枕骨原發(fā)性骨肉瘤1例

鄔立 陸斌 劉紅云 李方寶李洛

骨肉瘤是骨腫瘤中最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，兒童及青少年發(fā)病率高，易轉(zhuǎn)移。主要癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限和病理性骨折等[1]。骨肉瘤好發(fā)于四肢長骨干骺端，發(fā)生于顱骨的原發(fā)性骨肉瘤十分罕見[2]。骨肉瘤的治療主要包括手術(shù)治療、放射治療、輔助化療和免疫治療等[3]。本中心2020年4月收治的1例顱骨原發(fā)性骨肉瘤，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男，31歲，枕骨腫物漸進(jìn)性增大伴陣發(fā)性疼痛1年入院。檢查：神志清，步態(tài)正常，四肢肌力及肌張力正常。枕部皮膚隆起，腫物大小約 7 cm×8 cm，邊界清，觸診質(zhì)硬，與周圍組織粘連緊密，不可推動，無壓痛。枕部、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大。血常規(guī)、肝功能、腎功能及凝血功能未見明顯異常。顱腦CT提示枕骨后下部骨質(zhì)破壞，局部可見一巨大軟組織影，其密度不均勻，見散在點狀、結(jié)節(jié)狀鈣化影。MRI提示枕骨后下部可見一巨大軟組織影，T1WI、T2WI均呈低信號，下緣與寰椎后弓分界不清，增強(qiáng)掃描可見明顯不均勻強(qiáng)化，雙側(cè)小腦幕增厚且強(qiáng)化明顯（圖1）。PET-CT結(jié)果提示枕骨后下部可見混雜高密度為主的外突性腫塊影，最大橫截面積61 mm×54 mm×84 mm，密度不均，CT值范圍約54～348HU，可見成骨樣、破骨樣結(jié)構(gòu)影及枕骨骨質(zhì)破壞。示蹤劑攝取沿著腫塊邊緣呈不規(guī)則環(huán)形增高，氟代脫氧葡萄糖（FDG）代謝增高。全身其他區(qū)域未見轉(zhuǎn)移灶（圖2）。

術(shù)前討論考慮到患者為青年男性，顱骨腫物增長較快，腫物繼續(xù)生長會對腦干、小腦等組織產(chǎn)生壓迫癥狀。分析影像結(jié)果發(fā)現(xiàn)該腫瘤血供豐富，侵襲范圍較廣，若完整切除腫物預(yù)計術(shù)中出血量大。我們于介入手術(shù)室先行腦血管造影術(shù)，明確腫瘤供血血管主要為右枕動脈分支，同時左枕動脈及雙側(cè)椎動脈頸段肌支也參與供血，對右枕動脈及其分支進(jìn)行栓塞，見腫瘤供血顯著減少，返回手術(shù)室完整切除顱骨腫瘤。手術(shù)采用俯臥位，通過Mayfield固定頭部，設(shè)計切口為“⊥”形。術(shù)中見腫瘤侵及皮下，呈一個外生型包塊，以組織剪從外向內(nèi)逐步切除腫瘤，過程中見腫瘤內(nèi)部呈蒼白色，出血較少。到達(dá)骨膜外層面，可見腫瘤起源于寰枕交界區(qū)，附近枕骨及寰椎骨質(zhì)留存較少，完全清除腫瘤及殘余骨質(zhì)后，見腫瘤累及硬腦膜，剪除受累硬腦膜，清除竇匯及左側(cè)橫竇內(nèi)腫瘤組織，結(jié)扎左側(cè)橫竇后，人工硬腦膜修補(bǔ)缺損，以鈦板修復(fù)顱骨，嚴(yán)密縫合各層組織（圖3）。

術(shù)后第1天，患者神志清楚，復(fù)查顱腦CT提示顱內(nèi)無明顯出血，缺損顱骨重建可（圖4）。病理結(jié)果提示：瘤細(xì)胞彌漫分布，異型性中等，可見骨母細(xì)胞樣瘤細(xì)胞成骨現(xiàn)象以及硬腦膜侵犯情況 （圖 5），免疫組化為：CK （-），Vimentin （+ ），EMA （+ ），CD99 （- ），PHH （- ），Ki67 （＜1% ），Desmin（-），S100（-），NSE（-），SOX-100（-）。 患者術(shù)后 1周出院。術(shù)后6個月電話隨訪，患者未述不適，已行三期化療，具體方案為多柔比星30 mg（d1、d4、d7）+順鉑 50 mg（d1～d3），當(dāng)前于腫瘤科行輔助放療，復(fù)查MRI增強(qiáng)未見腫瘤復(fù)發(fā)。

2 討論

骨肉瘤起源于間充質(zhì)干細(xì)胞，其特征是腫瘤細(xì)胞直接形成類骨質(zhì)組織或未成熟骨[4]。骨肉瘤好發(fā)于長骨干骺端，發(fā)生于顱骨很少見，僅占顱骨腫瘤的1%～2%，且主要位于上頜骨[5]。骨肉瘤有青春期和50歲以后兩個發(fā)病高峰期，而老年發(fā)病人群常繼發(fā)于其他骨性疾病如佩吉特氏病或受到過放射的骨骼[6]。本例骨肉瘤發(fā)生在枕骨，相對罕見，且患者既往無其他疾病史。

顱骨骨肉瘤因解剖位置的差異，患者可表現(xiàn)為頭痛、視力障礙、眼球突出和顱神經(jīng)麻痹等癥狀，而較少向顱內(nèi)發(fā)展，但容易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移[7]。本例患者骨肉瘤位于枕骨，早期并無明顯癥狀，為延誤診治因素之一，后期出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛，考慮為腫物增大壓迫腦組織所致，且后期腫瘤生長迅速，造成局部侵犯嚴(yán)重，附近骨質(zhì)破壞，進(jìn)而腫瘤浸潤?quán)徑X膜，但并未轉(zhuǎn)移至全身其他部位。在組織病理學(xué)上，顱骨骨肉瘤可分為成骨型、成軟骨型、成纖維型、毛細(xì)血管擴(kuò)張型。我們病例為成骨型，此類型典型鏡下特征可見大量明顯間變、有絲分裂相的骨樣組織，瘤內(nèi)血管豐富，匯合成竇狀。

圖1 術(shù)前影像顱腦CT骨窗（A）：枕骨后下部骨質(zhì)破壞，局部可見一巨大軟組織影，內(nèi)見散在點狀、結(jié)節(jié)狀鈣化影；T1WI、T2WI及增強(qiáng)MRI（B、C、D）：枕骨后下部可見一巨大軟組織影，T1WI、T2WI均呈低信號，下緣與寰椎后弓分界不清，增強(qiáng)掃描可見明顯不均勻強(qiáng)化。雙側(cè)小腦幕增厚且強(qiáng)化明顯。

圖2 術(shù)前PET-CT成像 （A）枕骨后下部可見混雜高密度為主的外突性腫塊影，最大橫截面積61 mm×54 mm×84 mm，密度不均，CT值范圍約54～348HU，可見成骨樣、破骨樣結(jié)構(gòu)影及枕骨骨質(zhì)破壞。示蹤劑攝取沿著腫塊邊緣呈不規(guī)則環(huán)形增高，F(xiàn)DG代謝增高。（B、C）全身顯像未見全身轉(zhuǎn)移征象。

圖3 手術(shù)過程 （A）Mayfield固定頭部；（B）以“⊥”形切口切開頸枕部皮膚，見腫瘤侵及皮下，呈一個外生型腫塊；（C）術(shù)中以組織剪分塊減去腫物，質(zhì)韌，切面蒼白色，出血較少；（D）見腫瘤起源于寰枕交界區(qū)，清除附近被腫瘤破壞的枕骨及寰椎骨質(zhì)后，見硬腦膜粗糙，考慮腫瘤侵及硬腦膜。

圖4 術(shù)后影像 （A）顱腦CT：顱內(nèi)無明顯出血，缺損顱骨重建可；（B）MRI增強(qiáng)：枕骨占位切術(shù)術(shù)后，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

大部分骨肉瘤影像學(xué)特點都較典型，CT表現(xiàn)為不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)，新生骨組成粗大骨刺呈“光芒狀”侵入周圍軟組織中，其內(nèi)見散在鈣化灶。MRI表現(xiàn)為病灶呈膨脹性，邊界不清。T1WI為低信號或非均勻信號強(qiáng)度，T2WI為高信號影或者非均勻信號強(qiáng)度。增強(qiáng)后往往不均勻強(qiáng)化[8]。目前，正電子發(fā)射斷層掃描（PET-CT）在臨床上已廣泛應(yīng)用，對于骨肉瘤等惡性腫瘤的分期及評估有無其他部位轉(zhuǎn)移具有十分重要的診斷價值[9]。本病例中T1WI、T2WI均呈低信號，磁共振表現(xiàn)不典型，翻閱大量文獻(xiàn)均未見報道此類骨肉瘤T2WI呈低信號情況，仔細(xì)閱讀病理切片發(fā)現(xiàn)鏡下大量硬化膠原纖維，可能為該病例MRI不典型的潛在解釋。臨床上，在非典型骨肉瘤診斷中，應(yīng)仔細(xì)閱片，結(jié)合多影像學(xué)特點得出綜合診斷。另外，必不可少的是詳細(xì)的病史采集以及查體。

圖5 組織病理學(xué)檢查（HE，×200）（A）硬化膠原纖維間見腫瘤細(xì)胞彌漫分布；（B）腫瘤細(xì)胞侵及硬腦膜。

顱骨骨肉瘤的治療往往較棘手，目前多數(shù)治療方案為手術(shù)切除聯(lián)合化療（多柔比星和順鉑，以及聯(lián)合或不聯(lián)合甲氨蝶呤）[10]。我們考慮到本例患者腫瘤位置位于枕骨，完整切除可能性大，術(shù)前評估腫瘤血供豐富，開顱前介入栓塞腫瘤供血動脈，減少了術(shù)中出血。相關(guān)文獻(xiàn)[11]表示，腦膜受累的患者一般需要在術(shù)中切除硬腦膜并進(jìn)行腦膜修補(bǔ)術(shù)，本例患者臨近腦膜受累嚴(yán)重，我們切除臨近硬腦膜，同時術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與竇匯及左側(cè)橫竇粘連緊密，在安全前提下清除腫瘤組織，并結(jié)扎左側(cè)橫竇，修補(bǔ)缺損硬腦膜。盡管目前骨肉瘤治療為手術(shù)聯(lián)合化療的綜合治療模式，但有學(xué)者提出化療并沒有降低全身復(fù)發(fā)風(fēng)險，而術(shù)后放療顯著降低了局部復(fù)發(fā)風(fēng)險[12]。該患者在隨訪期間已行3次多柔比星 30 mg（d1、d4、d7）+順鉑 50 mg（d1～d3）聯(lián)合化療，與文獻(xiàn)報道一致，復(fù)查MRI增強(qiáng)未見復(fù)發(fā)征象，擬進(jìn)一步行放射治療。

綜上所述，顱骨肉瘤是一種罕見的骨肉瘤，缺乏特征性的臨床癥狀和體征，早期容易忽視病情并貽誤診治。了解骨肉瘤影像學(xué)變異特征，結(jié)合癥狀和體征，盡早診斷，及時治療。治療上以手術(shù)切除為主，充分的術(shù)前評估以及準(zhǔn)備對于安全和盡可能全切除腫瘤非常重要，同時必要時行放化療也是重要環(huán)節(jié)。