孕晚期胎兒心臟室壁厚度與妊娠期糖尿病孕婦HHbbAA 11 cc水平控制狀態(tài)的關(guān)系

李江華，馬征戈，周偉娜，李志紅，曹 碩，王園園，李春擎，張 博，姚明言

保定市第一中心醫(yī)院超聲科，河北 保定 071000

母親的妊娠合并癥、妊娠過(guò)程中的并發(fā)癥和胎兒自身其他器官系統(tǒng)的異常均可能影響心臟的發(fā)育，常見的因素比如妊娠期糖尿病，炭疽熱和胎兒生長(zhǎng)受限等，有相當(dāng)?shù)母怕蕰?huì)對(duì)胎兒心臟功能產(chǎn)生不利影響，嚴(yán)重情況下還會(huì)影響母子雙方的健康，甚至危及生命[1-2]。胎兒心臟室壁厚度與妊娠期糖尿病孕婦血糖狀態(tài)及控制水平具有潛在相關(guān)性。既往有部分關(guān)于孕婦血糖水平異常影響胎兒心臟發(fā)育的報(bào)道，但研究關(guān)注的血糖水平集中在分別探索空腹、餐后血糖或分析了隨機(jī)血糖對(duì)胎兒心臟等器官發(fā)育的影響，分析較長(zhǎng)期血糖平均水平（HbA1c）與胎兒心臟發(fā)育的研究報(bào)道不多。孕母懷孕期間存在特殊的內(nèi)分泌狀況，且血糖水平可能會(huì)出現(xiàn)生理性的升高，但增高必須處于一定范圍，才能保證母嬰健康；同時(shí)，由于飲食和其他因素的影響，孕母還可見體質(zhì)量增加過(guò)快，增重超出正常范圍等也可以引起細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，進(jìn)而造成對(duì)血糖的不良影響[3]。胎盤分泌的各種抗胰島素激素在妊娠24～28周快速升高，孕32～34周往往達(dá)最高峰，這兩個(gè)階段胰島素拮抗分別變得明顯及極其明顯，因此孕母在此間的血糖波動(dòng)也特別值得關(guān)注[4]。另外，胎兒心臟發(fā)育狀態(tài)可以通過(guò)多種渠道評(píng)估，專注于孕晚期胎兒心臟室壁厚度與妊娠期糖尿病孕婦HbA1c水平控制狀態(tài)的關(guān)聯(lián)研究較少。

本研究擬通過(guò)超聲心動(dòng)監(jiān)測(cè)孕晚期胎兒心室壁厚度，并探討其與罹患妊娠期糖尿病的母親孕期血糖的關(guān)聯(lián)情況，希望借此為預(yù)防新生兒心臟損傷以及心臟畸形等提供更多有用理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院接受孕檢的罹患妊娠期糖尿病的單胎妊娠母親及其胎兒為研究對(duì)象，借病案號(hào)碼隨機(jī)擇2015年1月～2019年6月我院接受孕檢的罹患妊娠期糖尿病的單胎妊娠孕婦及其胎兒為研究對(duì)象，共計(jì)122例受試對(duì)象納入本次研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕母親孕前身體健康，孕前無(wú)吸煙酗酒嗜好和歷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除多胎非首次妊娠孕婦（胎兒）、排除高血壓等相關(guān)慢性疾病史受試對(duì)象，同時(shí)排除各種原因不能配合研究進(jìn)行的受試對(duì)象。研究取得全部受試對(duì)象的知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。

妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)以中華醫(yī)學(xué)會(huì)2014年《妊娠合并糖尿病的診療指南》為準(zhǔn)，即：妊娠24～28周及以后首次就診行OGTT試驗(yàn)，空腹以及服糖后1 h、2 h血糖水平任意1項(xiàng)超標(biāo)(標(biāo)準(zhǔn)分別為：5.1mmol/L、10.0mmol/L以及8.5 mmol/L）；或者存在妊娠糖尿病高危因素（肥胖、一級(jí)親屬患2型糖尿病、妊娠糖尿病史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合癥等），妊娠24～28周空腹血糖高于或等于5.1mmol/L。

1.2 觀察指標(biāo)

孕母基本信息：年齡；孕前體質(zhì)量、身高，孕前BMI，并區(qū)分體型類別：消瘦組（＜18.5 kg/m2）、正常組（18.5～23.9 kg/m2）、超重組（24～27.9 kg/m2）和肥胖組（28 kg/m2）。研究中記錄孕早期、孕中期和孕晚期的HbA1c水平：中孕早期水平以首次孕檢至孕12周的檢測(cè)平均值為準(zhǔn)；孕中期水平以孕12～28周的檢測(cè)平均值為準(zhǔn)；孕晚期水平以孕28周至終止妊娠的檢測(cè)平均值為準(zhǔn)。方法：留取靜脈血，對(duì)血清使用全自動(dòng)生化分析儀AU680測(cè)定糖化血紅蛋白表達(dá)水平；按照第七版婦產(chǎn)科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)確定妊娠期糖尿病。HbA1c控制水平的優(yōu)良程度以6.5%為標(biāo)準(zhǔn)劃分控制良好（＜6.5%）與控制不佳（6.5%）；收集3個(gè)孕期孕母親血壓水平信息。

借助超聲檢測(cè)收集孕晚期胎兒心室壁厚度信息，孕晚期采用灰階超聲測(cè)量胎兒心臟形態(tài)學(xué)字表，包括心室壁厚度等指標(biāo)水平。左、右心室壁及室間隔中央分別測(cè)量心室壁及室間隔舒張晚期及收縮晚期厚度，測(cè)量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。區(qū)分研究變量的屬性，組間比較分別采用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)以及卡方檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本信息分布特征

研究納入的受試對(duì)象年齡為28.37±4.29歲，考慮年齡可能對(duì)于本研究造成影響，故按年齡35歲為界限對(duì)納入研究的受試對(duì)象基本特征分布進(jìn)行了描述：受試對(duì)象的孕前平均BMI水平為22.08±2.15 kg/m2，其中消瘦體型者比例為18.85%，正常體型者52.46%，超重和肥胖者所占比例分別為22.13%、6.56%。孕前受試對(duì)象的收縮壓水平為120.47±10.15 mmHg，舒張壓水平為83.09±7.75 mmHg。BMI和血壓分布的特征在＜35歲孕母和35歲孕母中的差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2 受試對(duì)象孕期不同階段HbA1c水平分布

研究中孕早期受試對(duì)象的HbA1c水平為（5.80±1.60）%，孕中期為（5.91±1.61）%，孕晚期為（5.97±1.86）%，3個(gè)時(shí)期測(cè)定水平差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）；不同孕期HbA1c控制情況分布特征差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 孕早期、孕中期和孕晚期不同HbA1c控制水平孕母孕晚期胎兒心室壁厚度及相關(guān)參數(shù)分布特征

孕早期、孕中期和孕晚期不同HbA1c控制水平的孕婦，在孕晚期經(jīng)超聲測(cè)定胎兒的心室壁厚度和室間隔厚度，比較可見，孕早期和孕中期不同HbA1c控制水平的胎兒舒張晚期、收縮晚期左右心室以及室間隔的厚度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3～4），但絕對(duì)數(shù)字可見血糖水平控制不佳的孕婦胎兒心室壁和室間隔厚度均相對(duì)更高。孕晚期母親血糖水平對(duì)胎兒收縮晚期左心室壁厚度影響相對(duì)較大，結(jié)果可見孕晚期母親HbA1c控制水平不佳者均可見胎兒收縮晚期左心室壁厚度更大（P＜0.05，表5）。

表1 受試對(duì)象基本特征分布[n(%)]Tab.1 The distribution feature for the participants

表2 受試對(duì)象孕期HbA1c水平控制情況分布Tab.2 The distribution of the HbA1c level among the pregnant women

表3 不同孕早期HbA1c水平孕母孕晚期胎兒心室壁厚度及相關(guān)參數(shù)分布特征（mm,Mean±SD）Tab.3 The status of fetal heart wall in the first trimester among different HbA1c level Gestational diabetes mellitus women

2.3 孕早期、孕中期和孕晚期不同HbA1c控制水平與孕晚期胎兒心室壁厚度和室間隔的相關(guān)分析

對(duì)孕早期、孕中期和孕晚期母親HbA1c水平控制情況與孕晚期測(cè)定的胎兒心室壁厚度等指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)分析提示，孕晚期母親HbA1c水平控制不良與孕晚期胎兒測(cè)定的舒張晚期左心室厚度、收縮晚期左心室厚度以及舒張晚期室間隔厚度呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.404、0.361、0.332，P＜0.05，表6）。即，隨著孕母孕早期、孕中期、孕晚期HbA1c水平控制不良，孕晚期檢測(cè)到的已趨成熟的胎兒心室壁厚度會(huì)增高，二者呈正相關(guān)關(guān)系；此外室間隔增厚、心臟收縮功能增加而但舒張功能降低的變化趨勢(shì)也與母親血糖增高存在正相關(guān)關(guān)系。

表4 不同孕中期HbA1c%水平孕母孕晚期胎兒心室壁厚度及相關(guān)參數(shù)分布特征（mm,Mean±SD）Tab.4 The status of fetal heart wall in the middle trimester among different HbA1c level Gestational diabetes mellitus women

表5 不同孕晚期HbA1c%水平孕母孕晚期胎兒心室壁厚度及相關(guān)參數(shù)分布特征（mm,Mean±SD）Tab.5 The status of fetal heart wall in the third trimester among different HbA1c level Gestational diabetes mellitus women

表6 不同孕晚期HbA1c控制水平孕母孕晚期胎兒心室壁厚度等及相關(guān)參數(shù)相關(guān)性的相關(guān)分析Tab.6 Correlation for the status of fetal heart wall in the third trimester and the HbA1c level for Gestational diabetes mellitus women

3 討論

糖化血紅蛋白是血液葡萄糖與血紅蛋白β鏈N端的纈氨酸氨基的酶促縮合產(chǎn)物，形成過(guò)程具有不可逆性，其在人體中的水平取決于血液中葡萄糖的濃度、血糖與血紅蛋白的接觸時(shí)間以及紅細(xì)胞的存活時(shí)間[5-6]。人類紅細(xì)胞的平均壽命約為120 d，因此血液中的糖化血紅蛋白也通常可以反映2～3月內(nèi)血液中葡萄糖的平均水平；HbA1c是糖化血紅蛋白的一種亞型，也是臨床價(jià)值最高的一種，其作為反映長(zhǎng)期血糖控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用[7-8]。HbA1c的測(cè)量是評(píng)估人體較長(zhǎng)時(shí)間段糖代謝狀態(tài)的生化指標(biāo)，在妊娠糖尿病的孕婦中，妊娠早期HbA1c的增加反映出胚胎對(duì)高血糖環(huán)境的長(zhǎng)期影響，胎兒畸形和流產(chǎn)可見明顯增加[9-10]。但是盡管HbA1c可能反映一段時(shí)間內(nèi)血糖的整體狀態(tài)，但它的缺點(diǎn)是對(duì)于輕微、反復(fù)出現(xiàn)的高血糖敏感性差[11-12]。本研究在罹患妊娠糖尿病的孕婦及其胎兒中展開，我們發(fā)現(xiàn)研究中孕早期受試對(duì)象的HbA1c水平為（5.80±1.60）%，孕中期HbA1c水平為（5.91±1.61）%，孕晚期為（5.97±1.86）%，3個(gè)時(shí)期測(cè)定水平差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

另一方面，胎兒的心臟發(fā)育過(guò)程中，心室收縮功能反映心室泵血能力，超聲檢測(cè)出的半月瓣口單峰波形可以反映心室收縮力、動(dòng)脈壓力以及心室后負(fù)荷等狀態(tài)。隨著妊娠的進(jìn)程，胎兒心臟會(huì)出現(xiàn)后負(fù)荷降低，心室收縮能力增加的變化趨勢(shì)，同時(shí)心室的順應(yīng)性會(huì)逐漸增加，且隨著外周阻力的減少，心臟前負(fù)荷會(huì)增加，心輸出量也增加；因此心臟的結(jié)構(gòu)發(fā)育變化完美地反映出心臟功能的發(fā)育是否異常[13-14]。正常孕母和胎兒，胎兒心室壁及室間隔厚度與孕周呈線性正相關(guān)，胎兒心室壁及房室瓣瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度與心室壁及室間隔厚度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的正相關(guān)性[15-16]。而妊娠期糖尿病的孕母胎兒心臟形態(tài)及功能異常的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加；同時(shí)通過(guò)血糖控制可以一定程度上預(yù)防胎兒心臟形態(tài)及功能的異常改變[17-18]。孕母血糖的變化會(huì)對(duì)胎兒的心臟結(jié)構(gòu)與功能造成何種程度的影響，相關(guān)研究尚不多。既往研究集中于對(duì)血糖本身異常的孕母和胎兒進(jìn)行分析。但分別分析各個(gè)不同孕期血糖及控制狀態(tài)對(duì)胎兒影響的研究較少[19-22]。本研究中孕早期、孕中期和孕晚期不同HbA1c控制水平的孕婦，在孕晚期經(jīng)超聲測(cè)定胎兒的心室壁厚度和室間隔厚度比較，孕早期和孕中期不同HbA1c控制水平的胎兒舒張晚期、收縮晚期左右心室以及室間隔的厚度差異均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是絕對(duì)數(shù)字可見血糖水平控制不佳的孕婦胎兒心室壁和室間隔厚度均相對(duì)更高，這補(bǔ)充豐富了既往研究的相關(guān)結(jié)論[23]。

既往對(duì)比血糖異常與健康孕母胎兒的心臟結(jié)構(gòu)已經(jīng)證實(shí)，隨著孕母HbA1c水平的增高，胎兒心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，乃至出生后出現(xiàn)心臟畸形的風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)增加[24-26]。本研究再次在妊娠糖尿病的孕婦中看到了類似的規(guī)律，可見孕晚期檢測(cè)到的已趨成熟的胎兒心室壁厚度會(huì)增高，二者呈正相關(guān)關(guān)系；此外室間隔增厚、心臟收縮功能增加而但舒張功能降低的變化趨勢(shì)也與母親血糖控制不佳存在正相關(guān)的關(guān)聯(lián)。本研究中單因素分析明顯提示孕晚期母親血糖水平對(duì)胎兒收縮晚期左心室壁厚度影響相對(duì)較大，母親HbA1c控制水平不佳者均可見胎兒收縮晚期左心室壁厚度更大；后續(xù)相關(guān)分析對(duì)孕早期、孕中期和孕晚期母親HbA1c水平控制情況與孕晚期測(cè)定的胎兒心室壁厚度等指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)分析進(jìn)一步印證了前述結(jié)論，可見孕晚期母親HbA1c水平控制不良與孕晚期胎兒測(cè)定的舒張晚期左心室厚度、收縮晚期左心室厚度以及舒張晚期室間隔厚度呈正相關(guān)關(guān)系。

綜上，妊娠糖尿病的孕婦，隨著血糖水平的增高影響造成胎兒心室壁和室間隔增厚，有可能對(duì)胎兒心臟發(fā)育造成不良影響，基于此建議盡量有效控制孕婦血糖水平處于良好范圍，特別是孕晚期控制血糖水平，減低胎兒和新生兒的心臟損害。