陳 晴,丁春波,張 峰,張慧琴,徐 斌
中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院/中國科學(xué)院大學(xué)寧波生命與健康產(chǎn)業(yè)研究院,浙江寧波 315000
口腔惡性腫瘤患者多數(shù)行聯(lián)合根治術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷大,時間長,術(shù)后患者常因切口疼痛造成咀嚼困難,不能正常進食,同時大手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)引起蛋白質(zhì)代謝增加,體質(zhì)量下降,術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險增加,影響術(shù)后恢復(fù)[1-2]。術(shù)后常規(guī)置入鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)為患者提供營養(yǎng)支持。目前腸內(nèi)營養(yǎng)以護士為主導(dǎo),腸內(nèi)營養(yǎng)液的量、濃度、頻率缺少患者個體差異性,患者的營養(yǎng)需求得不到較好滿足[3]。精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)的理念是對個體營養(yǎng)需求進行精準(zhǔn)化衡量,監(jiān)測營養(yǎng)水平的靈敏標(biāo)記物,制定精準(zhǔn)的治療方案和干預(yù)措施,進行安全、高效的個體化營養(yǎng)干預(yù),以達(dá)到維持機體健康,有效預(yù)防和控制疾病發(fā)生發(fā)展的目的[4]。基于這個理念,中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院口腔科對口腔惡性腫瘤術(shù)后患者進行精準(zhǔn)化腸內(nèi)營養(yǎng)管理,并探究其對患者的應(yīng)用效果,為改善患者營養(yǎng)狀況、促進患者早日康復(fù)提供參考。
本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過,患者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn):診斷為口腔惡性腫瘤,并經(jīng)病理活檢確診;術(shù)前未經(jīng)歷化療、放射治療;擇期行手術(shù)治療,手術(shù)方式為腫瘤擴大切除+聯(lián)合根治術(shù),或行皮瓣修復(fù)及氣管切開術(shù);術(shù)后插鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持,預(yù)計腸內(nèi)營養(yǎng)時間>2周。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重腹瀉或因腹部手術(shù)等原因不能經(jīng)胃腸道攝食,合并上消化道出血、消化道梗阻、食道胃底靜脈曲張,既往有鼻腔或食管手術(shù)史。選取2017年1月至2018年12月醫(yī)院口腔科符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者80例,按照入院時間分組,將2017年1月至12月入院的患者40例設(shè)為對照組,2018年1月至12月入院的患者40例設(shè)為觀察組。對照組:男22例,女18例;年齡49~72歲,平均(56.55±1.56歲);體質(zhì)量41~64 kg,平均(54.05±5.65)kg;舌癌28例,口底癌4例,頰癌6例,軟腭癌2例,均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌;臨床分期[5]Ⅱ期28例,Ⅲ期8例,Ⅳ期4例;行皮瓣修復(fù)術(shù)15例,皮瓣修復(fù)術(shù)合并氣管切開術(shù)10例,普通根治清掃術(shù)15例。觀察組:男26例,女14例;年齡42~76歲,平均(55.75±1.74) 歲;體質(zhì)量43~71 kg,平均(5.55±6.01)kg;舌癌30例,口底癌3例,頰癌6例,軟腭癌1例,均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌;臨床分期Ⅱ期27例,Ⅲ期11例,Ⅳ期2例;行皮瓣修復(fù)術(shù)18例,皮瓣修復(fù)術(shù)合并氣管切開術(shù)9例,普通根治清掃術(shù)13例。兩組患者年齡、體質(zhì)量、腫瘤類型、手術(shù)方式等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2.1對照組
實施常規(guī)護理,術(shù)后遵醫(yī)囑消炎、止血,給予營養(yǎng)支持。責(zé)任護士根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(Mutritional Risk Screening 2002,NRS2002)[6]對每例患者術(shù)后營養(yǎng)情況進行篩查,NRS2002評分≥3分時,報告醫(yī)生,醫(yī)生綜合判斷患者營養(yǎng)狀況,給予適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持,必要時請營養(yǎng)科介入制定腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案。責(zé)任護士遵醫(yī)囑于術(shù)后第1天為患者行鼻胃管置管,根據(jù)《外科護理學(xué)》[7]腸內(nèi)營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)進行鼻飼流質(zhì)常規(guī)護理。選用營養(yǎng)科配置的全濃度25%膳食勻漿,責(zé)任護士用注射器分次緩慢注入,10~20 min內(nèi)完成,根據(jù)患者胃腸道耐受情況逐漸增加,以100 ml為起始量,最多不超過300 ml,6~8次/d,患者可根據(jù)自身的需求訂膳食勻漿,責(zé)任護士每日最后一次鼻飼結(jié)束時檢查患者的日鼻飼總量,發(fā)現(xiàn)患者每日實際攝入量不能滿足機體能量需求時,告知患者在胃腸道耐受的情況下適當(dāng)增加膳食勻漿的訂餐量。鼻飼期間觀察患者的胃腸道反應(yīng),與醫(yī)生同時監(jiān)測血糖、電解質(zhì)及肝腎功能,如有異常及時調(diào)整營養(yǎng)方案。腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間2~3周,至醫(yī)囑停用胃管置管,患者開始經(jīng)口進食為止。
1.2.2觀察組
在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施精準(zhǔn)化腸內(nèi)營養(yǎng)管理。
1.2.2.1 成立精準(zhǔn)化腸內(nèi)營養(yǎng)小組
以主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、責(zé)任護士和營養(yǎng)師各1人組成精準(zhǔn)化腸內(nèi)營養(yǎng)小組,并建立微信群,小組成員以微信群及院內(nèi)短號聯(lián)系,共同分析患者的病情、腸內(nèi)營養(yǎng)過程中可能出現(xiàn)的問題及原因,營養(yǎng)師以電子會診單方式制定精準(zhǔn)化的腸內(nèi)營養(yǎng)處方。每月小組會議討論腸內(nèi)營養(yǎng)過程中患者出現(xiàn)的實際問題、存在的不足,通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)及咨詢營養(yǎng)專家,持續(xù)改進腸內(nèi)營養(yǎng)管理。
1.2.2.2 實施精準(zhǔn)化腸內(nèi)營養(yǎng)管理
在常規(guī)營養(yǎng)篩查基礎(chǔ)上,營養(yǎng)師結(jié)合主觀綜合評價法(Subjective Global Assessment,SGA)[8]進行個體化營養(yǎng)評估,通過了解患者身高、體質(zhì)量、上臂圍、肌肉量、直立性水腫程度、有無腹水、近6個月體質(zhì)量下降情況、膳食攝入情況、消化道癥狀、體力情況、病變情況、皮下脂肪情況,判斷患者營養(yǎng)評估等級,分析存在的營養(yǎng)問題,包括咀嚼吞咽問題、胃腸道耐受情況、切口愈合情況、膳食回顧、食物過敏史及實驗室檢查結(jié)果,結(jié)合手術(shù)情況及基礎(chǔ)疾病,制定個性化營養(yǎng)處方??紤]到口腔惡性腫瘤患者口腔部位手術(shù)僅引起進食受限,但未造成胃腸道功能受損,故選用營養(yǎng)泵間斷輸注方式進行喂養(yǎng)。采用體質(zhì)量公式計算法估算患者的能量目標(biāo)值和蛋白質(zhì)目標(biāo)值[9],理想體質(zhì)量=(身高值-105)kg,每日能量目標(biāo)值=理想體質(zhì)量×(25~30)kcal/kg,每日蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量=理想體質(zhì)量×(1.0~2.0)g/kg。每日膳食勻漿實際攝入能量=每日膳食勻漿實際攝入總量×(實際濃度/25%),每日膳食勻漿蛋白質(zhì)實際攝入量=每日膳食勻漿實際攝入總量×實際濃度×20%。腸內(nèi)膳食勻漿起始濃度10%,輸注速度為200~400 ml/h,根據(jù)患者胃腸道耐受情況和活動情況逐漸增加,直至達(dá)到患者個體能量目標(biāo)值的75%以上。責(zé)任護士遵醫(yī)囑于術(shù)后第1天為患者行鼻胃管置管,第1天速度200 ml/h,每次喂養(yǎng)量200~400 ml,每日4~5次,在胃腸道耐受的基礎(chǔ)上,術(shù)后第3~4天調(diào)整至濃度為15%,術(shù)后第4~5天速度逐漸提高到300~400 ml/h,每次350~400 ml,每天5~6次,術(shù)后第5~6天調(diào)整至全濃度25%,達(dá)到25%以后,適當(dāng)添加復(fù)合乳清蛋白粉(蛋白質(zhì)含量90%),每天2~3次,每次5 g,再根據(jù)胃腸道耐受情況逐步增加至蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量,以滿足機體蛋白質(zhì)的需求。每日乳清蛋白粉添加量目標(biāo)值=(每日蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量-每日腸外營養(yǎng)氨基酸供給量-每日腸內(nèi)營養(yǎng)制劑蛋白質(zhì)實際總量)/90%。術(shù)后第2天開始每天添加水溶性維生素組件2 g至膳食勻漿中,直至腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束。主治醫(yī)師及責(zé)任護士監(jiān)督營養(yǎng)處方的實施情況。
由主治醫(yī)師及責(zé)任護士于手術(shù)前1 d、手術(shù)后7 d、手術(shù)后14 d比較兩組患者體質(zhì)量,于手術(shù)前1 d、手術(shù)后3 d、手術(shù)后7 d、手術(shù)后10 d、手術(shù)后14 d比較血清白蛋白和血清前白蛋白值。清晨起床空腹,由護士采集血液標(biāo)本送生化檢驗;患者排空大小便,站在事先經(jīng)過校正的體質(zhì)量計秤盤中央待指針穩(wěn)定后讀取數(shù)值。血清白蛋白正常參考值為40~55 g/L,血清前白蛋白正常參考值為0.28~0.36 g/L。
采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,多個時間節(jié)點的兩組間比較采用重復(fù)測量方差分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
隨著術(shù)后時間的延長,兩組體質(zhì)量均逐漸降低,但觀察組體質(zhì)量下降速度比對照組慢,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組體質(zhì)量比較kg
隨著術(shù)后時間的延長,兩組血清白蛋白均先下降后升高,但觀察組回升時間早于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組血清白蛋白值比較 g/L
隨著手術(shù)時間的延長,兩組血清前白蛋白均先下降后升高,但觀察組回升時間早于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組血清前白蛋白值比較 g/L
口腔惡性腫瘤聯(lián)合根治術(shù)是屬于大手術(shù),術(shù)后高代謝狀態(tài)使得營養(yǎng)物質(zhì)消耗增加而合成減少。研究顯示,患者術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險明顯增加[1]。同時,患者術(shù)后常伴有張口受限、咀嚼吞咽功能障礙等問題,對營養(yǎng)物質(zhì)的攝入與吸收造成不良影響,導(dǎo)致營養(yǎng)不良,影響患者術(shù)后康復(fù)[10]。常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)是以護士或醫(yī)生為主要管理者,缺乏多學(xué)科合作,加之患者腸內(nèi)營養(yǎng)水平存在差異,往往不能獲得一個合理的營養(yǎng)支持[8,11-12]。精準(zhǔn)化營養(yǎng)管理過程中,營養(yǎng)師全程介入,與醫(yī)生、護士多學(xué)科協(xié)作,全面評估患者營養(yǎng)狀況,制定個性化腸內(nèi)營養(yǎng)處方,使得對患者的營養(yǎng)關(guān)注點從單一的總攝入量擴展到營養(yǎng)的全面性和合理性,更關(guān)注蛋白質(zhì)以及維生素等的攝入情況,使每例患者都有一個具體化的能量目標(biāo)值和蛋白質(zhì)目標(biāo)值,參照目標(biāo)值并根據(jù)患者胃腸道耐受性和活動情況逐漸增加,為患者提供合理的膳食勻漿攝入量和蛋白質(zhì)攝入量;此外,采用營養(yǎng)泵間斷喂養(yǎng)的方式進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持,有利于機體均勻營養(yǎng)攝入,進而減緩體質(zhì)量下降速度,增強機體抵抗力,減少各類并發(fā)癥發(fā)生,促進術(shù)后快速恢復(fù)[13-14]。本研究結(jié)果顯示,隨著術(shù)后時間的延長,兩組體質(zhì)量均逐漸降低,但觀察組體質(zhì)量下降速度比對照組慢,兩組血清白蛋白、血清前白蛋白值均先下降后升高,但觀察組回升時間早于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明精準(zhǔn)化腸內(nèi)營養(yǎng)管理可改善口腔惡性腫瘤術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況。
本研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后2周的體質(zhì)量、白蛋白含量仍低于術(shù)前水平,而口腔惡性腫瘤術(shù)后患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時間一般為2~3周,因此患者拔除鼻胃管后的營養(yǎng)支持是需要進一步追蹤研究的問題。此外,本研究納入的樣本量較小,患者營養(yǎng)指標(biāo)只選取了體質(zhì)量、血清白蛋白及血清前白蛋白,評價指標(biāo)可能不太全面。在未來研究中,應(yīng)擴大樣本量,增加其他營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo),更全面地研究精準(zhǔn)化營養(yǎng)干預(yù)對口腔惡性腫瘤術(shù)后患者的營養(yǎng)效果。