非創(chuàng)傷性結(jié)直腸穿孔病因分析及治療體會(huì)

楊陽，張春霞，劉建磊，葉曉瑞，王俊，朱雅，金黑鷹

[南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(江蘇省第二中醫(yī)院)肛腸中心，江蘇 南京210000]

非創(chuàng)傷性結(jié)直腸穿孔是指非外力作用引起的結(jié)直腸穿孔，常見病因包括結(jié)直腸腫瘤、自發(fā)性結(jié)直腸穿孔、炎癥性腸病、結(jié)腸憩室炎、結(jié)腸血管病變等[1]。非創(chuàng)傷性結(jié)直腸穿孔發(fā)病急驟，病情進(jìn)展迅速，病人可能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為嚴(yán)重感染甚至死亡；由于病情進(jìn)展較快，醫(yī)生常常很難在短時(shí)間內(nèi)明確診斷，且此類疾病急診手術(shù)死亡率高、并發(fā)癥多，因此臨床上診斷和治療較為困難。本院2018年5月至2020年5月共收治6例非創(chuàng)傷結(jié)直腸穿孔的病人，經(jīng)過治療后均痊愈出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、 臨床資料

1.一般資料 6例均是選自2018年5月至2020年5月在我院接受診治的非創(chuàng)傷性結(jié)直腸穿孔病人。其中男性2例，女性4例；年齡33～78歲,平均年齡為60.3歲。6例病人臨床資料詳見表1。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有病人在就診的過程中具有腹痛這一共同特征，但是其腹痛的程度多有不同，病人均有不同程度的持續(xù)性腹痛；或伴有腹脹等癥狀；體檢：所有病人均可觸及局部或全腹部壓痛。

2.輔助檢查及診斷 血常規(guī)檢查：6例病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性分類均升高，超敏C反應(yīng)蛋白升高5例，血生化檢查白蛋白降低3例。影像學(xué)檢查：全腹部CT提示乙狀結(jié)腸腸壁增厚，周圍少量氣體影1例(乙狀結(jié)腸腫瘤)，乙狀結(jié)腸穿孔1例(自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔)，肝周少量游離氣體、回盲部增厚1例(克羅恩病)。肝膿腫、回盲部穿孔1例(腸白塞病)。消化道造影提示乙狀結(jié)腸陰道瘺1例(乙狀結(jié)腸陰道瘺)。腸鏡提示直腸穿孔1例(直腸穿孔)。診斷：非創(chuàng)傷性結(jié)直腸穿孔。

二、治療經(jīng)過

6例病人中，乙狀結(jié)腸腫瘤病人腹腔感染癥狀不明顯，考慮病人高齡，全身狀況較差，遂決定予以禁食、腸外營養(yǎng)支持、抗感染等治療，待全身狀況改善后行剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)盆腔黃色積液300 ml、腫瘤近端腸壁可見撕裂樣穿孔，局部有膿胎覆蓋，近端腸管水腫明顯，遂行左半結(jié)腸切除+橫結(jié)腸造口術(shù)+腹腔引流術(shù)，術(shù)程順利。自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔病人出現(xiàn)高熱、血壓下降等感染性休克癥狀，遂決定急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸有一1.5 cm×1.0 cm大小穿孔，腸壁顏色紫黑，表面附著大量膿苔，腹腔可見大量血性腹水(約500 ml)，遂決定性行橫結(jié)腸造口+腹腔引流+乙狀結(jié)腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)程順利。直腸穿孔病人因肛門脹痛入院。伴發(fā)熱癥狀，體檢提示肛門外觀尚平整，直腸指診可觸及直腸右側(cè)黏膜凹陷，觸痛明顯，入院診斷為肛周膿腫。后行腸鏡檢查，提示直腸穿孔，修正診斷為直腸穿孔；排除手術(shù)禁忌證后行直腸穿孔掛線引流術(shù)，術(shù)程順利。手術(shù)病人術(shù)后均加強(qiáng)抗感染和支持治療。

3例病人行保守治療，其中克羅恩病病人入院腹部癥狀較輕，考慮穿孔范圍較小，且穿孔部位被周圍大網(wǎng)膜緊緊覆蓋，未破潰入腹腔內(nèi)，未見明顯腹腔感染跡象，故予保守治療，包括禁食、腸外營養(yǎng)支持、抗感染等對(duì)癥治療。乙狀結(jié)腸陰道瘺病人腸鏡示乙狀結(jié)腸多發(fā)憩室，考慮乙狀結(jié)腸憩室穿孔致乙狀結(jié)腸陰道瘺，因病人為單純性瘺，且瘺口小，糞流量少，易于控制和管理，故與病人及家屬溝通后先予以保守治療，包括禁食、腸外營養(yǎng)支持、生長抑素抑制腸液分泌等對(duì)癥治療。腸白塞病病人入院后經(jīng)多學(xué)科診療(MDT)討論后行肝膿腫穿刺引流、禁食、腸外營養(yǎng)支持、抗感染、激素等治療。見表2。

結(jié) 果

腫瘤性結(jié)腸穿孔病人術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后10 d治愈出院。自發(fā)性結(jié)腸穿孔病人1個(gè)月后腸功能逐漸恢復(fù)、能進(jìn)食半流飲食，治愈出院，因病人高齡，故未行造口還納手術(shù)。直腸穿孔病人術(shù)后2周創(chuàng)面愈合良好，治愈出院。乙狀結(jié)腸陰道瘺病人經(jīng)治療后未見明顯陰道內(nèi)排氣排液，2周后出院?？肆_恩病病人病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT提示未見明顯腹腔游離氣體，10 d后出院，出院后繼續(xù)予以美沙拉嗪聯(lián)合沙利度胺控制病情。腸白塞病病人復(fù)查全腹部CT提示肝膿腫病灶消失，2周后出院，出院后繼續(xù)予激素治療維持病情。所有病人出院后隨訪消化功能尚可。見表2。

表1 6例病人臨床資料

表2 6例病人治療經(jīng)過及結(jié)果

討 論

非創(chuàng)傷性結(jié)直腸穿孔由于起病急驟、病情發(fā)展迅速、病因不明等特點(diǎn)，臨床診斷、治療均比較棘手。尤其是面對(duì)保守治療還是手術(shù)治療的抉擇時(shí)，通常較為困難，因?yàn)橹委煼绞竭x擇失當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致不良后果。

在輔助檢查方式的選擇上，目前臨床上腹部CT是結(jié)直腸穿孔最有價(jià)值的影像學(xué)檢查，若CT圖像出現(xiàn)腸壁異常增厚、結(jié)腸壁周圍炎癥或膿腫，則提示存在穿孔的可能性，此外，腹部X線片和腹部超聲可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)游離氣體及結(jié)腸壁缺損，有助于結(jié)直腸穿孔的診斷。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于滿足以下幾個(gè)條件的病人，可考慮腸鏡檢查并行內(nèi)鏡穿孔夾閉治療：①穿孔<1 cm; ②胃腸道盡可能清潔; ③操作由內(nèi)鏡專家執(zhí)行; ④病人狀態(tài)穩(wěn)定，實(shí)驗(yàn)室檢查未提示惡化，并有經(jīng)驗(yàn)豐富外科醫(yī)師協(xié)助，時(shí)刻關(guān)注病人病情變化[2]。本組6例病人，除了常規(guī)腹部CT確定是否有穿孔存在以外，對(duì)于懷疑病變位于左半結(jié)腸或直腸且病情穩(wěn)定的病人，進(jìn)行簡單灌腸后進(jìn)行腸鏡輔助檢查，可以幫助醫(yī)生確定病因并制定合適的治療方案；對(duì)于懷疑病變部位位于盲腸或升結(jié)腸的病人，沒有進(jìn)行腸鏡檢查，以防腸鏡檢查過程中使穿孔部位擴(kuò)大，導(dǎo)致感染彌散。

通過初步的診斷，需要明確以下三個(gè)問題：穿孔部位在腹腔內(nèi)還是腹膜外？感染范圍是局限包裹還是彌散性感染？可能的穿孔原因是什么？然后根據(jù)穿孔的部位、感染的范圍以及可能的病因選擇治療方式，是否進(jìn)行保守治療，還是保守治療后再行手術(shù)治療，亦或是行急診手術(shù)治療。關(guān)于治療方案的要點(diǎn)，總結(jié)如下。

一、根據(jù)穿孔部位和感染播散的程度決定治療方案

從穿孔的部位和感染的局限程度來看，對(duì)于腹膜后穿孔并發(fā)膿腫病人，在診斷明確且病人病情較穩(wěn)定情況下，可在CT或者B超引導(dǎo)下穿刺引流，待膿腫情況改善后再行確定性手術(shù)或進(jìn)一步根據(jù)病因治療。本組1例克羅恩病盲腸穿孔病人，先進(jìn)行保守治療，出院后繼續(xù)予以美沙拉嗪聯(lián)合沙利度胺控制病情；另外1例白塞病腸穿孔合并肝膿腫病人先行保守治療和膿腫穿刺引流，后期再進(jìn)行確定性的治療。

如果穿孔位于腹腔內(nèi)，炎癥較為局限，可以在密切觀察下行抗感染、腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)支持等保守治療，但如果感染已經(jīng)彌散，則需在適當(dāng)?shù)男g(shù)前處理的情況下，及時(shí)進(jìn)行剖腹探查手術(shù)。本組乙狀結(jié)腸陰道瘺病人，由于盆腔炎癥包裹較好，進(jìn)行了抗感染、腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)支持等保守治療后，最終瘺口愈合，未行手術(shù)治療；但是病例2長期便秘導(dǎo)致的自發(fā)性結(jié)腸穿孔的老年病人，由于腹腔感染嚴(yán)重，急診進(jìn)行了剖腹探查+橫結(jié)腸造口+腹腔引流+乙狀結(jié)腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后病人腹腔感染嚴(yán)重，有多重耐藥菌株感染，而且腸功能長時(shí)間不能恢復(fù)，術(shù)后采取了腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)支持、抗感染、中藥小承氣湯灌腸、造口遠(yuǎn)端和近端腸菌移植等多種治療方式，病人于4周后腸功能才逐漸恢復(fù)。所以對(duì)于腹腔內(nèi)穿孔且感染彌散的病人，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行手術(shù)處理，以充分引流腹腔膿腫，減少手術(shù)后并發(fā)癥。

二、根據(jù)不同病因選擇不同的治療方案

除了穿孔部位和腹腔感染因素以外，病因也是非創(chuàng)傷性結(jié)直腸穿孔病人選擇治療方案的重要考慮因素。

(一)結(jié)直腸腫瘤導(dǎo)致的穿孔在進(jìn)行積極術(shù)前準(zhǔn)備情況下盡快進(jìn)行手術(shù)治療

結(jié)直腸腫瘤是非創(chuàng)傷性結(jié)直腸穿孔的最主要病因，目前臨床結(jié)腸腫瘤導(dǎo)致穿孔較為多見，直腸腫瘤較為少見。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)腸腫瘤導(dǎo)致穿孔的發(fā)生率為2.6%～10%[3]；總體病死率為10%～31%[4]，近50%的腫瘤性穿孔發(fā)生于乙狀結(jié)腸部位[5]；根據(jù)病人病情變化特點(diǎn)，表現(xiàn)為急性結(jié)腸穿孔腹膜炎、亞急性結(jié)腸穿孔膿腫形成和慢性穿孔腸瘺形成。臨床上結(jié)直腸腫瘤病人穿孔多見于以下兩種形式，一是腫瘤本身引起的穿孔，腫瘤侵犯腸壁血管，導(dǎo)致腸壁缺血壞死；二是腫瘤近端穿孔，由于回盲瓣的存在，結(jié)直腸腫瘤致腸腔狹窄形成閉袢性梗阻[6]，因腫瘤逐漸增大，導(dǎo)致腫瘤近端腸腔壓力增大，腸壁變薄缺血，進(jìn)而導(dǎo)致腸壁穿孔或者破裂。本組中病例1為乙狀結(jié)腸腫瘤病人，CT提示乙狀結(jié)腸腫塊，局部包裹，腸道周圍有少量氣體，懷疑乙狀結(jié)腸腫瘤穿孔，術(shù)前病人營養(yǎng)差，基礎(chǔ)病多，手術(shù)耐受程度差，且病人白細(xì)胞升高，感染明顯。與病人及家屬溝通后，先予抗感染、營養(yǎng)支持1周后待病人病情穩(wěn)定再行手術(shù)治療，術(shù)中見腫瘤近端腸壁穿孔，局部有膿苔，遂行左半結(jié)腸切除+橫結(jié)腸造口術(shù)+腹腔引流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，治愈出院。

(二)自發(fā)性結(jié)直腸穿孔死亡率高，以腹部感染情況確定治療方式

自發(fā)性結(jié)直腸穿孔是嚴(yán)重的外科急腹癥，誤診率高，病死率可高達(dá)81%[7]。自發(fā)性結(jié)直腸穿孔根據(jù)病因可分為糞性結(jié)直腸穿孔和特發(fā)性結(jié)直腸穿孔兩類[8]，臨床上糞性穿孔較為多見，多數(shù)病人存在長期便秘病史，長期便秘易導(dǎo)致糞便阻滯，腸道血流動(dòng)力學(xué)受其影響。自發(fā)性結(jié)直腸穿孔多發(fā)生于乙狀結(jié)腸處，這是因?yàn)橹蹦c乙狀結(jié)腸交界處幾乎呈直角，范圍相對(duì)狹窄，糞石易儲(chǔ)存于乙狀結(jié)腸內(nèi)，糞石長期壓迫黏膜易致缺血而形成潰瘍、穿孔。糞性穿孔多有以下特征：①穿孔外形呈圓形，孔徑常>1 cm；②結(jié)腸內(nèi)糞便經(jīng)穿孔部位溢出散在腹腔；③鏡下見穿孔處黏膜缺血壞死形成潰瘍灶，穿孔腸壁周邊有急性炎癥反應(yīng)；④排除外傷或其他疾病，如結(jié)腸梗阻、腫瘤、憩室所致穿孔[9]。本組中，病例2為自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔病人，既往有長期便秘病史，平素需口服通便藥物聯(lián)合開塞露等輔助排便，全腹CT提示乙狀結(jié)腸穿孔，術(shù)中探查可見乙狀結(jié)腸1.5 cm×1.0 cm大小穿孔，腸壁顏色紫黑，表面附著大量膿苔，腹腔可見大量血性腹水(約500 ml)，遂行剖腹探查+橫結(jié)腸造口+腹腔引流+乙狀結(jié)腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。病人術(shù)后恢復(fù)良好，治愈出院，出院后針對(duì)病人便秘病史，繼續(xù)予以中西醫(yī)結(jié)合治療，病人便秘情況較前明顯改善。病例6為直腸孤立性潰瘍穿孔病人，進(jìn)行了局部切開引流掛線，術(shù)后直腸瘺口逐漸愈合，治愈出院。

(三)炎癥性腸病所致穿孔，可先行保守治療，待情況穩(wěn)定再行手術(shù)治療，可以減少術(shù)后并發(fā)癥

炎癥性腸病包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病?？肆_恩病病變多見于末端回腸和鄰近結(jié)腸，病變常常累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄，易致腸壁穿孔[10-11]；臨床上炎癥性腸病引起的結(jié)腸穿孔較為少見。本研究中，病例3為克羅恩病回盲部穿孔病人，CT示提示回盲部腸壁增厚，肝右葉少量氣體影，病人入院腹部癥狀較輕，考慮穿孔范圍較小，且穿孔被包裹、未破潰入腹腔內(nèi)，故予以保守治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后予以美沙拉嗪聯(lián)合沙利度胺治療原發(fā)病。近期隨訪病人恢復(fù)良好。

(四)結(jié)腸憩室炎導(dǎo)致的結(jié)腸穿孔行保守治療，病情多可控制，只有腹腔感染較重時(shí)才行手術(shù)探查

結(jié)腸憩室是指結(jié)腸黏膜及黏膜下層經(jīng)腸壁肌層薄弱處向外形成囊狀突起的病理結(jié)構(gòu)，一般為多發(fā)，直徑通常為5～10 mm[12]。結(jié)腸憩室的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，城市化、遺傳因素、年齡、食物纖維攝入減少、不良的生活方式、結(jié)腸蠕動(dòng)功能改變、結(jié)腸壁強(qiáng)度減弱以及腸道菌群紊亂都被認(rèn)為與大腸憩室癥相關(guān)[13]；形成憩室需滿足以下兩個(gè)條件：腸內(nèi)壓力增高及腸壁病變(如有缺陷等)[14]；結(jié)腸憩室炎引起膿腫或炎癥反應(yīng)可造成腸壁增厚，腸管狹窄，極易引起結(jié)腸穿孔。研究表明結(jié)腸憩室炎是引起非創(chuàng)傷性結(jié)腸穿孔的第二大病因，在亞洲國家，憩室炎引起的結(jié)腸穿孔多見于右半結(jié)腸，而在西方國家，則多見于降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸[15-16]。本組病例4為乙狀結(jié)腸陰道瘺病人，腸鏡提示結(jié)腸多發(fā)憩室，該病人因乙狀結(jié)腸憩室慢性穿孔并內(nèi)瘺形成，故腸內(nèi)容物未直接進(jìn)入腹腔，因此癥狀相對(duì)較輕，導(dǎo)致病程遷延，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)出院，3個(gè)月后復(fù)查排糞造影未見明顯內(nèi)瘺，近期隨訪病人恢復(fù)良好，無陰道分泌物，消化功能基本正常。

(五)結(jié)腸血管病變(多為結(jié)腸缺血性病變)根據(jù)缺血原因選擇治療方式，白塞病首選保守治療，然后再行確定性治療

臨床上結(jié)腸缺血常見的病因包括靜脈血栓形成和動(dòng)脈栓塞，二者均易導(dǎo)致腸壁出現(xiàn)缺血壞死，進(jìn)而形成腸壁缺血性穿孔[17]。較為少見的結(jié)腸缺血的病因還包括腸白塞病、放射治療、糖皮質(zhì)激素、藥物(非甾體抗炎藥)等。白塞病是一種病因未明的以細(xì)小血管炎為病理基礎(chǔ)的慢性進(jìn)行性、多發(fā)性、多系統(tǒng)性疾病，其典型癥狀為口腔潰瘍、外陰潰瘍及眼炎[18]。當(dāng)病變累及消化系統(tǒng)時(shí)稱為腸型白塞病，臨床上較為少見。本組病例5為腸白塞病病人合并肝膿腫、腹壁竇道形成、回盲部穿孔，予以肝膿腫穿刺引流、腸外營養(yǎng)支持、抗感染、激素等保守治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)予以激素治療維持病情，近期隨訪病人恢復(fù)良好。

總之，非創(chuàng)傷性結(jié)直腸穿孔起病急驟、病情變化迅速、預(yù)后較差，早期明確診斷、選用適當(dāng)?shù)闹委煼桨甘侨〉昧己茂熜У幕A(chǔ)；應(yīng)根據(jù)穿孔部位、感染播散的程度、不同的致病因素選擇合適的治療方式，無論是保守治療還是手術(shù)治療，都應(yīng)根據(jù)病情盡快做出抉擇，減少并發(fā)癥，挽救病人生命。