全視網(wǎng)膜激光光凝術聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普對增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視功能恢復的影響

陳 輯

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院 眼科，重慶 402360)

增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，病變表現(xiàn)為棉絨斑、動脈瘤、黃斑水腫、硬性滲出、出血斑點、靜脈串珠狀等，是致盲的主要原因之一[1]。因PDR患者視網(wǎng)膜內(nèi)血管快速新生，可導致纖維增生，或長入玻璃體，造成玻璃體出血，或存在視網(wǎng)膜脫離，并且大部分患者伴有多種并發(fā)癥，如視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜血管閉塞、侵襲黃斑區(qū)牽引性等，嚴重損傷視神經(jīng)功能，最終造成眼盲的發(fā)生，嚴重影響患者日常生活、工作和學習[2]。全視網(wǎng)膜激光光凝術(PRP)是目前臨床治療PDR的常用方法，具有良好的療效，且對周圍組織影響較小，但仍存在部分患者術后視力恢復較差等不足[3]，故臨床常聯(lián)合抑制血管新生類藥物輔助治療[4]?？蛋匚髌帐悄壳芭R床常用的玻璃腔注射藥物，它是一種重組融合蛋白，具有抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)作用，可特異性結合VEGF，抑制血管新生[5]，但目前關于康柏西普輔助PRP治療的研究報道并不多見。為此，本研究選取我院收治的PDR患者86例(86眼)作為研究對象，旨在探討PRP聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普對患者視功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取大足區(qū)人民醫(yī)院2016年8月～2018年8月收治的PDR患者86例(86眼)，按照治療方法分為手術組和聯(lián)合組，各43例。其中，手術組：男24例、女性19例，年齡36～75歲，平均(55.48±6.14)歲；糖尿病病程2～22年，平均(12.13±3.28)年。聯(lián)合組：男26例、女17例，年齡37～74歲，平均(55.69±6.03)歲；糖尿病病程2～21年，平均(11.84±3.05)年。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，兩組患者性別、年齡、糖尿病病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：①符合PDR臨床診斷標準[6]；②單眼患病，散瞳后經(jīng)眼底照相、眼底鏡、視網(wǎng)膜電圖檢查確診；③具備手術適應證；④術前最佳矯正視力(BCVA)<0.1；⑤患者及家屬均知情同意。排除標準：①既往眼部手術史；②眼部感染、青光眼、視網(wǎng)膜脫落；③伴有重要臟器功能不全；④伴有精神性疾病，治療依從性較差者；⑤妊娠、哺乳期女性。

1.3 治療方法

1.3.1手術組

采用Carl Zeiss Meditec AG激光治療儀在FFA引導下行PRP治療。術前行視力、視野、眼壓、光學相干斷層掃描(OCT)、眼底熒光血管造影(FFA)、視覺電生理等檢查，術前3 h復方托吡卡胺滴眼液散瞳；奧布卡因滴眼液表面麻醉。黃斑區(qū)格柵狀光凝：距黃斑中心凹500～600 μm開始向外做“C”形光凝，保留盤斑束，用直徑100 μm的光斑圍繞中心凹做2～3排環(huán)形光凝，能量120～200 mW，曝光時間0.1～0.2 s，產(chǎn)生Ⅰ～Ⅱ級光斑，光斑間隔1個光斑直徑。后極部、赤道部及遠周邊光凝：光斑直徑300 μm，能量160～280 mW，曝光時間0.2～0.3 s，產(chǎn)生Ⅱ～Ⅲ級光斑，光斑間隔1個光斑直徑，按照顳下、鼻下、顳上、鼻上的順序完成光凝[7]。遠周邊視網(wǎng)膜光凝時通過囑咐患者向相應方向轉動眼球及調整激光機裂隙燈光照方向，使光凝位置較常規(guī)PRP向周邊多出2行激光斑[8]。對FFA顯示的無灌注區(qū)和新生血管區(qū)做重點光凝，適當增加光斑能量，產(chǎn)生Ⅲ級光斑反應，縮小光斑間隔至0.5個光斑直徑。每周1次，每次光凝的點數(shù)為500～600，光凝總量達2000～2400個激光點，分4次完成。

1.3.2聯(lián)合組

術前72 h于玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普眼用注射液(成都康弘生物科技有限公司，國藥準字S20130012)0.1 mL，再行PRP治療，手術操作同手術組。兩組治療均由同一臨床醫(yī)師進行并負責。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者術前和術后4個月視力、眼壓、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CMT)、眼底情況及術后并發(fā)癥發(fā)生情況，如視網(wǎng)膜脫離、眼高壓及視網(wǎng)膜出血等。采用ETDRS視力表測量視力，非接觸式眼壓計測量眼壓，OCT檢查CMT，F(xiàn)FA檢查眼底視網(wǎng)膜無灌注區(qū)和新生血管消退情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療前后視力、眼壓、CMT比較

術前，兩組視力、眼壓、CMT比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后4個月，兩組視力、CMT均有變化，且聯(lián)合組視力較手術組明顯提高，CMT較手術組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，相關數(shù)據(jù)見表1。

2.2 兩組患者眼底情況及術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術后4個月，聯(lián)合組視網(wǎng)膜無灌注區(qū)和新生血管消退率均明顯高于手術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見圖1、圖2；聯(lián)合組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于手術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療前后視力、眼壓、CMT比較

圖1 聯(lián)合組術后4個月眼底彩照(a)和FFA圖(b)

圖2 手術組術后4個月眼底彩照(a)和FFA圖(b)

3 討論

PDR是糖尿病患者常見的致盲眼病，由于糖尿病患者血液成分變化，導致血管內(nèi)皮細胞功能異常，損傷血-視網(wǎng)膜屏障。PDR患者玻璃體出現(xiàn)積血、纖維增生，視網(wǎng)膜血管增生，引起新生血管性青光眼或視網(wǎng)膜脫離[9]。如果未能及時采取有效措施進行治療，則容易造成視網(wǎng)膜細胞死亡、出現(xiàn)纖維化，使患者永久性喪失視力。

PRP手術是目前臨床治療PDR的主要方法，但在術中可能存在視網(wǎng)膜增殖膜、新生血管膜等與視網(wǎng)膜緊密連接的情況，使手術徹底剝除的難度較大，并且在手術剝除過程中可能出現(xiàn)醫(yī)源性裂孔、視網(wǎng)膜出血等嚴重并發(fā)癥，使手術風險性升高，影響手術治療效果，甚至可導致繼發(fā)性青光眼等情況[10]。因此，積極探索一種合適、有效且安全的治療方法，對增強PDR患者的治療效果，促進患者視力恢復具有重要意義。

有研究表明[11]，VEGF是引發(fā)視網(wǎng)膜滲漏的常見原因。此外，因糖尿病促使視網(wǎng)膜廣泛無灌注和缺血，可刺激VEGF的激活[12]?？蛋匚髌帐腔谏锛夹g所產(chǎn)生的重組VEGF受體，可與VEGF進行特異性結合，從而發(fā)揮阻滯VEGF、抑制其信號傳導、阻斷視網(wǎng)膜新生血管生成的作用[13]。曾廣川等[14]的研究表明，于激光光凝手術治療前，玻璃體腔注射康柏西普，具有縮短手術時間和減少術后并發(fā)癥等作用。有研究報道[15]，于激光光凝術前，采取玻璃腔內(nèi)注射康柏西普的方式可使藥物直接作用于患處，從而起到恢復視力，消除血-眼屏障的作用。另有Meta分析[16]認為，于玻璃腔內(nèi)注射抗VEGF類藥物，可降低PDR患者玻璃體出血和黃斑水腫發(fā)生率，有助于減輕患者PRP術后視網(wǎng)膜功能損傷。

本研究結果顯示，聯(lián)合組術后4個月的視力明顯高于術前和手術組(P<0.05)，CMT明顯低于術前和手術組(P<0.05)，視網(wǎng)膜無灌注區(qū)和新生血管消退率均明顯高于手術組(P<0.05)，與既往研究報道[17]相符。表明PRP聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普治療PDR，可明顯改善患者視力，降低CMT，促進已形成的無灌注區(qū)或新生血管消退，延緩視網(wǎng)膜新生血管增殖，控制病變進一步發(fā)展。其原因可能與術前玻璃體腔注射康柏西普，抑制血管新生有關。其次，聯(lián)合組術后視網(wǎng)膜脫離、眼高壓及視網(wǎng)膜出血等并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，明顯低于手術組的23.26%(P<0.05)，與既往研究報道[18]相符。表明PRP聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普治療PDR，可有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的安全性。

綜上所述，PRP聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普治療PDR，可明顯提高患者視力，降低CMT，促進已形成的無灌注區(qū)或新生血管消退，延緩視網(wǎng)膜新生血管增殖，改善視功能，且安全性較高，值得臨床推廣應用。但本研究的樣本量偏少，隨訪時間較短，下一步將擴大樣本量、量延長隨訪時間進行研究。

表2 兩組患者眼底情況及術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]