HIV 感染相關(guān)的皮膚腫瘤

丁 媛，康曉靜

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚性病科，新疆 烏魯木齊 830001）

HIV 感染最后發(fā)展為獲得性免疫缺陷綜合征，患者的免疫功能低下甚至喪失，易合并各種感染和腫瘤。其中與HIV 感染相關(guān)的皮膚腫瘤包括非黑色素瘤皮膚癌（Nonmelanoma skin cancer，NMSC）、卡波西肉瘤（Kaposi sarcoma，KS）、黑色素瘤、皮膚淋巴瘤等，其發(fā)生由于HIV 感染引起CD4功能障礙和CD8活化而導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能障礙，減少了對(duì)腫瘤生成的監(jiān)督和腫瘤相關(guān)病毒的抑制，從而增加皮膚腫瘤的發(fā)生率。

1 HIV 感染與NMSC

NMSC 包括鱗狀細(xì)胞癌（SCC）和基底細(xì)胞癌，是最常見(jiàn)的皮膚惡性腫瘤。研究發(fā)現(xiàn)[1]，HIV 感染者發(fā)生NMSC 的總體風(fēng)險(xiǎn)增加44%，特別是SCC 風(fēng)險(xiǎn)增加222%，SCC 的發(fā)生與較低的CD4計(jì)數(shù)和較高的HIV 病毒載量之間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，這表明HIV 繼發(fā)SCC 的風(fēng)險(xiǎn)與免疫功能缺陷有關(guān)；和既往報(bào)道不同，發(fā)現(xiàn)HIV 感染者發(fā)生基底細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)明顯增加，提示NMSC 的免疫缺陷和風(fēng)險(xiǎn)程度之間的關(guān)系尚待進(jìn)一步明確。

雖然人乳頭瘤病毒（HPV）感染與鱗狀細(xì)胞癌的關(guān)系尚不清楚，但HPV 與生殖器SCC 密切相關(guān)，且合并多型感染使患病風(fēng)險(xiǎn)增加。Reusser[2]研究發(fā)現(xiàn)HIV 感染者患有生殖器皮膚（肛門(mén)、外陰和陰莖）SCC 的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于一般人群，肛門(mén)癌、外陰癌和陰莖癌的發(fā)生率分別為一般人群的30 倍、6 倍和4 倍，其對(duì)應(yīng)的HPV 陽(yáng)性率為80%、40%、50%。此外，Aldersley 等[3]在HIV 陽(yáng)性的男性患者中，發(fā)現(xiàn)既往或現(xiàn)在感染乙肝病毒會(huì)導(dǎo)致肛門(mén)癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高。

HIV 感染會(huì)導(dǎo)致頭頸部SCC 風(fēng)險(xiǎn)增加3 倍，且HIV 感染的頭頸部SCC 患者具有平均年齡低、有吸煙史和飲酒史、腫瘤侵襲性高、預(yù)后差的特點(diǎn)[4]。

Yanik 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，HIV 感染者肛門(mén)SCC 中應(yīng)用細(xì)胞程序性死亡受體1（PD-1）／細(xì)胞程序性死亡受體-配體1（PD-L1）抑制劑的治療獲得成功，為HIV 陽(yáng)性合并SCC 的患者帶來(lái)福音。

2 HIV 感染與卡波西肉瘤

KS 又稱(chēng)多發(fā)性特發(fā)性出血性肉瘤，通常分為經(jīng)典型、非洲型、HIV 相關(guān)型及免疫抑制相關(guān)型等4 型。HIV 相關(guān)型KS 是艾滋病最常見(jiàn)的惡性腫瘤，大多發(fā)生在男性同性戀中。HIV RNA 病毒載量＞100 000 拷貝/毫升及細(xì)胞數(shù)＜200/μl 的HIV 感染患者患KS 的風(fēng)險(xiǎn)較大。HIV 相關(guān)型KS臨床特征變化多端，部分患者只有單個(gè)皮損，但大部分HIV 相關(guān)型KS 的皮損表現(xiàn)為播散性皮膚病變[6]。皮損可累及身體任何部位，包括皮膚、黏膜和內(nèi)臟，其中軀干和面部是好發(fā)部位，可發(fā)生毀容。內(nèi)臟常累及胃腸道、淋巴結(jié)和肺，累及肺時(shí)預(yù)后不良。

HIV 感染人群患KS 風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)萬(wàn)倍，可發(fā)生于HIV 感染的任何時(shí)期。與經(jīng)典型KS 相比，HIV 相關(guān)型KS 的發(fā)病年齡較輕，多見(jiàn)于中青年人，病程進(jìn)展迅速，預(yù)后差。自從高效的抗逆轉(zhuǎn)病毒療法（HAART）的出現(xiàn)，HIV 相關(guān)的KS 患病率大幅度下降。

僅累及皮膚的HIV 相關(guān)KS 單用HAART 治療可以迅速使皮損趨于穩(wěn)定甚至消退，在艾滋病晚期或快速進(jìn)行期應(yīng)聯(lián)合細(xì)胞毒性藥物化療。最新研究發(fā)現(xiàn)免疫檢查點(diǎn)抑制劑作為HIV 相關(guān)的KS 免疫治療，可有效發(fā)揮抗腫瘤作用而且毒性較低[8]。

3 HIV 感染與其他皮膚腫瘤

HIV 感染相關(guān)的淋巴瘤主要為非霍奇金淋巴瘤，以B 細(xì)胞來(lái)源多見(jiàn)，T 細(xì)胞淋巴瘤相對(duì)少見(jiàn)，常發(fā)生在艾滋病晚期，伴有高的HIV 病毒載量及細(xì)胞數(shù)＜100/μl，結(jié)外受累的情況更多，致死率較高。

自從開(kāi)展HAART 治療后，各種類(lèi)型淋巴瘤的發(fā)病率都減少了，而且與化療藥物無(wú)關(guān)，抗逆轉(zhuǎn)錄藥物似乎可顯著改善HIV 感染相關(guān)淋巴瘤患者的臨床預(yù)后和總生存數(shù)量[9]。Wang[10]等對(duì)318 例HIV感染相關(guān)皮膚T 細(xì)胞淋巴瘤的患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，發(fā)現(xiàn)HIV 陽(yáng)性的皮膚T 細(xì)胞淋巴瘤相比HIV陰性患者有較長(zhǎng)的生存期，HIV 感染是死亡率的保護(hù)因素，證明抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法幫助HIV 相關(guān)的皮膚T 細(xì)胞淋巴瘤患者重建免疫系統(tǒng)，延長(zhǎng)生存。Cingolani[11]的研究也證明了對(duì)于非霍奇金淋巴瘤，在加用利妥昔單抗聯(lián)合HAART 治療后，HIV 感染不再是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，但仍然是霍奇金淋巴瘤死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，推測(cè)可能由于HIV 感染相關(guān)淋巴瘤的類(lèi)型不同預(yù)后不同，提出應(yīng)開(kāi)展大規(guī)模的HAART 治療后HIV 感染相關(guān)不同類(lèi)型淋巴瘤生存期前瞻性研究從而指導(dǎo)個(gè)體化治療。

關(guān)于HIV 感染和黑色素瘤的關(guān)系仍然存在爭(zhēng)議，目前大多數(shù)研究認(rèn)為二者沒(méi)有必然聯(lián)系[12]。

隨著HAART 實(shí)施，皮膚腫瘤的發(fā)生率有所下降，但HIV 感染患者易患皮膚腫瘤的可能性明顯高于正常人群，需要明確其發(fā)展為皮膚腫瘤的各種危險(xiǎn)因素，研究預(yù)防及治療策略。