雙腳盡力向上勾，保持2～4 s，吸氣時(shí)回到中立位，呼氣時(shí)用力向下踩保持2～4 s，吸氣時(shí)回到中立位，再呼氣時(shí)向上勾……循環(huán)進(jìn)行。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 一組8～12 個(gè)，3～4 組。

如訓(xùn)練中癥狀無緩解或有加重，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

7 平衡功能訓(xùn)練

有平衡功能障礙的患者，應(yīng)該在康復(fù)治療師指導(dǎo)下介入平衡訓(xùn)練，如徒手平衡訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練儀等，當(dāng)患者能維持坐位但不能站立時(shí)，可以采用坐位下重心轉(zhuǎn)移的方法進(jìn)行訓(xùn)練。

①當(dāng)患者不能站立時(shí)， 囑患者在坐位下進(jìn)行，兩腳間距離稍大些，讓患者獨(dú)自去拿桌子上的東西，從一頭放在另一頭等方式。 此訓(xùn)練一定要有人在旁邊保護(hù)，謹(jǐn)防跌倒！

②當(dāng)患者剛剛能站起時(shí)，可以讓患者將雙腳分開站立，平穩(wěn)后逐漸縮小兩腳間的距離，當(dāng)患者能維持立位時(shí)，讓患者在站立位下去移動(dòng)桌子上的目標(biāo)。 此訓(xùn)練一定要有人在旁邊保護(hù)，謹(jǐn)防跌倒！

③當(dāng)患者可以站在平穩(wěn)支撐面上維持一定時(shí)間時(shí)，可以通過破壞其平衡來達(dá)到訓(xùn)練的目的，在平衡訓(xùn)練中還可增加趣味性和互動(dòng)性，如進(jìn)行拋接球活動(dòng)。 此訓(xùn)練一定要有人在旁邊保護(hù)，謹(jǐn)防跌倒！

如訓(xùn)練中癥狀無緩解或有加重，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

8 注意事項(xiàng)

如果在活動(dòng)過程中出現(xiàn)不適癥狀，應(yīng)怎樣去解決呢？

8.1 疼痛

當(dāng)患者存在肌肉骨骼系統(tǒng)的疼痛癥狀時(shí)，應(yīng)酌情調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。

8.2 乏力

對(duì)于輕癥出院后患者，可以在監(jiān)測(cè)血氧的情況下循序漸進(jìn)增加活動(dòng)強(qiáng)度到中等強(qiáng)度，對(duì)于重癥患者，建議強(qiáng)度調(diào)整的周期應(yīng)更長(zhǎng)。

8.3 氣促

運(yùn)動(dòng)過程前后及整個(gè)過程中需強(qiáng)化血氧及癥狀監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)氣短、喘憋、胸悶等癥狀時(shí)需要了解患者的指氧水平，當(dāng)指氧水平＜93%時(shí)應(yīng)中止活動(dòng)［11］。

8.4 呼吸困難

8.4.1 臥床患者 應(yīng)利用楔形墊或厚的被子墊在背后，使軀干與床成60°，在膝關(guān)節(jié)下墊一枕頭，保證膝屈曲略高于髖，頸肩及輔助呼吸肌放松，上肢支撐在床上經(jīng)鼻緩慢吸氣，經(jīng)口緩慢呼氣。

8.4.2 非臥床患者 應(yīng)找到穩(wěn)定的支撐面坐下，放松頸肩輔助呼吸肌放松等，上肢支撐，經(jīng)鼻緩慢吸氣，經(jīng)口緩慢呼氣進(jìn)行調(diào)節(jié)。

如訓(xùn)練中癥狀無緩解或有加重，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)［12］。

9 新冠肺炎出院患者呼吸康復(fù)指導(dǎo)視頻

9.1 呼吸訓(xùn)練、吸氣肌排痰訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)視頻

視頻觀看請(qǐng)?jiān)L問：https：／ ／mp.weixin.qq.com／s／zWnuKReBCT6gcmRDhLQPvA.

9.2 上肢力量訓(xùn)練、核心力量訓(xùn)練、下肢力量訓(xùn)練視頻

視頻觀看請(qǐng)?jiān)L問：https：／ ／mp.weixin.qq.com／s／DzzF96QlsDCLwUapcbnWCQ.

9.3 基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)能力干預(yù)、工具性日常生活活動(dòng)能力干預(yù)視頻

視頻觀看請(qǐng)?jiān)L問：https：／ ／mp.weixin.qq.com／s／4qk83G1l28XsVE4TR-pipg.

9.4 平衡功能訓(xùn)練、注意事項(xiàng)視頻

視頻觀看請(qǐng)?jiān)L問：https：／ ／mp.weixin.qq.com／s／zJ04RjxU3jGGIRC_mzy-SA.

《2019 新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)意見（第二版）》視頻編制人員

組 長(zhǎng)

方國(guó)恩 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)

王 辰 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸康復(fù)專業(yè)委員會(huì)主任委員，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院呼吸疾病研究院，國(guó)家呼吸臨床研究中心

專家組（按姓氏音序）

謝欲曉 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)遠(yuǎn)程康復(fù)專業(yè)委員會(huì)主任委員，中日友好醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

喻鵬銘 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸康復(fù)專委會(huì)常務(wù)委員，四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心

趙紅梅 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸康復(fù)專業(yè)委員會(huì)副主任委員兼秘書長(zhǎng)，中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

參編人員（按姓氏音序）

出院組

盧 茜 中日友好醫(yī)院康復(fù)科

司徒炫明 中日友好醫(yī)院康復(fù)科

王家璽 中日友好醫(yī)院康復(fù)科

王 鑫 中日友好醫(yī)院康復(fù)科

演 員

劉芳瑤、張思雨、關(guān)維維、李明真、劉佳琦、唐易非、

司徒炫明、王家璽、王 鑫、王 昭、楊天祎

總策劃

趙紅梅、阮盛鐵、武國(guó)平、張 杰、溫曉光

策 劃

王 旭、何 鵬

編 導(dǎo)

耿國(guó)斌、劉芳瑤（助理）

策劃助理

陳佼嬌、賈麗納

攝 像

董 宇、郝 維、李春航

后期制作

李 力、王梓莉、馬鈺涵