某高校門診胸痛的診斷分析

梅 丹，周玉梁

（云南師范大學(xué)醫(yī)院，云南 昆明 650031）

胸痛是急診科或心內(nèi)科常見癥狀，主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他疾病引起，涉及多器官多系統(tǒng)。胸痛常見病因為胸壁疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、縱隔疾病及其他系統(tǒng)疾病。胸痛的程度因個體痛閾差異而不同，與疾病的病情輕重不完全一。因胸痛的復(fù)雜多樣化表現(xiàn)，需要對患者病情做出及時正確判斷，對危急重癥做出合理處置。本文隨機抽取2008年3月-2019年3月，到我院就診患者中的316 例，經(jīng)過隨訪觀察，并進(jìn)行回顧性整理分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法 一、一般資料 選擇316 例符合胸痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，所有患者均為全日制在校大學(xué)生或研究生，年齡17～28 歲，其中女生212 人，平均年齡20.2±1.7 歲，男生104 人，平均年齡20.9±1.8 歲；男女生比例為1∶2.03。發(fā)生胸痛就診時間在30min～5d。85%以上患者在發(fā)病后12h 內(nèi)就診。

二、診斷方法 絕大多數(shù)來診者生命征較為平穩(wěn)，必須進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問，了解胸痛部位、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時間、伴隨癥狀，有無影響胸痛因素，以及既往病史、藥物治療史及飲食情況等；認(rèn)真體格檢查，尤其是胸部的視、觸、叩、聽診，對確切的陽性體征如皮疹、胸壁局部的按壓痛、乳房腫塊或異常呼吸音，進(jìn)行常規(guī)的血常規(guī)、肝腎功、心電圖、乳房B 超及胸部X 線檢查，因校醫(yī)院條件受限，發(fā)現(xiàn)確切心電圖異常者、明確胸腔積液或氣胸者、可疑乳腺包塊者，結(jié)合病史及時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院行心臟彩超、心肌酶學(xué)檢查或相應(yīng)?？七M(jìn)一步確診并治療。極個別患者可能因為對疼痛的耐受性較低或?qū)τ谏眢w的不適過度緊張，電話要求醫(yī)生出診。通過現(xiàn)場對患者初步體格檢查及心電圖分析，均為生命征平穩(wěn)者。出于對患者病情負(fù)責(zé)均轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進(jìn)一步觀察診治。也有個別患者在胸痛但客觀檢查資料無異常的幾天后才出現(xiàn)皮疹，需要做好對患者的及時隨訪。

三、統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計。

結(jié)果 一、由于本院設(shè)備條件有限，316 例患者中66 例轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院就診：14 例進(jìn)行心肌酶、心臟彩超（UCG） 檢查；8 例行胸膜腔穿刺抽液檢查診斷為結(jié)核性胸膜炎；18 例經(jīng)胃鏡檢查診斷為胃食管反流病（GERD）；58 例經(jīng)乳腺B 超及X 線檢查診斷為乳腺疾病。轉(zhuǎn)診率為20.9%。乳腺疾病占女生比例為27.4%。

二、胸痛患者病因及所占比例，見表1。胸痛的常見病因為非心源性胸痛[1]，本資料從病因病種分析與北京社會普通群體中胸痛所占比例相似。胸壁疾病占53.9%，呼吸系統(tǒng)疾病占20.6%，乳腺疾病占18.5%，胃食管反流病占5.7%。

三、患者接受的檢查及結(jié)果，見表2。通過及時對患者的病情回訪收集整理資料發(fā)現(xiàn)：胸部X線異常者陽性率44.7%，為胸膜炎、肋骨骨折、自發(fā)性氣胸及支氣管炎；乳腺B 超陽性率82.9%，為乳腺疾??；腹部B 超陽性率25%，多為膽囊息肉、肝臟鈣化斑；血常規(guī)異常者占23.5%；肝腎功無明顯異常；心肌酶學(xué)異常者僅有1 例；進(jìn)行心臟彩超檢查的14 名患者中僅有5 例異常。

討論 胸痛的病因涉及多系統(tǒng)，因病變性質(zhì)、定位和范圍不同致疼痛表現(xiàn)不同[2]：胸壁包括軟組織及肋骨的疼痛屬淺表疼痛；見于胸廓創(chuàng)傷、肋骨骨折、肋軟骨炎、帶狀皰疹等；急性支氣管炎、心絞痛、食管疾病導(dǎo)致的疼痛為深部疼痛。外傷、炎癥、腫瘤等都可能引起胸痛。胸膜炎、肺部炎癥、腫瘤和肺梗死是呼吸系統(tǒng)引起胸痛的最常見原因。自發(fā)性氣胸由于胸膜粘連處撕裂而產(chǎn)生突發(fā)胸痛。非呼吸系統(tǒng)疾病胸痛中最主要的是心絞痛和急性心肌梗死，其特點是胸骨后或左前胸部位的疼痛，可放射至左肩。病毒性心肌炎的胸痛癥狀常取決于病變的廣泛程度，輕重變異很大，可以遷延發(fā)展成為擴張型心肌病，可以猝死[3]。心肌炎的不同時期心電圖有不同改變[4]。另外腹部臟器的疾病如膽石癥、急性胰腺炎有時也可表現(xiàn)為不同部位的胸痛[5]。胃食管反流病的不典型癥狀表現(xiàn)為胸痛時需要排外心臟因素[6]。乳腺增生是臨床最常見的良性乳腺疾病，包括乳腺囊腫、慢性囊性乳腺病、乳腺囊性增生病、乳腺纖維硬化癥及乳腺增生等[7]?；颊邥霈F(xiàn)與月經(jīng)周期相關(guān)或無關(guān)的疼痛，以超聲作為乳腺疾病常用的影像檢查，診斷率高[8]。從以上搜集整理的資料可見：該高校門診胸痛患者病因主要涉及胸壁疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病及乳腺疾病。其中以肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎及乳腺疾病最多，其次為支氣管炎和帶狀皰疹；第三為自發(fā)性氣胸及胃食管反流病。心血管系統(tǒng)疾病極少。在臨床診療過程中，需要遵循“從重原則”[9]，尤其對于生命征不平穩(wěn)者，需要在短時間內(nèi)準(zhǔn)確判斷患者的病情，特別是致命性胸痛包括ACS（急性冠脈綜合征）、肺栓塞、主動脈夾層及張力性氣胸等，需要根據(jù)醫(yī)院條件及時轉(zhuǎn)院完善相關(guān)檢查（血氣分析、心電圖、心肌酶學(xué)檢查、X 線及UCG等） 并?？茣\。雖然此次收集病例中沒有生命征不平穩(wěn)患者，但對于該類患者需要有急救預(yù)案：在及時通知120 同時予以吸氧、開通靜脈通道、進(jìn)行心電圖的動態(tài)觀測、血壓脈搏呼吸等生命體征的嚴(yán)密監(jiān)測，為120 及上級醫(yī)院提供第一手資料，以使患者得到及時有效救治，改善預(yù)后及生活質(zhì)量。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，許多疾病逐漸年輕化，年輕人中非典型胸痛同樣不能完全排除ACS，提示基層醫(yī)院對于胸痛的診療程序中需要合適的相關(guān)檢查及積極專科會診，以助于明確診斷治療。以胸痛為主訴的年輕女性患者還應(yīng)進(jìn)行乳腺的仔細(xì)檢查，可以借助診斷率較高的乳腺B超及X 線，必要時行組織病理學(xué)檢查，?？茣\助于診治。

綜上所述，胸痛是臨床急診中最常見的主訴之一，病因眾多且復(fù)雜，基層醫(yī)院在設(shè)備受限條件下，需要耐心細(xì)致收集患者的病史、癥狀，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，結(jié)合相應(yīng)的實驗室檢查及輔助檢查全面分析，結(jié)合本院的就診條件及時做出合理處置，以保障患者的生命安全。