提高對HIV 感染的皮膚表現(xiàn)認(rèn)識★

李玉葉

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000）

艾滋病（AIDS）是由人類免疫缺陷病毒（HIV）感染所致的嚴(yán)重危害人類健康的重大傳染病。臨床分為急性感染期、無癥狀期和艾滋病期，艾滋病期以機(jī)會性感染和惡性腫瘤為主要臨床表現(xiàn)和直接致死原因。及早進(jìn)行抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）可改變艾滋病的自然病程，使患者長期存活，并可有效降低HIV 在人群中的傳播。盡早發(fā)現(xiàn)患者HIV 感染并開始HAART 是避免其死亡和疾病傳播的核心策略。

艾滋病人發(fā)現(xiàn)晚、診斷晚是目前HIV 感染者死亡的重要原因，也是導(dǎo)致艾滋病蔓延的主要危險因素。由于免疫紊亂和免疫缺陷，可出現(xiàn)一系列機(jī)會性感染、惡性腫瘤和多系統(tǒng)損害，臨床表現(xiàn)復(fù)雜。皮膚是人體重要的免疫器官，艾滋病患者存在免疫功能的毀損，各種感染或非感染的損害可累及皮膚黏膜，研究報道約90%的HIV/AIDS 患者病程中可出現(xiàn)皮膚黏膜損害，且常為首發(fā)表現(xiàn)，是早期診斷艾滋病的重要線索，也是患者免疫功能評估的重要指標(biāo)。HIV相關(guān)皮膚黏膜損害可分為感染性皮膚病、炎癥性皮膚病、腫瘤性皮膚病及艾滋病相關(guān)藥物所致皮膚改變等。

真菌感染在HIV/AIDS 患者中非常常見。艾滋病合并深部真菌感染包括念珠菌病、隱球菌病和馬爾尼菲藍(lán)狀菌病等。馬爾尼菲籃狀菌病主要表現(xiàn)為臍凹樣丘疹、斑塊，表面可見壞死，是艾滋病的標(biāo)志性機(jī)會感染性疾病，常提示患者細(xì)胞計數(shù)＜50 cells/μl，病情危重，治療不及時極易死亡。艾滋病合并深部真菌病發(fā)展迅速、預(yù)后較差，盡管HAART 在全球得到廣泛推廣，但每年仍有約100 萬艾滋病患者死于深部真菌感染，占所有艾滋病及其相關(guān)疾病死亡人數(shù)的50%。淺部真菌病在HIV/AIDS 患者中發(fā)生率15%～40%，皮損表現(xiàn)多樣。在HIV 感染早期及免疫功能較好的狀態(tài)下，淺部真菌感染臨床表現(xiàn)與普通人群相似，但在艾滋病進(jìn)展期及免疫功能低下時，可出現(xiàn)近端甲下型和白色淺表型甲真菌病、角化過度型足癬以及體股癬皮損范圍廣、擴(kuò)展迅速、缺乏中央自愈區(qū)。HIV/AIDS 患者合并病毒性皮膚病的發(fā)生率約為20%，常見疾病包括尖銳濕疣、帶狀皰疹、傳染性軟疣、口腔毛狀白斑等。特征性病毒性皮膚黏膜損害可作為診斷艾滋病的重要線索，也是患者免疫狀況評估的重要指標(biāo)?？谇幻珷畎装邇H發(fā)生于HIV/AIDS 患者，是艾滋病的標(biāo)志性損害，往往提示患者細(xì)胞計數(shù)＜200 cells/μl，已進(jìn)入艾滋病期。復(fù)發(fā)性或播散性帶狀皰疹、成人顏面部傳染性軟疣、巨大型尖銳濕疣、持久不愈的單純皰疹需警惕艾滋病。細(xì)菌感染是HIV/AIDS 患者常見的機(jī)會性感染之一，但臨床表現(xiàn)無明顯特異性。多數(shù)HIV 相關(guān)惡性腫瘤由致癌病毒引起，例如人皰疹病毒8 型導(dǎo)致卡波西肉瘤，EB 病毒與HIV 相關(guān)淋巴瘤的發(fā)生關(guān)系密切，高危型人乳頭瘤病毒引發(fā)口咽癌和宮頸癌，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒與肝細(xì)胞癌相關(guān)等。HIV/AIDS 合并惡性腫瘤患者的死亡率顯著高于未感染HIV 的惡性腫瘤患者。HIV 感染導(dǎo)致機(jī)體免疫缺陷除發(fā)生機(jī)會性感染和腫瘤外，在艾滋病病程的各階段都可能出現(xiàn)與之相關(guān)的非感染性炎癥性疾病。炎癥性皮膚病是HIV/AIDS 患者皮膚黏膜損害中最常見的表現(xiàn)，包括丘疹鱗屑性皮膚病及變態(tài)反應(yīng)性皮膚病。細(xì)胞計數(shù)較高時艾滋病患者即可出現(xiàn)脂溢性皮炎、銀屑病、HIV 相關(guān)性癢疹等炎癥性皮膚病。HIV/AIDS 患者各種炎癥性皮膚病的發(fā)病率較一般人群顯著增高，治療也更困難。

在HAART 尚未開展前皮膚損害極其常見，隨著HAART 開展，機(jī)會性感染及其相關(guān)皮膚黏膜損害發(fā)生顯著減少，但HAART 藥物帶來的皮膚改變也隨之出現(xiàn)，如藥疹、皮膚色素異常、甲改變、脂肪分布異常等。藥疹是艾滋病及相關(guān)合并癥治療藥物引起的最常見皮膚黏膜損害。由于HIV/AIDS 患者原發(fā)病及其合并癥（如機(jī)會性感染、腫瘤）需多種藥物聯(lián)合治療加之免疫功能紊亂，藥疹發(fā)生率及病死率顯著高于普通人群。HIV/AIDS 患者使用的致敏藥物種類繁多，HAART 藥物（奈韋拉平是最常見的致敏藥物，其次為依非韋倫）是主要致敏藥物，其次為抗菌素（依次為β-內(nèi)酰胺類藥、抗結(jié)核藥、喹諾酮類藥、磺胺類藥等）。因此，HIV/AIDS 合并藥疹患者更需仔細(xì)詢問病史并加以甄別。HAART 相關(guān)脂肪分布異常發(fā)生于服用HAART 藥物幾個月甚至幾年后，表現(xiàn)為脂肪萎縮和/或脂肪堆積，伴糖/脂代謝異常及胰島素抵抗。HAART 引起皮膚色素異常、甲改變通常在治療后（2 ～3）個月發(fā)生，可能與HAART 藥物中核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑齊多夫定有關(guān)，調(diào)整藥物后可逐漸恢復(fù)。HAART 除了引起以上皮膚黏膜改變外，還可引起脫發(fā)、肌無力、血管炎、急性發(fā)熱性嗜中性皮病、男性乳房發(fā)育癥等。其中常見依非韋倫引起的男性乳房發(fā)育癥，應(yīng)鑒別于乳房脂肪堆積、乳腺腫瘤等。

HIV/AIDS 患者皮膚黏膜損害可貫穿到整個艾滋病病程中，可作為早期診斷艾滋病的線索，也是患者免疫狀況評估的重要指標(biāo)。提高對HIV 感染的皮膚表現(xiàn)認(rèn)識能夠增強(qiáng)臨床醫(yī)師對艾滋病的敏銳性，對縮短艾滋病診斷時間有重要意義。