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    激惹型脂溢性角化病的高頻超聲及剪切波彈性成像表現(xiàn)

    2020-12-19 05:51:10馮明初梁鍵鋒韓小華瞿國萍羅平平
    分子影像學(xué)雜志 2020年4期
    關(guān)鍵詞:真皮淺層腫物

    馮明初,梁鍵鋒,韓小華,瞿國萍,羅平平

    中山市中醫(yī)院超聲科,廣東 中山 528400

    脂溢性角化病(SK)是皮膚最常見的良性腫瘤之一,常見于老年人,陽光暴露部位的皮膚容易受累[1],多表現(xiàn)為皮膚略微隆起的棕色、褐色或黑色丘疹,長時間無明顯增大,容易被去除,鮮有出血,臨床診斷不難。而激惹型脂溢性角化?。↖SK)是SK中特殊的一種類型,有癢、痛、快速增大等癥狀[2],部分病例還有出血,其發(fā)病部位及臨床表現(xiàn)均與皮膚基底細(xì)胞癌(BCC)、皮膚鱗狀細(xì)胞癌類似[3],往往令皮膚科醫(yī)生疑為皮膚惡性腫瘤,需要活檢才能鑒別。自20世紀(jì)70年代后期起,超聲成像被推薦為皮膚病學(xué)的輔助工具,自此,隨著超聲探頭頻率增高,超聲在皮膚腫物的診斷與鑒別診斷中發(fā)揮著越來越大的作用。朱曉玲等[4]探索運用高頻超聲區(qū)分常見的皮膚惡性腫瘤。剪切波彈性成像可測量組織的彈性模量,彈性模量越大,組織硬度越高,近年來廣泛應(yīng)用于評估乳腺、肝臟、甲狀腺等組織硬度,具有可重復(fù)性高,受檢查者因素影響較少等優(yōu)勢[5]。國內(nèi)已有學(xué)者開始探討剪切波彈性成像在皮膚病變中的應(yīng)用價值,已有文獻(xiàn)報道利用剪切波彈性成像可提高皮膚基底細(xì)胞癌的診斷準(zhǔn)確率[6]。但目前報道SK超聲表現(xiàn)的文獻(xiàn)尚較少,多限于描述病變的二維、血流等情況,且尚未有文獻(xiàn)描述ISK這一特殊類型腫物的高頻超聲表現(xiàn),以及探討剪切波彈性成像在ISK腫物診斷與鑒別診斷中的價值。本研究通過回顧性分析32例經(jīng)病理證實為皮膚ISK的高頻超聲及剪切波彈性成像表現(xiàn),提高超聲醫(yī)師對ISK認(rèn)識的同時,亦可為皮膚科醫(yī)師提供一種新的無創(chuàng)鑒別診斷方法。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象

    收集2014年4月~2019年9月在我院經(jīng)手術(shù)病理證實的ISK患者32例。納入標(biāo)準(zhǔn):由病理科主治及以上職稱醫(yī)師診斷為ISK;皮損部位就診前1月內(nèi)未予外用藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn):超聲檢查前已行組織活檢;病理證實皮損為ISK合并其他皮膚惡性腫瘤。32例患者均為單發(fā)病灶,其中男18例,女14例,年齡47~81歲(59.7±9.4歲)。29例(90.6%)患者自述腫物近3月有明顯增大,21例(65.6%)腫物處有痛、癢癥狀,9例(28.1%)腫物有表面出血。本研究已獲作者醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

    1.2 儀器和方法

    選用Toshiba aplio 500和Hitachi hi vision avius超聲診斷儀,Toshiba aplio 500選用高頻線陣探頭,頻率13~18 MHz,配備剪切波彈性成像功能;Hitachi hi vision avius選用高頻線陣探頭,頻率7~14 MHz。于皮損部位放置適量的耦合劑,使腫物處于約10 mm的探查深度,用Toshiba aplio 500高頻探頭分別觀察腫物的位置、累及層次、形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲,切換至剪切波彈性成像模式,對腫物行縱切面、橫切面掃查,靜置3~5 s后凍結(jié)圖像,選取感興趣區(qū)哉(ROI),測量腫物楊氏模量平均值,并測量腫物與臨近正常真皮組織之間的彈性應(yīng)變比,每個切面測量3次,取平均值。用Hitachi hi vision avius高頻探頭觀察腫物內(nèi)部血流信號,并按Adler半定量法進(jìn)行分級。

    1.3 圖像分析

    上述操作均由2名淺表超聲專業(yè)方向的主治醫(yī)師完成,圖像分析意見不一致時,征象分級以教高者作為最終結(jié)果,計數(shù)資料取2名醫(yī)師測值的平均值。將真皮按厚度平均分成2層,淺層定義為皮膚淺層,深層定義為真皮深層,以此作為腫物浸潤層次的分界。

    2 結(jié)果

    30例腫物(93.8%)位于頭面部,1例腫物(3.1%)位于前臂,1例腫物(3.1%)位于大腿。7例腫物(21.9%)位于表皮層,17例腫物(53.1%)位于表皮、真皮淺層(圖1A),8例腫物(25.0%)位于表皮、真皮淺層及真皮深層,無1例腫物累及皮下層。23例腫物(71.9%)呈橢圓形,9例腫物(28.1%)因表面有破潰、出血、血痂覆蓋呈不規(guī)則形,腫物最大徑14.3±5.7mm,最大厚徑10.8±2.4mm,所有病例腫物均有表皮增厚、毛糙,11例腫物(34.4%)表面呈“腦回狀結(jié)構(gòu)”改變,表皮層增厚厚度7.6±2.1mm。15例(46.9%)邊界清晰,17例(53.1%)邊界欠清晰。32例腫物均表現(xiàn)為實性低回聲,12例腫物(37.5%)內(nèi)部可見數(shù)量不等的點狀強(qiáng)回聲,點狀強(qiáng)回聲后方無聲影(圖1B),所有腫物因表皮有不同程度的增厚,后方回聲有不同程度的衰減。21例腫物為III級多量血流(圖1C),11例腫物為II級中量血流,無一例腫物為0級或1級血流。剪切波彈性成像楊氏模量:11.5~29.7 kPa(21.1±3.6 kPa)。與周圍正常真皮彈性應(yīng)變比:0.91~2.78(1.73±0.64)(圖1D)。

    3 討論

    隨著超聲探頭頻率的增高,超聲能清晰顯示表皮層、真皮層及皮下層,已廣泛應(yīng)用于臨床,術(shù)前為皮膚科醫(yī)師提供腫物的浸潤層次、內(nèi)部血流、局部轉(zhuǎn)移等信息[7],為患者個體化治療方案的制定提供有力的支持。ISK常有癢、痛、腫物快速增大、出血等可疑惡性表現(xiàn),令皮膚科醫(yī)師診斷困難,本文利用高頻超聲觀察腫物累及層次、形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲、血流等二維超聲情況,并運用剪切波彈性成像,總結(jié)ISK的高頻超聲及剪切波彈性成像表現(xiàn)特征。

    SK是角質(zhì)形成細(xì)胞成熟遲緩形成的一種表皮層內(nèi)腫物,文獻(xiàn)報道SK腫物表現(xiàn)為表皮層扁平的低回聲腫物,與真皮分界清晰,內(nèi)部多為1級少量血流[8]。本研究中僅有7例ISK腫物,檢查者能準(zhǔn)確識別僅累及表皮層,而有15例腫物被判定累及表皮層、真皮淺層,10例被判定累及表皮層、真皮淺層及真皮深層,為與以往報道SK超聲表現(xiàn)的不同點,亦與病理顯示腫物僅累及表皮層不符,可能原因如下:(1)ISK在SK中占比小,過往文獻(xiàn)報道的樣本中,以非激惹型SK為主;(2)ISK中,腫物內(nèi)部及真皮淺層往往有炎癥細(xì)胞浸潤[2],腫物內(nèi)部及真皮淺層有不同程度的炎癥反應(yīng),炎癥反應(yīng)可令真皮回聲減低,真皮淺層炎癥反應(yīng)較輕時,真皮回聲減低不明顯,低回聲的ISK腫物與高回聲的真皮層分界清晰;當(dāng)真皮淺層炎癥反應(yīng)較重時,真皮淺層回聲明顯減低,與ISK腫物內(nèi)部回聲相近,造成低回聲的ISK腫物與回聲減低的真皮淺層分界不清,高頻超聲檢查時將回聲減低的真皮淺層判定為ISK腫物的一部份,造成17例腫物被誤判定累及真皮淺層;同理,當(dāng)真皮淺、深層均出現(xiàn)明顯炎癥反應(yīng),令8例腫物被誤判定累及真皮深層。由此,往往造成高頻超聲對ISK腫物厚徑的高估;(3)ISK腫物基底樣細(xì)胞增生明顯,形成粗細(xì)不均的上皮腳,對真皮淺層形成擠壓而令病損處真皮厚度變小,令高頻超聲誤判定ISK腫物為累及真皮淺層。SK腫物以扁平狀為主,本研究中ISK腫物多呈橢圓形,與ISK腫物內(nèi)基底樣細(xì)胞明顯增生、炎癥反應(yīng)存在致腫物厚度明顯增加有關(guān);其厚徑的增加,主要體現(xiàn)為表皮層厚度的增加,這與ISK為表皮層內(nèi)腫物,呈外生性生長有關(guān)。ISK腫物表面無出血病例中的部分病例表面可見“腦回狀結(jié)構(gòu)”聲像特征,與文獻(xiàn)報道相符[9],如有出血腫物表面被血痂覆蓋,或表面過度角化,則“腦回狀結(jié)構(gòu)”聲像特征無法顯示。過往文獻(xiàn)報道中,無提及SK腫物中有強(qiáng)回聲點,本研究中,部分腫物內(nèi)可見數(shù)量不等的強(qiáng)回聲點,強(qiáng)回聲點形成的原因,推測可能與基底細(xì)胞癌相似,與腫物內(nèi)的假性角質(zhì)囊腫有關(guān)[10]。本研究中ISK組腫物內(nèi)部血流全部為Ⅱ級、Ⅲ級血流,與腫物內(nèi)基底樣細(xì)胞明顯增生,腫物內(nèi)部及真皮層炎癥反應(yīng)有關(guān)。本研究中,ISK組腫物平均楊氏模量為21.1±3.6 kPa,與周圍正常真皮彈性應(yīng)變比為1.73±0.64,國內(nèi)外已有研究報道皮膚良性腫物硬度較皮膚惡性腫物低[11-12],以楊氏模量值30.5 kPa,及腫物與周圍正常真皮的彈性應(yīng)變比值4.00為界值,可有效區(qū)分皮膚腫物良惡性,本研究結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)研究相符。

    鑒別診斷:(1)皮膚基底細(xì)胞癌:國內(nèi)外研究顯示SK與基底細(xì)胞癌均為好發(fā)于中老年人光暴露部位的皮膚腫瘤,且兩者分別為最常見的皮膚良性腫瘤和惡性腫瘤[13-14],ISK臨床表現(xiàn)與基底細(xì)胞癌相似,往往被誤以為基底細(xì)胞癌,而基底細(xì)胞癌往往需要行Mohs顯微外科手術(shù)減低局部復(fù)發(fā)的幾率[15],術(shù)前如能有效鑒別兩者,可減少醫(yī)療資源的浪費?;准?xì)胞癌主要表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則,邊界清晰,內(nèi)部可見數(shù)量不等的強(qiáng)回聲點的低回聲包塊,內(nèi)部血流以Ⅱ級、Ⅲ級血流多見[16],往往由于亞型、病程的不同,浸潤皮膚層次不一,如BCC腫物累及皮下層,可排除ISK的可能。本研究中,由于真皮層炎癥的存在,令檢查者誤判定大部分腫ISK物累及真皮層,如BCC腫物未累及皮下層,且BCC腫物、ISK腫物均表現(xiàn)為低回聲腫物,內(nèi)部可出現(xiàn)強(qiáng)回聲點,令高頻超聲難以僅依據(jù)浸潤層次及內(nèi)部回聲作出有效鑒別;但I(xiàn)SK腫物呈外生性生長,腫物厚徑的增加主要體現(xiàn)為表皮層厚度的增長,而BCC腫物多呈浸潤生長,腫物厚徑的增加多體現(xiàn)為浸潤深度的增加,且超聲顯示ISK腫物以橢圓形為主,并以累及真皮淺層為主,此幾點可作為兩者的鑒別依據(jù)。國內(nèi)外研究將楊氏模量值30.5kPa及腫物與周圍正常真皮的彈性應(yīng)變比值4.00作為界值鑒別皮膚腫物良惡性,本研究中ISK腫物楊氏模量值<30.5kPa,與周圍正常真皮的彈性應(yīng)變比值<4.00,提示剪切波彈性成像可作為BCC與ISK鑒別的有效手段;(2)皮膚鱗狀細(xì)胞癌:鱗狀細(xì)胞癌是我國第二高發(fā)的皮膚惡性腫瘤,與ISK一樣,好發(fā)于頭面部、手背等光暴露部位,呈菜花狀或圍堤狀腫物,中央可有出血、結(jié)痂,分化較好的表面可有明顯角化。皮膚鱗狀細(xì)胞癌多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則,邊界模糊不清的均質(zhì)低回聲包塊,內(nèi)部無強(qiáng)回聲點[17-18],內(nèi)部血流以Ⅱ級、Ⅲ級血流多見,內(nèi)部血流信號豐富程度及血流速度多較基底細(xì)胞癌高。因鱗狀細(xì)胞癌侵蝕性較強(qiáng),以浸潤生長為主,多累及較深層次,如皮下層、肌肉、骨骼,而ISK腫物不累及皮下層,多呈橢圓形,為兩者的鑒別點。與基底細(xì)胞癌一樣,其楊氏模量值多>30.5 kPa,與周圍正常真皮的彈性應(yīng)變比值多>4.00,可作為與ISK鑒別依據(jù)。

    綜上所述,由于真皮層炎癥致真皮回聲減低,高頻超聲下ISK腫物與真皮分界不清,往往令檢查者誤判定腫物累及真皮層,疑為惡性占位,但I(xiàn)SK腫物呈外生性生長,腫物厚度的增加以表皮厚度增加為主,多呈橢圓形,且高頻超聲下腫物以累及真皮淺層為主,結(jié)合剪切波彈性成像可有效與皮膚惡性腫瘤鑒別。

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