改良中等長(zhǎng)度靜脈導(dǎo)管的管理在肝移植術(shù)后高齡受者多發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用1 例

劉小麗，管麗麗，趙楠，張學(xué)明，毛莎（解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心肝臟移植科， 北京 100039）

中等長(zhǎng)度導(dǎo)管是一條外周靜脈通路裝置，通常 從上臂肘部貴要靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈置入，導(dǎo)管尖端位置在腋窩水平或肩下部，不超過遠(yuǎn)端腋靜脈［1］，導(dǎo)管置入長(zhǎng)度為7.5 ～20.0 cm［2］，適宜 中長(zhǎng)期留置。2016 年美國靜脈輸液護(hù)士協(xié)會(huì) （Intravenous Nurses Society，INS）推 薦 留 置1 ～ 4 周，但在沒有明顯并發(fā)癥癥狀的情況下可適當(dāng)延長(zhǎng)留置。國外研究顯示，延長(zhǎng)中等長(zhǎng)度導(dǎo)管置入長(zhǎng)度可以降低滲出等并發(fā)癥的發(fā)生率［3］?，F(xiàn)國內(nèi)中等長(zhǎng)度導(dǎo)管未廣泛應(yīng)用，大多數(shù)應(yīng)用于消化科、神經(jīng)內(nèi)、外科重癥患者，以及腫瘤姑息治療的患 者等［4-8］，缺乏中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的規(guī)范使用、適應(yīng)證、導(dǎo)管改良等方面的研究［9］?，F(xiàn)將解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心肝臟移植科1 例高齡患者肝移植術(shù)后多發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移應(yīng)用改良中等長(zhǎng)度導(dǎo)管病例報(bào)道 如下。

1 病例介紹

患者男性，71 歲，因肝功能異常、肝癌復(fù)發(fā)于2017 年9 月22 日入院，診斷：肝功能衰竭、 肝癌復(fù)發(fā)、肺轉(zhuǎn)移瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤、肝移植術(shù)后。 考慮患者病情已到晚期，采取姑息治療，于2017 年 10 月9 日在超聲引導(dǎo)下經(jīng)左側(cè)貴要靜脈留置中等長(zhǎng)度導(dǎo)管，長(zhǎng)度27 cm，導(dǎo)管尖端位于鎖骨上方區(qū)域。留置期間給予輸注蛋白、抗炎、營養(yǎng)等藥物。于2018 年1 月23 日轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，于2018 年1 月25 日放棄治療拔管出院。

2 患者中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的護(hù)理措施

此例中等長(zhǎng)度導(dǎo)管能長(zhǎng)期使用保持導(dǎo)管的通暢，其日常護(hù)理則顯得尤為重要。維護(hù)時(shí)的個(gè)性化護(hù)理措施是導(dǎo)管安全使用的有力保障。

2.1 管道的維護(hù)

2.1.1 規(guī)范維護(hù)：由取得醫(yī)院經(jīng)外周穿刺置入中心 靜 脈 導(dǎo) 管（peripherally inserted central catheters，PICC）維護(hù)資質(zhì)的護(hù)士來維護(hù)，操作技術(shù)熟練，無菌操作。嚴(yán)格按照換藥程序，及時(shí)更換無菌敷料及貼膜，掌握正確的封管方法。本例在穿刺后第2 d 常規(guī)更換敷料，以后每周1 次 更換。

2.1.2 把握沖封管時(shí)機(jī)，個(gè)體化維護(hù)：靜脈輸液量較少時(shí)在每次輸液前及輸液后沖管，長(zhǎng)期連續(xù)輸注藥物或輸注胃腸外營養(yǎng)液時(shí)，每8 h 沖管，輸注血液制品后及時(shí)沖管，沖管時(shí)推注如遇明顯阻 力，需適當(dāng)?shù)卦黾铀蒙睇}水的量。在對(duì)患者進(jìn)行輸液治療前后，護(hù)理人員均使用20 ml 的生 理鹽水進(jìn)行全面的沖管操作，4 周后超長(zhǎng)使用導(dǎo)管在連續(xù)輸注和輸注卡文營養(yǎng)液時(shí)，每間隔6 h 進(jìn)行沖管，輸液結(jié)束后沖封管。

2.2 超期使用的中等長(zhǎng)度導(dǎo)管監(jiān)控措施

2.2.1 每日監(jiān)測(cè)體溫變化：發(fā)現(xiàn)不明原因的體溫上升，如懷疑中等長(zhǎng)度導(dǎo)管有感染，立即拔除。

2.2.2 每日評(píng)估導(dǎo)管的功能：觀察導(dǎo)管有無破損、導(dǎo)管有無脫出、有無靜脈炎，出現(xiàn)未能解決的并發(fā)癥立即拔管。

2.2.3 每日觀察穿刺點(diǎn)有無異常，有無紅腫、分泌物和滲出物，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告。

2.2.4 每周按常規(guī)進(jìn)行導(dǎo)管的維護(hù)與觀察，定期觀察記錄液體流速，使用統(tǒng)一的維護(hù)表格，并按要求填寫數(shù)據(jù)和做好記錄，以期最大限度地留置并安全使用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管。

本例患者留置中等長(zhǎng)度導(dǎo)管136 d，無導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)管流速正常、通暢。穿刺點(diǎn)干燥、 無滲液、無紅腫等異常情況。臂圍與置管前無變化，帶管90 d左側(cè)肢體上臂血管做血管超聲，無血栓形成。

3 討 論

通過科學(xué)管理，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管在本例患者中應(yīng)用的可行性，可歸納為以下幾方面。

3.1 改良中等長(zhǎng)度導(dǎo)管置入長(zhǎng)度：常規(guī)外周中等長(zhǎng)度導(dǎo)管置入長(zhǎng)度為7.5 ～20.0 cm［2］，導(dǎo)管尖端到達(dá)肩下部、腋窩處或腋窩下［1］，但不能到達(dá)腋靜脈或腋靜脈開口，強(qiáng)酸、強(qiáng)堿以及高滲性藥物刺激血管內(nèi)膜容易導(dǎo)致靜脈炎，導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā) 生［10-11］。在本病例中，改良導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，延長(zhǎng)導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，預(yù)測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度從穿刺點(diǎn)到肩下或腋窩改良至肩鎖關(guān)節(jié)水平，共27 cm，使導(dǎo)管尖端跨越腋窩水平，置于腋靜脈開口處。此例患者使用改良中等長(zhǎng)度導(dǎo)管過程中未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，行血管超聲評(píng)估均未見異常。

3.2 輸注藥物：目前2016 年INS 靜脈輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)推薦［12］：所有能經(jīng)外周淺靜脈裝置的藥物和液體均適用于中等長(zhǎng)度導(dǎo)管，不適合輸注的藥物和液體包括持續(xù)腐蝕性藥物治療、胃腸外營養(yǎng)、pH 值低于5或高于9的液體或藥物以及滲透壓大于600 mOsm/L 的液體。然而目前此標(biāo)準(zhǔn)禁忌的藥物或液體也有研究者提出了質(zhì)疑。Caparas 等［13］通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究得出結(jié)論：經(jīng)中等長(zhǎng)度導(dǎo)管靜脈輸注pH 為3.9 的萬古霉素是安全可行的，并且導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率顯著低于經(jīng)外周放置中心靜脈導(dǎo)管與中心靜脈導(dǎo)管。此例患者輸注藥物pH 為2.4 ～ 6.0，滲透壓為750 ～1 000 mOsm/L，未出現(xiàn)靜脈炎，可能與導(dǎo)管尖端置入腋靜脈，其血 流速超過300 ml/min，能快速稀釋和運(yùn)輸藥物，減少 藥物在局部血管的停留時(shí)間，減少藥物對(duì)血管內(nèi)皮的刺激有關(guān)。

3.3 留置時(shí)間：根據(jù)2016 年INS 指南，建議留置時(shí)間不超過4 周，但在臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)根據(jù)患者的治療需求、病情及導(dǎo)管的使用情況等對(duì)拔管時(shí)機(jī)進(jìn)行把握。若患者仍需使用該靜脈通路，可適當(dāng)延長(zhǎng)留置時(shí)間，但應(yīng)密切觀察有無導(dǎo)管相關(guān)的感染征象。

中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的規(guī)范使用、適應(yīng)證、維護(hù)、 導(dǎo)管改良等方面有待國內(nèi)研究者繼續(xù)探索推廣， 從而為患者提供更加安全舒適、成本低、效益高的靜脈治療工具，為進(jìn)一步深入研究安全注射提供了新思路。