家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在社區(qū)慢性病健康管理中的效果研究

戴學(xué)森

（貴州省興仁市真武山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，貴州 黔西南 562300）

慢性病由于病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的生物病因證據(jù)，病因復(fù)雜，且未完全被確認(rèn)、易復(fù)發(fā)、并發(fā)癥形成風(fēng)險(xiǎn)高等特征，容易影響患者的健康管理質(zhì)量[1]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是一種以家庭管理為核心的人性化管理手段，為確定其在社區(qū)慢性病管理中的價(jià)值，本研究主要針對(duì)131例患者進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2020年1月于本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的131例慢性病患者為研究對(duì)象。隨機(jī)分成常規(guī)組（64例）和家醫(yī)簽約組（67例）。常規(guī)組男34例，女30例；年齡（51.9±16.4）歲。家醫(yī)簽約組男36例，女31例；年齡（52.2±16.5）歲，差異不顯著。

1.2 方法

常規(guī)組接受常規(guī)健康管理。家醫(yī)簽約組以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展健康管理：（1）構(gòu)建專業(yè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。選擇5～6名具有豐富慢性病管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員，組成培訓(xùn)小組。該小組以頭腦風(fēng)暴法總結(jié)各類慢性病管理要點(diǎn)及對(duì)管理者的要求，最終匯總成完善的培訓(xùn)管理方案。由該小組負(fù)責(zé)面向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的其他醫(yī)務(wù)人員展開培訓(xùn)，提升其慢性病管理技能水平。利用專業(yè)化的家庭醫(yī)生隊(duì)伍，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展提供支持。（2）開展簽約服務(wù)。根據(jù)患者的疾病類型，由負(fù)責(zé)對(duì)應(yīng)慢性病的醫(yī)師與其簽約。簽約內(nèi)容包含：上門服務(wù)時(shí)間（規(guī)律）、服務(wù)范疇、預(yù)期目標(biāo)等。（3）履行服務(wù)職責(zé)，家庭醫(yī)生與慢性病患者建立簽約服務(wù)關(guān)系后，根據(jù)簽約內(nèi)容，嚴(yán)格履行職責(zé)。以高血壓和糖尿病患者的健康管理為例，家庭醫(yī)生依據(jù)簽約內(nèi)容中的服務(wù)時(shí)間約定，定期上門，給予血壓和血糖監(jiān)測、健康指導(dǎo)和用藥指導(dǎo)等服務(wù)。（4）自我管理指導(dǎo)。家庭醫(yī)生上門服務(wù)時(shí)，除了需要評(píng)估慢性病患者的興趣控制狀況外，還需參照慢性病患者、家屬的反饋建議，分析其在自我管理能力方面的不足。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 23.0軟件統(tǒng)計(jì)。P＜0.05：差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 慢性病知識(shí)掌握率

常規(guī)組12例慢性病患者未完全掌握疾病知識(shí)，其慢性病知識(shí)掌握率81.25%，低于家醫(yī)簽約組慢性病知識(shí)掌握率98.51%，組間掌握率差異顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 自我管理能力

常規(guī)組用藥管理能力（7.32±0.62）分、飲食管理能力（7.14±0.85）分、運(yùn)動(dòng)管理能力（7.03±0.92）分，低于家醫(yī)簽約組用藥管理能力（9.25±0.49）分、飲食管理能力（9.16±0.55）分、運(yùn)動(dòng)管理能力（9.10±0.64）分，組間自我管理能力評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

伴隨著我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，老齡人口規(guī)模的擴(kuò)大，糖尿病、高血壓等慢性病人群也隨之?dāng)U大。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為慢性病管理的主戰(zhàn)場，其管理方法的選擇與慢性病患者的病情控制狀況存在密切關(guān)聯(lián)。因此，選擇一種合理可靠的健康管理方法穩(wěn)定慢性病患者的病情，具有一定必要性。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以人性化原則為依托，其立足于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的地理位置優(yōu)勢，面向患者提供家庭醫(yī)生上門服務(wù)。將其用于慢性病患者的管理，根據(jù)慢性病患者的疾病類型，選擇專業(yè)的慢性病醫(yī)師和全科醫(yī)師與其簽約，建立合作關(guān)系，借助家庭醫(yī)生的專業(yè)性優(yōu)勢，改善慢性病患者的病情控制效果[2]。

社區(qū)慢性病管理中，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的應(yīng)用價(jià)值為：（1）糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知。慢性病需終身用藥，其健康管理涉及的內(nèi)容較為復(fù)雜。由于受到文化程度、健康知識(shí)獲取途徑等因素的影響，部分慢性病患者在慢性病發(fā)病機(jī)制、藥物治療等方面伴有錯(cuò)誤認(rèn)知。相對(duì)于常規(guī)健康管理而言，基于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的健康管理模式，可針對(duì)慢性病患者的認(rèn)知問題，運(yùn)用規(guī)律的上門服務(wù)，逐步糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知。本研究提示：家醫(yī)簽約組慢性病知識(shí)掌握率98.51%，明顯高于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（2）提升自我管理能力。抑制慢性病發(fā)展、阻斷慢性病與心血管不良事件、嚴(yán)重并發(fā)癥之間關(guān)聯(lián)的關(guān)鍵所在，使慢性病患者具備良好的自我管理能力，能夠嚴(yán)格依據(jù)慢性病飲食、作息、用藥等管理要求，做好病情管理。引入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后，家庭醫(yī)生與慢性病患者之間的頻繁溝通，有助于培養(yǎng)慢性病患者的自我管理能力。本研究證實(shí)：家醫(yī)簽約組用藥管理能力（9.25±0.49）分、飲食管理能力（9.16±0.55）分及運(yùn)動(dòng)管理能力（9.10±0.64）分，均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在社區(qū)慢性病管理服務(wù)中，引入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，以擴(kuò)充患者的疾病知識(shí)儲(chǔ)備，改善其自我管理能力，減少和延緩并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)而提高慢性病患者的生存質(zhì)量。