中醫(yī)治療糖尿病腎病頑固皮疹1例臨床療效觀察

王 云，單瑞華

（井陘縣醫(yī)院，河北 石家莊 050300）

糖尿病腎病屬于糖尿病患者最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，是終末期腎病第二位原因，僅低于腎小球腎炎，由于患者的代謝紊亂比較復(fù)雜，當(dāng)進(jìn)展為終末期腎病后，治療比其他腎病更為棘手。糖尿病腎病頑固皮疹，治療困難，雖經(jīng)規(guī)律透析及西醫(yī)止癢、抗過(guò)敏等藥物難以奏效。本文旨在探究中藥治療的方法和療效。

1 病歷摘要

患者男性，65歲，診斷為糖尿病腎病，目前行維持性血液透析治療。于2016年患者血肌酐升至400 mmol/L以來(lái)，患者逐漸開(kāi)始出現(xiàn)全身皮疹，以腹部最為明顯，瘙癢難耐，皮疹呈單個(gè)，3～5 mm，偶有呈簇，紅色，壓之無(wú)明顯褪色，瘙癢撓抓后流出淡黃色水，結(jié)痂和皮疹同時(shí)出現(xiàn)。夜間瘙癢尤甚。病人診斷為：糖尿病腎病，尿毒癥期，維持性血液透析，皮疹，間斷口服撲爾敏、鹽酸左西替利嗪，外用爐甘石劑等，均不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，且日趨加重。應(yīng)用清熱解毒、活血祛風(fēng)等中藥治療后好轉(zhuǎn)。隨訪2年未再出現(xiàn)皮疹。

2 治療方法

中醫(yī)辨證論治：患者老年男性，舌質(zhì)干紅，苔黃膩，面色紅，脈浮細(xì)數(shù)。屬于陰虛為本，濕熱為標(biāo)，兼有血瘀及血虛，治當(dāng)益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、疏風(fēng)止癢。方宜消風(fēng)散加減。藥用防風(fēng)12 g、蟬蛻15 g、苦參10 g、當(dāng)歸10 g、荊芥12 g、丹皮12 g、白蘚皮20 g、炒白術(shù)12 g、大黃10 g、澤瀉10 g、車(chē)前子10 g、連翹10 g。上述方劑三付后，患者皮疹消退大半。所剩皮疹，疹色較前變淡，患者舌苔好轉(zhuǎn)，瘙癢好轉(zhuǎn)。考慮患者為糖尿病腎病，屬于中醫(yī)消渴范疇，本虛標(biāo)實(shí)，陰虛為本，濕熱為標(biāo)。目前患者濕熱好轉(zhuǎn)，但仍存在陰虛為主，治療上側(cè)重益氣養(yǎng)陰為主，在原方基礎(chǔ)上加上生地20 g、黃芪20 g、僵蠶10 g，將當(dāng)歸改為20 g，去澤瀉，大黃。三劑后，患者疹退，仍留有皮損，未再瘙癢?；颊哂捎谄渌蛭丛俜?，隨訪兩年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

3 討 論

目前，臨床尚未明確糖尿病腎病發(fā)病的具體病因和機(jī)制，主要學(xué)說(shuō)認(rèn)為該病是多因素參與的結(jié)果，比如遺傳因素、高血壓、血管活性物質(zhì)代謝異常、高血糖引發(fā)的代謝異常以及腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常等。對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，糖尿病腎病是一種全身微血管病性的合并癥，導(dǎo)致在發(fā)生糖尿病腎病時(shí)，患者常合并其他組織、系統(tǒng)、器官等微血管病變，比如外周神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等。臨床按糖尿病腎病的病程以及病理生理演變過(guò)程等可分成五期：（1）腎小球高濾過(guò)、腎臟肥，此為初期改變，在血糖得到控制后可緩解，患者沒(méi)有病理組織學(xué)的損傷出現(xiàn)。（2）白蛋白尿正常，患者腎臟有抗腎小球基底膜增厚、系膜區(qū)基質(zhì)增多等表現(xiàn)出現(xiàn)，在人們運(yùn)動(dòng)后，其尿白蛋白的排出率會(huì)有所升高，而在休息后可恢復(fù)到正常水平。倘若血糖得到良好的控制，患者可長(zhǎng)期穩(wěn)定的處于這個(gè)時(shí)期。（3）持續(xù)微量白蛋白尿期，也被稱(chēng)作是早期糖尿病腎病期，腎小球?yàn)V過(guò)率下降為正常，會(huì)出現(xiàn)腎小球結(jié)節(jié)樣病變、小動(dòng)脈玻璃樣變等情況。此時(shí)，患者尿白蛋白的排出率會(huì)持續(xù)的升高，而有微量的白蛋白尿出現(xiàn)。（4）臨床糖尿病腎病期，有典型K-W結(jié)節(jié)出現(xiàn)，持續(xù)的、大量的白蛋白尿或蛋白尿，可出現(xiàn)腎病綜合征，腎小球?yàn)V過(guò)率持續(xù)下降。（5）終末期，此時(shí)患者的腎小球?yàn)V過(guò)率不足10 ml/min，尿蛋白量會(huì)因?yàn)槟I小球硬化而減少。

糖尿病皮膚病變屬于糖尿病患者最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，病變范圍廣，可損害機(jī)體全身任何部位皮膚，種類(lèi)多，可在于糖尿病各個(gè)時(shí)期發(fā)生?；颊咂p常為紅色面孔、頸部毛囊炎、皮膚皰疹、瘙癢難忍、感覺(jué)異常、足部壞疽、出汗反常以及黃色瘤等，可加重患者病情，皮膚改變因糖尿病控制不佳而加重。糖尿病性皮疹的皮膚改變大都在小腿前面發(fā)生，剛開(kāi)始時(shí)是卵圓形或者圓形的暗紅色丘疹，可分散存在，也可群集一起，丘疹表面存在皮屑。在皮疹消退后，患者皮膚局部萎縮、色素沉著。

糖尿病腎病屬于中醫(yī)消渴范疇，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為內(nèi)熱是其主要病機(jī)。經(jīng)過(guò)歷代發(fā)展，目前認(rèn)為消渴病的病機(jī)主要在于陰津虧損、燥熱偏盛，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果。元代張子和在《儒門(mén)事親》中說(shuō)“夫消渴者，多變盲聾、疥廯、痤痱之類(lèi)?！毕什∈且环N病機(jī)多個(gè)臟腑的疾病，氣血運(yùn)行失常，陰虛內(nèi)熱，耗傷津液，又導(dǎo)致氣血不暢，血脈瘀滯。中醫(yī)現(xiàn)代期刊文獻(xiàn)為研究對(duì)象，篩選出糖尿病腎病中醫(yī)證型， 運(yùn)用“證素辨證”[1-5]，肺胃陰虛病性證素為陰虛，病位證素為肺、胃；腎虛血瘀病性證素為氣虛、血瘀，病位證素為腎。 心脾兩虛按心血虛合并脾氣虛處理,病性證素為血虛、氣虛，病位證素為心、脾。 水氣凌心處理為寒邪、水飲、濕[6]。此患者，為糖尿病多年，最終導(dǎo)致腎臟損傷，且進(jìn)入尿毒癥期，每周三次維持性血液透析?；颊呱噘|(zhì)干紅，正說(shuō)明患者陰虛為主?；颊邘缀鯚o(wú)尿，所以患者濕濁更無(wú)從去路，在陰虛基礎(chǔ)上有濕濁之邪，患者燥熱和濕濁之邪混在一起，加上患者喜食辛辣，故舌苔表現(xiàn)出為黃厚膩，為濕熱之邪。體內(nèi)濕熱之邪久存，犯溢肌膚發(fā)為瘡毒?；颊忒彾救站?，病久入絡(luò)，考慮兼加血瘀。病久必然耗氣傷血，導(dǎo)致血虛。故治療上考慮血瘀及血虛，兼加此類(lèi)藥物，效果較好。另外在治療皮膚病上重用“治風(fēng)”藥，給邪氣以去路。消風(fēng)散源自《外科正宗》卷4：“治風(fēng)濕浸淫血脈，致生疥瘡，瘙癢不絕，及大人小兒風(fēng)熱癮疹，遍身云片斑點(diǎn)，乍有乍無(wú)并效。”總之，糖尿病腎病的證候演變雖然復(fù)雜多樣，但是仍有階段性規(guī)律性可言，對(duì)于這一類(lèi)特征的疾病，動(dòng)態(tài)、多時(shí)點(diǎn)、縱向的分期分型辨證論治更能把握疾病變化的本質(zhì)。中醫(yī)藥在治療糖尿病腎病皮疹方面有其獨(dú)特方法和療效。