白癜風(fēng)的中醫(yī)診療思路

劉 芳，李樹君，竇莉莉

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

白癜風(fēng)是后天性局限性皮膚色素脫失性皮膚疾患，是皮膚科常見病，臨床中多見為局部或泛發(fā)性色素減退或脫失，屬于中醫(yī)“白癜”“白駁”“斑駁”的范疇?？砂l(fā)生于任何年齡，任何部位，形態(tài)各異，大小不等，單發(fā)或者對稱。本病總由氣血失和、瘀阻脈絡(luò)、肌膚失養(yǎng)所致?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的認識尚不清楚，目前研究認為其發(fā)病常與遺傳學(xué)、神經(jīng)與化學(xué)學(xué)說、自身免疫學(xué)說、黑素細胞自毀學(xué)說、微量元素缺乏學(xué)說相關(guān)，其他因素如外傷亦可刺激本病發(fā)生。大多學(xué)者認為其發(fā)病是多種內(nèi)外因素共同作用的結(jié)果。白癜風(fēng)的發(fā)生雖然不損害健康，但影響美觀，尤其發(fā)生在體表顯露部位，會對患者造成心理影響，干擾正常人際交往及工作，使人產(chǎn)生焦慮、自卑心理，嚴(yán)重者還會引發(fā)心理疾患。因此，白癜風(fēng)的發(fā)生不容忽視。

1 目前白癜風(fēng)中醫(yī)診療中常見的問題

白癜風(fēng)治療中存在諸多問題，如易診難治、治療周期長；中醫(yī)辨證論治及分型不同，臨床診療也不確定；發(fā)病趨勢呈年輕化；大部分醫(yī)師是根據(jù)臨床經(jīng)驗，對體質(zhì)、脈象、年齡、發(fā)病部位、分型等進行論治，在診療中并未做系統(tǒng)總結(jié)。因此，對其治療療效方面也無法進行科學(xué)總結(jié)與分析，缺少有效的指導(dǎo)性方案。以下將對目前中醫(yī)對白癜風(fēng)的認識及診療做系統(tǒng)回顧，以便整理思路，進行思考，發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)有效的治療經(jīng)驗。

2 白癜風(fēng)的病因病機

目前中醫(yī)對其病因病機的認識中，多數(shù)認為白癜風(fēng)是由機體內(nèi)因與外因相互作用的。外由風(fēng)邪外侵，內(nèi)由情志內(nèi)傷、肝氣郁結(jié)、氣機不暢，心火肺熱或脾胃虛弱、肝腎不足等臟腑失調(diào)，導(dǎo)致皮膚氣血失和，瘀阻脈絡(luò)，肌膚腠理失養(yǎng)釀成白斑。

2.1 歷代中醫(yī)名家對白癜風(fēng)的病因認識 在隋代巢元方《諸病源候論》云：“此亦風(fēng)邪搏于皮膚，血氣不和所生也”；《太平圣惠方》中提到“夫肺有壅熱，又風(fēng)氣外傷肌肉，熱與風(fēng)交并，邪毒之氣，伏留于腠理，與衛(wèi)氣相搏，不能消散。令皮膚皺生白斑點”；明代龔延賢《壽世保元》認為其病機“乃因心火汗出，及醉飽并浴后，毛竅開時，秉揮扇得之，扇風(fēng)侵逆皮腠所致”；陳實功《外科正宗》中則認為“總由熱體風(fēng)濕所侵”；《普濟方》認為白癜風(fēng)為“肺臟雍熱，風(fēng)邪乘之，風(fēng)熱相并，傳流營衛(wèi)，雍滯肌肉，久不消散，故成此也”；至清代吳謙《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》則認為它的病機為“由風(fēng)邪相搏于皮膚，致令氣血失和”所致；清代王清任認為本病為“血瘀于皮里”所致，并創(chuàng)立通竅活血湯治療白癜風(fēng)。

2.2 當(dāng)代中醫(yī)名家對白癜風(fēng)的病因的認識 當(dāng)代中醫(yī)名家傅魁選教授認為白癜風(fēng)是風(fēng)邪相搏于肌膚，氣血失和所致，病機關(guān)鍵不在于風(fēng)，而在于局部的氣血瘀阻，經(jīng)絡(luò)不通。顧伯華教授則認為白癜風(fēng)的發(fā)病病機與風(fēng)邪關(guān)系最為密切，白癜風(fēng)的發(fā)生、發(fā)展與臟腑氣血病理變化密切相關(guān)。張作舟教授認為白癜風(fēng)是先天稟賦不足，或后天失于調(diào)養(yǎng)所致，病機為“三點一要”，即肝腎陰虛為本，風(fēng)濕侵襲為標(biāo)，日久氣滯血瘀為主，脾胃虛弱為要[1]。張志禮教授認為肝主藏血，性喜調(diào)達而主疏泄，如情志不舒，致肝氣郁結(jié)，氣機不暢，復(fù)感風(fēng)邪，搏于肌膚，致局部皮膚氣血失和則易發(fā)生白癜風(fēng)[2]。莊國康教授認為白癜風(fēng)是由腎氣不足，腎精虧乏，氣血生化無源，風(fēng)邪客于肌表，氣血失和，氣滯血瘀而發(fā)病。禤國維教授認為其病機有三：其一，風(fēng)濕之邪搏于肌膚，氣血失暢，血不榮膚所致；其二，對于因情志損傷或因白癜風(fēng)致情志抑郁，肝失調(diào)暢，氣血失和，肌膚失養(yǎng)；其三，由于本病持續(xù)時間長，久病傷損，致肝腎虧虛[3]。馬紹堯認為白癜風(fēng)之病因，初起由風(fēng)邪襲表，蘊而化熱，搏于肌膚，致氣血失和、氣滯血瘀而成。及至病久，耗傷肝血腎精，氣血虛弱，不能滋養(yǎng)皮膚所致。歐陽恒認為發(fā)病機制為“氣血失和，久病成瘀”[4-5]。

2.3 對白癜風(fēng)病因的臨床思路 根據(jù)本人在臨床工作的體會，對于白癜風(fēng)的病因病機的認識，首先考慮以本虛為主，“正氣內(nèi)存，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，白癜風(fēng)可發(fā)生于任何年齡，尤其近年來兒童患者逐漸增多，臨床中白癜風(fēng)的患兒首先考慮為先天稟賦不足，以脾胃虛弱為主。而現(xiàn)代人由于生活壓力，往往勞累過度，飲食無節(jié)，起居無常。過勞則傷精耗氣，成年人的白癜風(fēng)則考慮以肝腎不足為主，肝血不足，腎氣匱乏，使肌膚失于濡養(yǎng)，加之肝氣郁結(jié)，氣血運行不暢，久病致使氣滯血瘀而發(fā)病。另一個重要的外因——風(fēng)邪在白癜風(fēng)的發(fā)病中起到重要的作用，在機體氣血瘀阻，經(jīng)絡(luò)不通的基礎(chǔ)上，加之風(fēng)邪相搏，促使肌膚氣血失和而發(fā)病。因其病因于風(fēng)邪密切相關(guān)，白癜風(fēng)多發(fā)于頭面，因風(fēng)為陽邪，易襲陽位；本病因風(fēng)性輕揚，善行數(shù)變，所以多發(fā)于春季，且易復(fù)發(fā)。因此，白癜風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵外因在于風(fēng)邪。

3 中醫(yī)對白癜風(fēng)的辨證分型及論治

3.1 白癜風(fēng)的辨證分型及論治 常見的分型：① 氣血瘀滯證。皮膚白斑為乳白色，邊界不清，形狀不規(guī)則，常伴有精神抑郁或急躁，舌質(zhì)淡或瘀，苔薄白，脈緩。宜理氣活血、疏風(fēng)通絡(luò)；方用柴胡疏肝散聯(lián)合四物湯加減；常用藥物柴胡、白芍、郁金、當(dāng)歸、川芎、生地、當(dāng)歸等。② 肝腎不足證。白斑日久，顏色瓷白或乳白，無固定好發(fā)部位，白斑邊界清楚，白斑內(nèi)的毛發(fā)變白；常伴有頭暈耳鳴、腰膝酸軟；舌質(zhì)紅少苔，脈沉細，治療宜滋補肝腎，養(yǎng)血活血，方用左歸丸合二至丸加減；常用熟地黃、山萸肉、女貞子、旱蓮草、補骨脂、山藥、茯苓、枸杞子等藥物[6]。

3.2 根據(jù)白癜風(fēng)分期進行的辯證

3.2.1 進展期白癜風(fēng) 發(fā)病急，白斑發(fā)展迅速，顏色淡白，邊界模糊不清，多分布于頭面等暴露部位，多伴有瘙癢，情緒抑郁或急躁，因風(fēng)為陽邪，易襲陽位，多發(fā)頭面；又因風(fēng)性輕揚，善行數(shù)變，所以多發(fā)于春季，且易復(fù)發(fā)，常伴瘙癢。因此，臨床上對于進展期白癜風(fēng)患者可首先考慮風(fēng)血相搏證，風(fēng)濕外侵證[7]。

3.2.2 穩(wěn)定期白癜風(fēng) 白斑顏色多乳白或瓷白，邊界清楚，邊緣色素加深，一般皮損面積大，發(fā)病時間長，毛發(fā)變白，部分色島形成。婦女多有月經(jīng)不調(diào)，與久病必虛，久病必瘀相關(guān)，肝腎虧虛不能藏血生髓，氣血虧虛不能榮養(yǎng)毛發(fā)。首先考慮肝腎不足證、氣血虧虛證和瘀血阻絡(luò)證[7]。

3.3 對白癜風(fēng)辨證的臨床思路 對于白癜風(fēng)的辨證臨床首先應(yīng)該辨清進展期、穩(wěn)定期，根據(jù)不同時期再辨具體證型，這樣有助于理清臨床辨證思路。進展期白癜風(fēng)發(fā)病急，白斑發(fā)展迅速，多伴有瘙癢，常于春季多發(fā)，多考慮風(fēng)血相搏為主。穩(wěn)定期白癜風(fēng)白斑顏色瓷白、邊界清楚，邊緣色素加深，一般皮損面積大，發(fā)病時間長，皮損部位毛發(fā)常變白，有部分色島形成，首先應(yīng)考慮肝腎不足證、氣滯血瘀證。

4 白癜風(fēng)常用中藥的總結(jié)分析

4.1 治療白癜常用的口服中藥 臨床用于治療白癜風(fēng)的藥物種類繁多，對常用的藥效明顯的藥物，學(xué)者進行歸納總結(jié)，根據(jù)現(xiàn)代藥理研究大致分為：① 增加光敏感性藥物，如白芷、決明子、補骨脂、沙參、麥冬和虎杖等；② 激活酪氨酸酶活性的藥物，如女貞子、旱蓮草、沙苑子、骨碎補、菟絲子等；③ 促進黑色素形成的常用藥，如透骨草、旱蓮草、益母草和桑寄生等；④ 含有微量元素的藥物，如自然銅、浮萍、珍珠母、牡蠣、威靈仙等。⑤ 增強機體免疫功能的補腎藥物，如黃芪、山茱萸、黃精、白術(shù)、茯苓等；⑥ 活血化瘀改善微循環(huán)的藥物，如當(dāng)歸、桃仁、丹參、紅花、川芎等[8]。

4.2 治療白癜風(fēng)常用的外用中藥 外治法是臨床常用的方法，因其操作相對簡便，能直接用于病變部位，療效顯著，臨床易于患者接受。常用的藥物有補骨脂、白芷、白蒺藜、女貞子、菟絲子等，大多具有調(diào)和氣血的作用，改善局部皮膚的血液循環(huán)，促進黑色素細胞的生成的作用。其中補骨脂、白芷等能增加光敏感性；白蒺藜、烏梅、女貞子、菟絲子和驅(qū)蟲斑鳩菊等有激活酪氨酸酶活性，促進黑色素生成的作用。其中常用藥物補骨脂，在白癜風(fēng)的治療中能夠促進黑色素細胞的遷移和黑色素合成，已在臨床外用制劑中廣泛應(yīng)用[9]。

4.3 臨床常用的中成藥 口服中成藥有白靈片、白蝕丸、驅(qū)白巴布斯、復(fù)方驅(qū)蟲斑鳩菊丸等；外用中成藥有復(fù)方卡力孜然酊、白靈酊等。

4.4 白癜風(fēng)治療中的臨床用藥思路 對于白癜風(fēng)的中醫(yī)辨證，教材中主要從肝郁、肝腎不足和血瘀論治，而筆者臨床論治中多從風(fēng)邪、氣滯、血瘀著手，臨床根據(jù)辨證，采用祛風(fēng)止癢、疏肝理氣聯(lián)合活血祛瘀法治療。而且本病常虛實夾雜，因此臨證一定要辨證仔細，準(zhǔn)確用藥。補骨脂、白蒺藜、防風(fēng)等是白癜風(fēng)有效且常用的藥物，當(dāng)辨證為肝經(jīng)風(fēng)邪病變時，白蒺藜是必不可少的用藥，能散肝經(jīng)之風(fēng)，適當(dāng)加大用量，效果較好。對進展期患者多以中藥湯劑為主，藥效較強，用藥更加精準(zhǔn)，結(jié)合外用制劑白靈酊的外涂有助于提高臨床療效；而針對穩(wěn)定期的患者則可采用口服中成藥，如白靈片，或者將湯劑改為顆粒劑，長期維持治療，同時聯(lián)合外用制劑的應(yīng)用，可減輕患者長期服藥的痛苦和經(jīng)濟壓力，提高患者的依從性，從而提高臨床療效。

5 白癜風(fēng)的外治法

5.1 中藥外洗 其操作簡單，無創(chuàng)傷，可根據(jù)患者具體情況辨證論治、隨癥加減，易于患者接受。將自擬方水煎外洗，（1 ～2）次/d，20min/次，亦可使用復(fù)方補骨脂酊代替治療，更為簡便。

5.2 中藥熱敷 是中醫(yī)外治療法中常用的方法，能溫經(jīng)散寒、舒筋活絡(luò)、祛腫止痛。是將中藥熱敷貼在患處或腧穴，利用熱刺激促使藥物滲透患處皮膚。常用藥物有紅花、當(dāng)歸、補骨脂等，1 次/d，30min/次。

5.3 中藥外涂 臨床常用外涂治療白癜風(fēng)的中藥有酊劑、散劑、膏劑等，是治療白癜風(fēng)主要的外用方式。酊劑是用乙醇溶液浸泡藥物，一段時間后提取上層清液，直接涂于患處，使用便捷，起效快，療效肯定；常用酊劑有復(fù)方卡力孜然酊、白靈酊；中藥散劑對于白癜風(fēng)治療具有見效快的特點，并能內(nèi)外兼治，有效防止復(fù)發(fā)。膏劑是把各藥品與油類基質(zhì)混合加工而成，有輕柔、油潤的優(yōu)點[10]。

5.4 穴位注射 是將藥物注射在穴位或皮損局部的治療方法，是采用穴位刺激和藥物治療相結(jié)合，體現(xiàn)中醫(yī)特色治療與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段的有效結(jié)合，不僅操作簡便，且療效確切。吳艷等[11]利用驅(qū)蟲斑鳩菊穴位注射結(jié)合火針治療氣滯血瘀型白癜風(fēng)取得了較好的臨床療效。

5.5 梅花針 具有活血通絡(luò)、激發(fā)經(jīng)氣、扶正祛邪的功效。適用于靜止期白癜風(fēng)患者。方法：患處皮膚常規(guī)消毒后，用一次性梅花針在白斑處輕輕叩刺，以皮膚微滲血為度；1 次/d，（7 ～10）次為1 療程。

5.6 火針療法 是針刺皮損部位的一種治療方法，有疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血的功效，適用于靜止期白斑。方法：常規(guī)皮膚消毒后點燃酒精燈，左手持酒精燈，右手持1 寸毫針，酒精燈加熱針體，直至針尖燒至紅白，迅速淺刺、輕刺白斑區(qū)，密度（0.2 ～0.3）cm，治療后1 天不沾水，碘伏消毒，每周1 次，10 次為1 個療程[12]。目前臨床上多采用火針結(jié)合中藥治療白癜風(fēng)的方法，其療效顯著。

5.7 艾灸療法 有局部調(diào)整經(jīng)絡(luò)氣血的功效，適應(yīng)于靜止期白斑；方法：將艾條點燃后對準(zhǔn)白斑處，艾條與病灶之間保持一定距離，以患者能忍耐為宜，每周1 次，10 次為1 個療程。

5.8 穴位埋線 能疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)補陰陽，是將醫(yī)用羊腸線埋入相應(yīng)腧穴，利用線體對腧穴的持久刺激作用，從而治療疾病的一種外治方法。

5.9 白癜風(fēng)治療中外治法的選擇思路 臨床治療中如何選擇適合患者的外治法，也是治療的關(guān)鍵。進行期患者可使用中藥外洗、中藥熱敷的方法，能充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的思路，可根據(jù)患者具體情況隨癥加減，精準(zhǔn)用藥，使藥物直達病所，舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)止癢；穩(wěn)定期可首選火針，穴位注射、穴位埋線、艾灸，適合于短期復(fù)診的患者，以便醫(yī)生給予治療，能疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血。對于不便復(fù)診的患者，可給予梅花針局部叩刺聯(lián)合中藥外涂的方法，患者使用便捷，起效快。針對不同患者采取不同的外治法聯(lián)合治療效果佳。

在臨床治療中中醫(yī)外治療法取得了較好的療效。但是存在缺乏大樣本隨機雙盲對照實驗的論證，評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的缺點。臨床治療中往往結(jié)合多種治療方式同時使用，這就很難對具體每一種療法的作用大小做出客觀評價，如何判定療效就成為值得思考的問題，如何優(yōu)化組合治療方案就成為臨床治療中亟待解決的問題。臨床醫(yī)生的進一步總結(jié)研究就成為今后臨床科研的新方向，亦為白癜風(fēng)患者的治療帶來新的希望。

綜上所述，在白癜風(fēng)的中醫(yī)治療中，內(nèi)治與外治法的結(jié)合是關(guān)鍵。白癜風(fēng)病因復(fù)雜，發(fā)病率不斷增加，且病程長，頑固難治，治療過程中起效較慢，療程長，大部分患者信心不足，治療時斷時續(xù)，依從性差。所以，本病在精細辨證準(zhǔn)確用藥的基礎(chǔ)上，有必要增加一些外治方法，以顯著提高療效，提高患者的依從性。同時應(yīng)對臨床中有效方劑及外治法進行有效結(jié)合，進一步提高臨床療效及優(yōu)化治療方案。