多學(xué)科綜合治療71例兒童橫紋肌肉瘤的效果評估

徐艷麗 施誠仁 談?wù)?袁曉軍

橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）是起源于原始間葉組織的惡性腫瘤，是兒童期最常見的軟組織肉瘤，約占兒童所有惡性腫瘤的4.5%［1］，發(fā)病率居兒童顱外實體腫瘤的第3位［2］。美國14歲以下兒童/青少年的RMS年發(fā)病率為4.5/100 萬例［3］，50%以上患兒的發(fā)病年齡為1～10 歲。美國自1972年成立了國際橫紋肌肉瘤協(xié)作組（Intergroup Rhabdomyosarco?ma Study Group，IRSG），對RMS進(jìn)行了較為深入的研究。目前，RMS 患兒5年總體生存率已達(dá)70%以上［4］。中國近年先后發(fā)布了一些區(qū)域性或全國性RMS 診斷及治療的建議或共識［5-6］，但與發(fā)達(dá)國家存在一定的差距。本研究旨在分析71例RMS患兒的診療情況，進(jìn)而評估多學(xué)科綜合治療（multidisciplinary treatment，MDT）模式對RMS的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2006年5月至2016年4月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院收治的RMS患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：1）診斷時年齡＜14 歲；2）經(jīng)手術(shù)切除或腫塊活組織檢查，病理確診為RMS的初診患兒；3）至少完成1個化療療程。剔除確診后非疾病進(jìn)展而放棄治療的6例患兒，71例隨訪資料完整的RMS患兒納入本研究。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 所有患兒的手術(shù)或活檢組織的病理切片均經(jīng)2 位病理科醫(yī)師審核，明確診斷為RMS。依據(jù)2013年世界衛(wèi)生組織制定的RMS病理學(xué)診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)［7］，橫紋肌肉瘤分為4 個亞型：胚胎型橫紋肌肉瘤、腺泡型橫紋肌肉瘤、多形性橫紋肌肉瘤和梭形/硬化型橫紋肌肉瘤。兒童多形性橫紋肌肉瘤罕見，約占兒童橫紋肌肉瘤的1%，鑒于此亞型罕見，本組病例中無此亞型，即分為胚胎型、腺泡型和梭形細(xì)胞/硬化型3個亞型。2014年9月之后收治的RMS患兒均同步采用免疫熒光標(biāo)記的原位雜交技術(shù)（fluo?rescencein situhybridization，F(xiàn)ISH）檢測FOXO1 基因易位情況。所有患兒治療前均需行相關(guān)的影像學(xué)檢查（包括B超、放射性核素骨掃描、電子計算機斷層掃描、磁共振成像、正電子發(fā)計算機斷層顯像等）和骨髓穿刺；若腫瘤原發(fā)或轉(zhuǎn)移至眼眶、中耳、鼻腔、鼻咽、顳下窩、翼腭、咽旁區(qū)等腦脊膜旁區(qū)域，進(jìn)行腦脊液檢查。根據(jù)IRSG制定的分期標(biāo)準(zhǔn)對患兒進(jìn)行治療前分期［8］。根據(jù)患兒接受全身治療前的手術(shù)情況進(jìn)行術(shù)后臨床分組（包括術(shù)后腫瘤的殘留狀態(tài)、淋巴結(jié)受累情況等），分為Ⅰ～Ⅳ組［9］。按照IRSG 制定的RMS 危險度分組標(biāo)準(zhǔn)［10］，將患兒劃分為不同的危險度，給予相應(yīng)的治療方案。

1.2.2 療效評估 參考實體腫瘤療效評定標(biāo)準(zhǔn)對RMS患兒進(jìn)行療效評定［11］。完全緩解（complete remission，CR）指接受治療的患兒，經(jīng)體格檢查及CT或磁共振檢查提示腫瘤完全消失。部分緩解（partial remission，PR）指腫瘤最大直徑縮小≥50%，無任何新發(fā)或疾病進(jìn)展的證據(jù)。疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）指腫瘤最大直徑縮小＜50%，無任何新發(fā)或疾病進(jìn)展的證據(jù)。疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）指腫瘤最大直徑增大≥25%，或有新發(fā)腫瘤；對于PR患兒，腫瘤增大＞50%，亦定義為疾病進(jìn)展。復(fù)發(fā)指已獲得CR的患兒出現(xiàn)新發(fā)腫瘤病灶或原發(fā)部位的腫瘤重新出現(xiàn)。

1.2.3 治療方案 1）化療：2006年5月至2009年12月收治的RMS 患兒接受以AVCP/IEV/VCP/DEV 為主（阿霉素30 mg/m2d1、8，長春新堿1.5 mg/m2d0、7，環(huán)磷酰胺300 mg/m2d1～3，順鉑90 mg/m2d0/異環(huán)磷酰胺1.5 g/m2d1～5，依托泊苷100 mg/m2d1～5，長春新堿1.5 mg/m2d0、7/長春新堿1.5 mg/m2d0、7，環(huán)磷酰胺300 mg/m2d1～3，順鉑90 mg/m2d0/更生霉素12 μg/kg d1～5，依托泊苷100 mg/m2d1～5，長春新堿1.5 mg/m2d0、7）的化療方案，中危組CR 后4 個療程及高危組CR 后6 個療程，總療程≤14 個［12］。2010年1月至2016年4月收治的患兒采用中國兒童腫瘤協(xié)作組（Chinese Children's Cancer Group，CCCG）RMS多學(xué)科診療草案重慶方案（CQ-RMS-2009）進(jìn)行治療。通常在術(shù)后7 d開始化療，為VAC方案（長春新堿1.5 mg/m2d1、8、15，放線菌素D 0.045 μg/kg d1，環(huán)磷酰胺1.8 g/m2d1），放療期間停用放線菌素D，低危RMS 應(yīng)用VAC和VA（長春新堿+放線菌素D）方案，共12個療程；中危及高危組RMS應(yīng)用VAC共14個療程。

2）手術(shù)：根據(jù)治療前的影像學(xué)評估腫瘤可完整切除者，先行手術(shù)，再行化療及局部放療；若完整切除困難者，則僅行腫塊活檢，明確診斷后先行新輔助化療，再行放療或擇期手術(shù)。手術(shù)治療總的原則是完整切除原發(fā)病灶和周邊1～2 cm未受侵犯的邊緣正常組織，盡可能地保留器官、肢體功能，不影響美觀。

3）放療：適用于原發(fā)腫瘤部位術(shù)后殘留病灶（鏡下殘留或肉眼殘留）、轉(zhuǎn)移部位和受累的區(qū)域淋巴結(jié)，放射劑量取決于殘留病灶數(shù)量。術(shù)后鏡下殘留（Ⅱ期）、區(qū)域淋巴結(jié)未侵犯的患兒放療劑量為40 Gy，已有淋巴結(jié)受累的劑量為45 Gy；有肉眼殘留（Ⅲ期）者劑量為40～50 Gy，放療過程中每周給予靜脈注射長春新堿進(jìn)行化療。

1.2.4 隨訪 統(tǒng)計終點為末次隨訪時間、復(fù)發(fā)、死亡或失訪?？偵嫫冢╫verall survival，OS）為確診之日至末次隨訪日期（2020年1月），或任何原因所致死亡的時間。無事件生存期（event free survival，EFS）為確診之日至事件發(fā)生的時間，該事件指疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)、失訪、放棄治療及死亡。失訪指完成化療后1年內(nèi)無任何形式的隨訪記錄，失訪患兒生存期計算至末次隨訪日，以末次隨訪療效作為疾病最終狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用Ka?plan-Meier 法計算生存率，定性資料以率（%）表示。采用對數(shù)秩檢驗（Log-rank 檢驗）單因素分析其預(yù)后危險因素，多因素分析采用Cox 回歸模型，定性資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

納入的71例RMS患兒中，男性46例，女性25例，男女比例為1.84：1。診斷年齡＜1歲5例（7.0%），1～4歲32 例（45.1%），5～9 歲28 例（39.4%），≥10 歲6 例（8.5%）。中位診斷年齡為47（2～166）個月，中位隨訪時間為52（15～165）個月。

腫瘤原發(fā)部位：四肢/軀干20例（28.2%），頭頸部（非腦膜旁）13 例（18.3%），腦膜旁12 例（16.9%），眼眶部1 例（1.4%），盆腔11 例（15.5%），膀胱/前列腺9例（12.7%），泌尿生殖道（非膀胱/前列腺）3例（4.2%）（會陰1 例、輸尿管1 例、子宮/陰道壁1 例），膽道2 例（2.8%）。首發(fā)癥狀多見于局部非外傷性腫塊，其次是因腫塊增大造成的功能障礙：無痛性腫物32 例（45.1%），腹痛、腹脹12 例（16.9%），鼻塞伴涕中帶血6例（8.5%），局部疼痛7例（9.8%），排尿或排便困難9例（12.7%），頭痛、頭暈或視力下降3例（4.2%），發(fā)熱、黃疸2例（2.8%）。

根據(jù)IRSG制定的RMS治療前分期標(biāo)準(zhǔn)，71例患兒分為1 期7 例（9.9%），2 期15 例（21.1%），3 期23 例（32.4%），4期26例（36.6%）。術(shù)后臨床分組：Ⅰ組3例（4.2%），Ⅱ組10例（14.1%），Ⅲ組32例（45.1%），Ⅳ組26例（36.6%）。RMS危險度分組：低危組2例（2.8%），中危組44例（62.0%），高危組25例（35.2%）。

初診時24例（33.8%，24/71）出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中肺轉(zhuǎn)移6例（25.0%，6/24），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例（16.7%，4/24），骨骼轉(zhuǎn)移3例（12.5%，3/24）。71例患兒中，病理組織學(xué)類型為胚胎型橫紋肌肉瘤46例（64.8%），腺泡型橫紋肌肉瘤20 例（28.2%），梭形/硬化型橫紋肌肉瘤5例（7.0%）。2014年9月后收治的26例RMS患兒（胚胎型15 例，腺泡型9 例，梭形/硬化型2 例），經(jīng)FISH技術(shù)檢測FOXO1基因易位，發(fā)現(xiàn)6例（22.2%，6/27）為FOXO1基因易位陽型，且均為腺泡型RMS。該6例中有5例診斷時已存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，截至末次隨訪；4 例死亡，1 例化療/放療及手術(shù)后仍未達(dá)CR，家屬放棄治療。另外1 例原發(fā)部位為上唇部，雖無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但經(jīng)4個療程評估，腫塊無明顯縮小，并根據(jù)體外藥敏實驗結(jié)果調(diào)整治療方案，治療中行2次手術(shù)及放療，治療難度較大。

2.2 生存評估

患兒5年總體生存率（5-year overall survival，5y-OS）和5年無事件生存率（5-year event free survival，5y-EFS）分別為（61.9±5.1）%和（56.1±4.2）%（圖1）。其中2006年5月至2009年12月收治的RMS患兒（18例）5y-OS為（48.1±12.1）%，2010年1月至2016年4月收治的患兒（53例）5y-OS為（73.3±7.9）%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.042）；2006年5月至2009年12月與2010年1月至2016年4月收治的患兒5y-EFS分別為（35.9±11.7）%和（69.8±8.7）%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.064）。

71例RMS患兒按照危險度分組比較：低危組、中危組及高危組5y-OS分別為100%、（67.4±8.7）%和（45.2±13.5）%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.035，圖2）。

71例RMS患兒按照術(shù)后臨床分組比較：Ⅰ～Ⅳ組的5y-OS分別為100%、（88.9±10.5）%、（77.2±8.4）%和（41.8±11.6）%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.025，圖3）。

圖1 71例RMS患兒5年總體生存曲線

圖2 不同危險度分組RMS患兒OS生存曲線

圖3 不同術(shù)后臨床分組的RMS患兒OS生存曲線

71 例RMS 患兒中，有29 例（40.8%）出現(xiàn)復(fù)發(fā)/疾病進(jìn)展，中位復(fù)發(fā)/疾病進(jìn)展時間為確診后17（5～55）個月。復(fù)發(fā)/疾病進(jìn)展后3y-OS 為（30.1±10.7）%。2006年5月至2009年12月出現(xiàn)復(fù)發(fā)/疾病進(jìn)展患兒11例（15.5%），占同期患兒總數(shù)的61.1%（11/18）。其中8例（44.4%，8/18）為術(shù)后臨床分組Ⅳ組的患兒，平均復(fù)發(fā)/疾病進(jìn)展進(jìn)展時間為確診后21（10～50）個月：2 例復(fù)發(fā)/疾病進(jìn)展后行自體干細(xì)胞移植，1 例行個體化方案治療（CTX+TOPO），2 例再次給予局部放療或病灶手術(shù)切除術(shù)，3例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后放棄治療；8例患兒死亡。2010年1月至2016年4月出現(xiàn)復(fù)發(fā)/疾病進(jìn)展患兒18 例（25.3%），占同期患兒總數(shù)的11.9%（18/53）。此18 例均為術(shù)后臨床分組Ⅳ組的患兒。平均復(fù)發(fā)/疾病進(jìn)展時間為確診后31（10～48）個月，其中8例復(fù)發(fā)/疾病進(jìn)展后死亡。

2.3 放療和化療相關(guān)并發(fā)癥

患兒化療后常見不良反應(yīng)為骨髓抑制、電解質(zhì)紊亂、藥物相關(guān)不良反應(yīng)。根據(jù)NCI-CTC 2.0評估標(biāo)準(zhǔn)［11］，應(yīng)用VAC方案患兒中15例（15/53，28.3%）骨髓抑制達(dá)到4級，存在粒細(xì)胞缺乏患兒給予粒細(xì)胞集落刺激因子對癥治療，血常規(guī)均恢復(fù)正常，無患兒因化療后骨髓抑制導(dǎo)致延遲治療或死亡。3 例患兒治療過程中發(fā)生嚴(yán)重嘔吐導(dǎo)致低鈉血癥，引起驚厥。3例患兒出現(xiàn)藥物相關(guān)性不良反應(yīng)，其中1例患兒應(yīng)用伊立替康后1 周出現(xiàn)延遲性腹瀉，1 例患兒應(yīng)用長春新堿后出現(xiàn)周圍型神經(jīng)炎（手指僵硬），1例患兒化療后出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損害，保肝治療后肝功能恢復(fù)正常。71例患兒中僅3例放療部位發(fā)育受影響，1例出現(xiàn)放療后聽力受損。

2.4 影響RMS預(yù)后的相關(guān)危險因素

將71 例患兒的發(fā)病年齡、性別、原發(fā)部位、病理類型、治療前分期、術(shù)后臨床分組、危險度分組、腫瘤大小、治療模式進(jìn)行單因素分析（表1）。結(jié)果顯示，病理類型、術(shù)后臨床分組、危險度分組、治療模式是影響患兒OS的重要因素（均P＜0.05）。采用Cox回歸模型對上述影響因素進(jìn)行多因素分析（表2）。結(jié)果顯示，術(shù)后臨床分組及治療模式（P=0.032）是影響患兒預(yù)后的獨立因素（均P＜0.05）；術(shù)后臨床分組級別高、未進(jìn)行MDT規(guī)范治療的患兒預(yù)后較差。

表1 71例RMS患兒臨床特征及生存分析

表1 71例RMS患兒臨床特征及生存分析（續(xù)表1）

表2 影響RMS患兒預(yù)后的多因素分析

3 討論

RMS可發(fā)生于人體各部位，包括骨骼肌部位以及沒有骨骼肌的部位（如膀胱、陰道等），最常見發(fā)病部位為頭頸部和泌尿生殖道，其次為四肢、軀干、腹膜后等，少見部位為膽管、肺、大網(wǎng)膜等［13-14］。本組病例中發(fā)病部位以頭頸部最多，其中（非腦膜旁）13例（18.3%），腦膜旁12例（16.9%），眼眶1例（1.4%），其次是四肢/軀干20例（28.2%）。Fischer等［15］研究顯示，兒童RMS以胚胎型最常見，其次為腺泡型，男性發(fā)病率較女性高。本研究病理類型以胚胎型最多見，男性發(fā)病率較高，與國外報道［16-17］相似。初診時有24例（33.8%）出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中以肺轉(zhuǎn)移最多（6例），與Rudzinski等［17］報道的最常見的轉(zhuǎn)移部位相同。

有研究［18］證實，RMS 的某些細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)標(biāo)志可影響患兒的長期生存率，其中FOXO1基因染色體易位被公認(rèn)是影響RMS預(yù)后的分子生物學(xué)因素之一，在RMS診斷及分型、個體化治療及治療后評估方面有重要價值。60%～70%腺泡型患兒存在t（2；13）（q35；q14）染色體易位形成PAX3/FOXO1融合基因，該類患兒5y-OS 僅為22%，約10%的腺泡型患兒存在t（1；13）（q36；q14）染色體易位形成PAX7/FOXO1 融合基因，此類融合基因陽性患兒5y-OS 約為75%。其余腺泡型無上述2種融合基因的患兒的發(fā)病部位、轉(zhuǎn)移發(fā)生率、生存率、基因表達(dá)信號等與胚胎型RMS 患兒無顯著性差異［19］。可見，PAX/FOXO1融合基因檢測在RMS危險度分組及預(yù)后評估方面起重要作用。最新美國兒童腫瘤協(xié)作組（Chil?dren's Oncology Group，COG）研究［20］結(jié)果提示，對PAX3/PAX7-FOXO1融合基因陽性患兒，應(yīng)提高治療強度。相反，融合基因陰性患兒應(yīng)減輕治療強度。目前，中國尚無大樣本數(shù)據(jù)分析該融合基因的治療效果及預(yù)后。因檢測方法有限，本組病例只能檢測到是否存在FOXO1 易位，未能統(tǒng)計具體融合基因。本研究結(jié)果顯示，6例FOXO1陽性患兒治療效果及生存情況均較差。隨著檢測方法的進(jìn)步，未來該項檢測在RMS 的診斷及危險度分型、指導(dǎo)個體化治療和預(yù)后評估方面有重要的指導(dǎo)意義，且一些腫瘤的靶向藥物已經(jīng)在實驗室檢查中發(fā)現(xiàn)，盡管尚未轉(zhuǎn)化為臨床，此類患兒有望找到較好的治療方法［21］。

國內(nèi)對于RMS的臨床特征及治療效果的認(rèn)識主要來自國際大型臨床數(shù)據(jù)研究，尤其是IRSG、歐洲兒童軟組織肉瘤研究組（European Pediatric Soft Tissue Sarcoma，EpSSG）、國際兒童腫瘤協(xié)會（International Society of Pediatric Oncology，SIOP）等。近年隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)、化療方案的優(yōu)化、局部放療的介入等綜合治療方法的應(yīng)用，國際上兒童RMS 的長期生存率已達(dá)70%以上［10，22］，而發(fā)展中國家RMS患兒的生存率明顯低于發(fā)達(dá)國家［23-24］。中國兒童RMS 的診治缺乏大樣本、多中心、隨機對照的臨床研究及長期隨訪資料。國內(nèi)報道的RMS患兒長期生存率低于國際上報道，5y-OS 不足65%［25-27］。本研究病例按照與年代相關(guān)的治療模式不同劃分，2006年5月至2009年12月收治的18 例患兒未經(jīng)MDT 治療，其5y-OS 為（48.1±12.1）%；2010年1月至2016年4月收治的患兒經(jīng)過小兒血液/腫瘤科、小兒腫瘤外科、腫瘤放療科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科、核醫(yī)學(xué)科多學(xué)科規(guī)范治療，其5y-OS 達(dá)（73.3±7.9）%。2006年5月至2009年12月出現(xiàn)復(fù)發(fā)/疾病進(jìn)展者為11 例（15.5%），占同期收治患兒總數(shù)的61.1%（11/18）；2010年1月至2016年4月出現(xiàn)復(fù)發(fā)/疾病進(jìn)展者為18 例（25.3%），占同期收治患兒總數(shù)的11.9%（18/53）。該結(jié)果顯示，接受MDT 治療的患兒5y-OS 高于未接受MDT 治療的患兒，前者的復(fù)發(fā)/疾病進(jìn)展率較后者明顯下降。但是，由于本研究隨訪時間相對較短，且為單中心資料，還需要進(jìn)一步延長隨訪時間，擴(kuò)大樣本進(jìn)行深入研究。

Rudzinski 等［17］研究結(jié)果顯示存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患兒的5y-OS約40%，對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位行手術(shù)或放療進(jìn)行局部控制可以明顯提高患兒生存率［28-29］。本研究中，術(shù)后臨床分組為Ⅳ組的患兒共26 例（36.6%），其5y-OS為（41.8±11.6）%。2006年5月至2009年12月共8例（44.4%，8/18）為Ⅳ期患兒，均出現(xiàn)復(fù)發(fā)/疾病進(jìn)展，其中僅2例出現(xiàn)復(fù)發(fā)/疾病進(jìn)展后行局部放療或病灶手術(shù)切除術(shù)；截至末次隨訪，8 例患兒均死亡。2010年1月至2016年4月共18 例（33.9%，18/53）患兒臨床分期為Ⅳ期，截至末次隨訪，共8例出現(xiàn)復(fù)發(fā)/疾病進(jìn)展，其中4 例死亡。本院2010年之后收治的患兒中存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，均會進(jìn)一步行手術(shù)或放療進(jìn)行局部控制，這也是本組患兒診斷時有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者生存率與國外研究結(jié)果相近［28-29］的原因。該結(jié)果表明，MDT 不僅降低晚期患兒的復(fù)發(fā)/疾病進(jìn)展率，對于疾病復(fù)發(fā)/進(jìn)展后的局部控制也有明顯效果。

目前，歐美等發(fā)達(dá)國家RMS 的治療效果已經(jīng)達(dá)到“瓶頸”，總體生存率難再提高［30］。中國兒童RMS的總體預(yù)后與國際先進(jìn)水平尚有一定差距，本組病例中，初診時臨床分組為Ⅳ組患兒26 例（36.6%），29例（40.8%）患兒出現(xiàn)復(fù)發(fā)/疾病進(jìn)展，其3y-OS 為（30.1±10.7）%。RMS惡性程度高、復(fù)發(fā)/進(jìn)展率高、就診時出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比例高，導(dǎo)致中國RMS 患兒生存率較低。如何早期發(fā)現(xiàn)并提高晚期RMS 患兒生存率，已經(jīng)成為國內(nèi)外RMS 研究協(xié)作組的研究重點。中國兒童RMS 瘤治療與國際上存在差距的主要原因：RMS 發(fā)病率低，臨床醫(yī)師對RMS 認(rèn)識不足，易造成漏診或延誤治療；患兒在專科醫(yī)院就診時已進(jìn)入腫瘤晚期；目前，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院無獨立的兒童腫瘤病區(qū)，且各學(xué)科之間缺少協(xié)作，MDT 團(tuán)隊極少。因此，需要發(fā)展中國兒童腫瘤?？漆t(yī)院診治RMS 的水平，及時、準(zhǔn)確、多學(xué)科協(xié)作規(guī)范治療，強化患兒管理，進(jìn)行多中心臨床研究，開展多種分子遺傳學(xué)異常的檢查，通過MDT 治療策略的應(yīng)用進(jìn)一步提高中國兒童RMS的整體治療水平。