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    相位角在小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后預(yù)測中的應(yīng)用*

    2020-12-17 06:38:10紀(jì)偉劉相良蘆晉鄭開文楊海梅馬責(zé)竣崔久嵬李薇
    中國腫瘤臨床 2020年21期
    關(guān)鍵詞:因素差異腫瘤

    紀(jì)偉 劉相良 蘆晉 鄭開文 楊海梅 馬責(zé)竣 崔久嵬 李薇

    《全球惡性腫瘤統(tǒng)計數(shù)據(jù):2018》報告肺癌已經(jīng)成為全球新發(fā)惡性腫瘤中發(fā)病率(11.6%)和死亡率(18.6%)最高的腫瘤[1]。肺癌中小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)占15%~17%,5年生存率僅為2%~8%[2]。SCLC可選擇的治療方案有限,且尚無有效的預(yù)后預(yù)測指標(biāo)。除腫瘤生物學(xué)行為、腫瘤分期及抗腫瘤治療方案外,腫瘤患者的營養(yǎng)、炎癥和免疫狀態(tài)也與預(yù)后密切相關(guān)。通過生物電阻抗分析(bioelectrical impedance analysis,BIA)技術(shù)計算出的相位角(phase angle,PhA)通過細(xì)胞膜完整性、連續(xù)性和細(xì)胞內(nèi)外液的導(dǎo)電性質(zhì)的改變描述細(xì)胞的健康水平,進(jìn)而體現(xiàn)組織器官的功能改變,是營養(yǎng)、炎癥和免疫狀態(tài)的綜合體現(xiàn)。Gupta等[3]最早于2004年檢測了58例Ⅳ期胰腺癌患者,發(fā)現(xiàn)PhA<5.08度的患者中位生存時間為6.3個月,而PhA>5.08度的患者中位生存時間為10.2個月,由此開始對相位角與腫瘤預(yù)后的相關(guān)研究。PhA具有客觀、便捷、可量化的優(yōu)點,受性別、年齡、種族和疾病狀態(tài)等諸多因素影響,所以應(yīng)用不同人種或不同疾病患者的PhA數(shù)據(jù)評價受試者的細(xì)胞健康水平是不合理的[4-5]。國內(nèi)關(guān)于PhA的研究起步較晚,目前PhA與SCLC患者預(yù)后分析尚無報告。

    1 材料與方法

    1.1 研究對象

    本研究獲吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(2017-362)。采用回顧性分析方法選取2015年1月至2017年7月間吉林大學(xué)第一醫(yī)院初診SCLC患者148例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)病理檢查確診為SCLC;2)無伴隨疾??;3)確診后15日內(nèi)開始“依托泊苷+鉑類”方案規(guī)律抗腫瘤治療;4)在開始規(guī)律抗腫瘤治療前的5日內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)評估;5)營養(yǎng)評估前的3個月內(nèi)未接受任何形式的抗腫瘤治療及營養(yǎng)支持治療。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并其他類型腫瘤;2)確診后30天內(nèi)死亡;3)自行終止抗腫瘤治療或未按規(guī)律行療效評價。

    1.2 方法

    記錄患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、腫瘤分期。采用Inbody(Biospace Co?)進(jìn)行檢測。檢測前患者空腹并排空大小便,避免體力活動,輸入身高數(shù)據(jù)后開始檢測并記錄PhA。開始抗腫瘤治療后,按照每(42±7)天1次的頻率進(jìn)行療效評價,直至患者發(fā)生疾病進(jìn)展或死亡,記錄確診日期至疾病進(jìn)展或患者死亡日期間的時間間隔為無進(jìn)展生存期(progression-free survival,PFS)。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

    采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Shapiro-Wilk法檢驗?zāi)行院团越MPhA的分布是否滿足正態(tài)性假定,采用兩獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U檢驗比較男性和女性PhA的差異。以性別分層后,根據(jù)PhA 第2 三分位界值將PhA 分為低值組和高值組。將患者年齡分為<60 歲和≥60 歲,采用χ2檢驗比較2組患者性別、年齡和腫瘤分期;2組患者BMI以x±s表示,組間比較采用t檢驗;應(yīng)用Kaplan-Meier 生存分析及Log-rank檢驗比較生存關(guān)系;采用Cox比例風(fēng)險模型進(jìn)行多因素分析,應(yīng)用Forward:Wald方法篩選變量,取α引入=0.05、α剔除=0.10。以α=0.05為檢驗水準(zhǔn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者臨床特征

    納入患者148例,其中男性患者98例(66.22%)、女性患者50例(33.78%)。男性和女性患者PhA的分布均符合正態(tài)性假定(P男=0.655,P女=0.454)。男性患者PhA 為(5.56±0.71)度,女性患者PhA 為(4.69±0.91)度,有顯著性差異(P<0.001)。男性患者PhA第2 三分位界值6.0 度,女性患者PhA 第2 三分位界值5.1度。根據(jù)PhA第2三分位界值進(jìn)行分組,PhA低值組(男性PhA<6.0 度,女性PhA<5.1 度)和高值組(男性PhA≥6.0 度,女性PhA≥5.1 度)患者基線BMI 有統(tǒng)計學(xué)差異(t=-2.619,P=0.011),兩組患者性別、年齡、腫瘤分期無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05,表1)。

    表1 根據(jù)PhA分組的患者臨床特征 n(%)

    2.2 預(yù)后因素分析

    賦值:性別:女=0,男=1;年齡:<60歲=0,≥60歲=1;分期:局限期=0,廣泛期=1,將BMI和PhA數(shù)值直接帶入模型。單因素Cox回歸分析顯示:BMI、PhA是SCLC患者PFS的危險因素(HR=0.922,P=0.021;HR=0.646,P=0.003,表2)。將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Cox回歸分析中,結(jié)果顯示,僅PhA是SCLC患者預(yù)后的獨立危險因素,PhA較高的患者PFS更長(HR=0.646,95%CI:0.486~0.860,P=0.003,表3)。

    表2 預(yù)后因素的單因素Cox回歸分析

    表3 預(yù)后因素的多因素Cox回歸分析

    2.3 生存分析

    Kaplan-Meier生存分析顯示,PhA低值組患者中位PFS為7.77個月,PhA高值組患者中位PFS為10.50個月,應(yīng)用Log-rank進(jìn)行生存期對比分析,χ2=4.593,P=0.032,兩組患者PFS比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,圖1)。

    圖1 PhA低值組與高值組生存曲線分析

    3 討論

    SCLC 因治療方案有限且療效不佳被稱為“頑固性腫瘤”,以鉑類為基礎(chǔ)的一線化療方案客觀反應(yīng)率(objectiveresponserate,ORR)為70%~80%,但腫瘤進(jìn)展很快,中位OS僅8~12個月[2,6-7]。近年來免疫治療的研究不斷深入,nivolumab已被FDA批準(zhǔn)用于SCLC復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)治療?;贗MPower133研究,atezoliumab聯(lián)合化療寫入中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)原發(fā)性肺癌診療指南廣泛期SCLC一線治療方案[8-10]。免疫治療將SCLC 患者的OS 延長了2 個月、PFS 延長了0.9 個月,但需要選擇人群、探索合適的治療策略和時機(jī)[9]。此外,免疫治療在國內(nèi)可及性較差,化療仍是國內(nèi)SCLC患者治療的基石。

    SCLC 患者的預(yù)后不僅與治療方案有關(guān),目前已報告的預(yù)后預(yù)測因素還包括年齡、性別、分期、轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、體力狀態(tài)評分和乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)水平,但不同研究報告的上述因素在預(yù)后預(yù)測中的表現(xiàn)并不一致[11-12]。Bremnes等[11]通過對多中心440 例SCLC 患者5年的隨訪發(fā)現(xiàn),在眾多可將SCLC 劃歸為廣泛期的因素中,僅轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、肝轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移為預(yù)后的影響因素。Hong等[12]對國內(nèi)999例SCLC患者的預(yù)后研究則發(fā)現(xiàn)腫瘤分期僅影響患者的總生存期(overall survival,OS),但對PFS 無預(yù)測作用,這與Rawson 等[13]的發(fā)現(xiàn)是一致的。本文對納入148例患者行單因素Cox 回歸分析發(fā)現(xiàn),腫瘤分期未表現(xiàn)出與PFS 的相關(guān)性。通過回顧患者臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),本文納入的廣泛期的患者多為寡轉(zhuǎn)移,并以對側(cè)縱膈和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶居多,僅7例患者出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移和(或)肝轉(zhuǎn)移。提示更細(xì)致的劃分SCLC 患者的臨床分期,探索更多有效的預(yù)后預(yù)測因素很有必要。

    腫瘤相關(guān)的炎癥、免疫、營養(yǎng)狀態(tài)彼此影響,共同下調(diào)整個機(jī)體的健康水平,導(dǎo)致不良預(yù)后的發(fā)生[14-15]。PhA的計算公式為:反正切(容抗/阻抗×180°/π),其代表人體細(xì)胞健康水平的理論依據(jù)為[16]:人體的“導(dǎo)電部分”從細(xì)胞水平上包括細(xì)胞內(nèi)液(intracellular water,ICW)、細(xì)胞外液(extracellular water,ECW)和其余導(dǎo)電成分,對電流產(chǎn)生阻抗;而細(xì)胞膜內(nèi)外因具有電壓差可視為電容,對電流產(chǎn)生容抗。由于容抗的存在,電流通過人體時在細(xì)胞膜上產(chǎn)生與電壓不同步的相移。因此,PhA與細(xì)胞膜的數(shù)量、完整性、連續(xù)性和ECW、ICW的分布密切相關(guān)[17],是炎癥、免疫和營養(yǎng)等諸多因素影響細(xì)胞健康程度和功能的綜合體現(xiàn)。Gonzalez等[18]通過分析1 442例健康受試者PhA發(fā)現(xiàn),在炎癥等消耗狀態(tài)下,當(dāng)骨骼肌減少尚未發(fā)生時,ECW的變化所致的PhA降低就可以測得。提示PhA可反映早期的細(xì)胞功能不良,可成為炎癥、腫瘤等疾病發(fā)生發(fā)展和預(yù)后預(yù)測的理論依據(jù)。

    Barbosa-Silva等[19]對1 967例健康受試者的研究報告中提出男性和女性PhA存在差異。Gonzalez等[18]研究報告男性和女性人群中PhA與ECW:ICW值負(fù)相關(guān)(男性r=-0.39,女性r=-0.20),但與男性相比,女性ECW:ICW值更高,從理論基礎(chǔ)上解釋了男性和女性PhA存在差異的原因。本研究納入的148例受試者PhA進(jìn)行分析時發(fā)現(xiàn),男性患者PhA為(5.56±0.71)度,女性患者PhA為(4.69±0.91)度,且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,與既往研究發(fā)現(xiàn)相符。本文也是國內(nèi)首個提出在應(yīng)用PhA進(jìn)行預(yù)后預(yù)測時應(yīng)按照性別進(jìn)行分層的研究。

    目前,PhA 已經(jīng)被用于腫瘤、肝硬化、血液透析、手術(shù)等預(yù)后研究[20],且發(fā)現(xiàn)PhA 降低提示預(yù)后不良,但由于種族、疾病和臨界值劃分方法等諸多因素的不同,各項研究的臨界值有很大差異[21]。查閱國內(nèi)外已發(fā)表文章中采用的確定PhA臨界值的方法包括:第5百分位數(shù)法[22]、中位數(shù)法[23]、ROC曲線法[24]、標(biāo)準(zhǔn)化PhA 法[25]和文獻(xiàn)法,但僅見于單一的研究報告,尚無公認(rèn)有效的劃定臨界值的方法[21]。參照2019年美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)中報告的臨界值劃定方法[26],本文采用PhA的第2三分位,確定男性PhA=6.0度和女性PhA=5.1 度為臨界值,且分析發(fā)現(xiàn),PhA 高值組患者相比于低值組患者PFS延長2.73個月,PhA可以作為SCLC患者預(yù)后的獨立危險因素。

    PhA具有客觀、可量化、測量便捷、無輻射暴露且價格低廉等諸多優(yōu)點,其在預(yù)后預(yù)測中的良好表現(xiàn)為SCLC 患者的預(yù)后評價提供了新的可能。關(guān)注男性和女性PhA 的差異和應(yīng)用第2 三分位劃定臨界值的方法也為PhA 與腫瘤患者的預(yù)后的相關(guān)研究提供參考方法。本研究仍存在下述局限:1)納入患者數(shù)目有限,研究結(jié)果可能出現(xiàn)偏倚;2)盡管本研究采用的第2三分位法確定的臨界值在SCLC患者預(yù)后預(yù)測上表現(xiàn)出較好的預(yù)測價值,但仍需要在更大樣本和更多癌種的研究中檢驗該方法的有效性。

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