保留淺靜脈的指掌側(cè)V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)指端缺損

張迪，仇申強(qiáng)，韓欽一，王增濤

（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 手足外科，山東 濟(jì)南 250021）

指端皮膚軟組織及骨缺損臨床常見(jiàn)，該損傷嚴(yán)重地?fù)p害傷指的功能[1]，如今臨床修復(fù)辦法多樣[2-4]，目的均為最大限度保留、恢復(fù)傷指外觀和功能。其中感覺(jué)的重建至關(guān)重要，攜帶指固有動(dòng)脈及指神經(jīng)的指掌側(cè)V-Y推進(jìn)皮瓣由Venkataswami于1980年首次報(bào)道[5]，在覆蓋創(chuàng)面的同時(shí)，可以較好地恢復(fù)指端感覺(jué)，作為一種局部轉(zhuǎn)移皮瓣，其皮膚質(zhì)地、結(jié)構(gòu)與指端相近，是較理想的選擇。由于該皮瓣常規(guī)切取辦法僅在蒂部保留手指一側(cè)血管、神經(jīng)束，皮瓣靜脈回流機(jī)制尚不完全明確[6]，臨床上時(shí)常遇到因靜脈危象導(dǎo)致皮瓣壞死、萎縮現(xiàn)象。為保證皮瓣血液回流，提高皮瓣成活率及成活質(zhì)量，我們?cè)O(shè)計(jì)了保留淺靜脈的指掌側(cè)V-Y推進(jìn)皮瓣，并應(yīng)用于臨床，效果較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月-2018年11月我科共收治指端皮膚軟組織及骨缺損19例（21指），年齡2～62歲，平均33歲；其中男12例，女7例。受傷指別：拇指2指，示指7指，中指4指，環(huán)指6指，小指2指，創(chuàng)面面積0.6 cm×0.9 cm～1.5 cm×1.8 cm，該組病例均有骨質(zhì)外露，甲床缺損。

1.2 手術(shù)方法

本組患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，手術(shù)在袖帶式氣壓止血帶控制下進(jìn)行。創(chuàng)面清創(chuàng)，切除冗余指神經(jīng)，考慮功能和美觀要求，將皮瓣設(shè)計(jì)在拇、示、中、環(huán)指的尺側(cè)和小指的橈側(cè)。皮瓣近端，即V形頂點(diǎn)，設(shè)計(jì)在指中間紋稍近側(cè)（拇指為拇指近側(cè)紋近端），側(cè)方切口自皮瓣近端沿赤白線(xiàn)走行直至創(chuàng)面一側(cè)，掌側(cè)切口連接皮瓣近端和創(chuàng)面另一側(cè)，為避免皮瓣近端因角度太小而壞死，可將掌側(cè)切口設(shè)計(jì)成弧形，弧頂朝向?qū)?cè)。切取時(shí)，先將皮瓣遠(yuǎn)端掌側(cè)及側(cè)方切開(kāi)，將所需血管神經(jīng)束保留在皮瓣內(nèi)，在屈肌腱鞘表面掀起，注意保護(hù)皮瓣內(nèi)血管、神經(jīng)束，當(dāng)切取至皮瓣近端，尋找掌側(cè)淺靜脈，一般位于皮瓣蒂部略偏向手指正中線(xiàn)附近[6]，其數(shù)量不等，保留一條即可滿(mǎn)足皮瓣靜脈回流需求，如不影響皮瓣向遠(yuǎn)端推進(jìn)，也可保留兩條甚至更多，并將其向遠(yuǎn)、近端適度游離，在皮瓣蒂部，保護(hù)、游離皮瓣血管、神經(jīng)束，切斷其周?chē)は淀g帶等妨礙皮瓣向遠(yuǎn)端推進(jìn)的組織，必要時(shí)可向血管、神經(jīng)束近端繼續(xù)潛行分離，以增加推進(jìn)距離。皮瓣切取完畢后，松止血帶，徹底止血，將皮瓣向遠(yuǎn)端推進(jìn)覆蓋創(chuàng)面。供區(qū)傷口直接縫合，無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后應(yīng)用抗感染及活血治療，2周拆線(xiàn)，拆線(xiàn)后即開(kāi)始行功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組皮瓣均順利成活，未出現(xiàn)血管危象、皮瓣感染、壞死，傷口均一期愈合。術(shù)后5例失訪(fǎng)，余14例隨訪(fǎng)1～17個(gè)月，平均7個(gè)月，皮瓣質(zhì)地及外形良好，感覺(jué)佳，兩點(diǎn)辨別覺(jué)3～5 mm，平均4 mm，患指屈、伸活動(dòng)度較術(shù)前無(wú)明顯減小，患者滿(mǎn)意度高。

典型病例：患者女，41歲，因左手示指擠壓后疼痛、流血、活動(dòng)受限5 h就診。急診于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)治療，清創(chuàng)后示指末節(jié)殘存0.9 cm×1.4 cm大小創(chuàng)面，設(shè)計(jì)、切取以指固有動(dòng)脈、指神經(jīng)束為蒂的掌側(cè)V-Y皮瓣覆蓋，術(shù)中保留掌側(cè)淺靜脈2條，推進(jìn)距離約1.0 cm，重建后指端飽滿(mǎn)，且感覺(jué)良好。

3 討論

手是人的第二張“面孔”，在日常生活、工作、學(xué)習(xí)及交際過(guò)程中發(fā)揮著非常重要的功能。指端皮膚軟組織及骨缺損修復(fù)要求高，不僅僅是單純覆蓋創(chuàng)面，更要積極追求外觀及功能的恢復(fù)[7]。為實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，臨床常用修復(fù)辦法多樣，包括V-Y推進(jìn)皮瓣、指動(dòng)脈島狀皮瓣、指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣、帶蒂魚(yú)際皮瓣、趾腓側(cè)皮瓣、游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣、甲皮瓣等。皮膚、軟組織缺損的修復(fù)應(yīng)遵循like-to-like原則，即優(yōu)先選用與缺損區(qū)皮膚軟組織結(jié)構(gòu)、質(zhì)地相同或類(lèi)似的組織覆蓋，對(duì)于指端皮膚軟組織缺損，指掌側(cè)V-Y推進(jìn)皮瓣使用毗鄰組織予以覆蓋，符合此項(xiàng)原則，且皮瓣攜帶感覺(jué)神經(jīng)，術(shù)后感覺(jué)好，是一種較為理想的修復(fù)辦法。臨床工作中，為改善靜脈回流，我們?cè)谇腥∑ぐ陼r(shí)保留掌側(cè)淺靜脈，既為皮瓣靜脈回流做出有力保障，同時(shí)也允許我們可以對(duì)皮瓣血管、神經(jīng)蒂進(jìn)行更加充分的松解，以增加皮瓣推進(jìn)距離，重建更加飽滿(mǎn)的指端。該皮瓣的切取平面為屈肌腱鞘表面，游離過(guò)程中，不僅要保護(hù)血管、神經(jīng)蒂，也應(yīng)避免破壞屈肌腱鞘的完整性，避免術(shù)后發(fā)生肌腱粘連；在切開(kāi)皮瓣掌側(cè)時(shí)，因手指掌側(cè)淺靜脈與真皮貼合較緊密，要注意控制切口深度，避免將其損傷。該皮瓣存在以下不足：較傳統(tǒng)的掌側(cè)V-Y推進(jìn)皮瓣增加了手術(shù)時(shí)間和技術(shù)要求，不能重建指端的骨與指甲缺損等。

總之，保留淺靜脈的指掌側(cè)V-Y推進(jìn)皮瓣感覺(jué)恢復(fù)較好，能保留指體長(zhǎng)度，并且皮膚質(zhì)地與受區(qū)類(lèi)似，靜脈回流確切，在掌握適應(yīng)證的情況形下，適宜臨床推廣。