胼胝體角和顳角寬度對特發(fā)性正常壓性腦積水診斷的臨床價值

魏友平，張 順，宋美娜，張 磊，李 楠，葛旭霞

（中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院影像中心 北京 100012）

引言

特發(fā)性正常壓腦積水（Idiopathic normal pressure hydrocephalus，INPH）是以認(rèn)知障礙、步態(tài)障礙和排尿功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，與正常腦脊液（CSF）壓力有關(guān)[1]。是為數(shù)不多的、治療效果較好的導(dǎo)致癡呆的疾病之一，早期診斷及干預(yù)可顯著改善INPH患者的預(yù)后。利用磁共振成像[2]對INPH的MRI形態(tài)學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了研究分析，發(fā)現(xiàn)其有特殊的形態(tài)學(xué)改變，包括大腦側(cè)裂擴(kuò)大和頂部中線旁腦溝變窄。在本研究中，我們探討CA及THW是否為診斷INPH的有用指標(biāo)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

在本研究中，我們分析30名INPH患者的MRI圖像，患者于2017年5月—2019年12月入住我院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行癡呆評估。30例INPH患者符合INPH指南[3]中可能的INPH標(biāo)準(zhǔn)。INPH的診斷是基于臨床病史、腦核磁共振成像、腦脊液引流試驗(yàn)陽性（Tap試驗(yàn)）及腦室-腹腔分流手術(shù)后癥狀改善。

確診的INPH組30例，平均年齡為（71.0±3.5）歲，該組由17名男性和13名女性組成。所有患者均有步態(tài)障礙，伴有認(rèn)知障礙21例，伴有尿失禁18例。

1.2 MRI檢查

MRI采用SIEMENS SKYRA 3.0T MRX系統(tǒng)。頭常規(guī)：T2WI軸位（TR6000ms、TE99ms、翻轉(zhuǎn)角150°、厚度6.0mm、層數(shù)19層、FOV240）；T1WI軸位（TR1600ms、TE17ms、翻轉(zhuǎn)角150°、厚度6.0mm、層數(shù)19層、FOV240）；T2-FLAIR軸位（TR7500ms、TE120ms、TI731、翻轉(zhuǎn)角150°、厚度6.0mm、層數(shù)19層、FOV240）；MPRAGE失狀位（TR2000、TE2.27、TI900、翻轉(zhuǎn)角8°、層厚1mm、層數(shù)208層、FOV250）；T2-FLAIR 冠狀位（TR7600、TE120、TI731、翻轉(zhuǎn)角150°、層厚3mm、層數(shù)：19層；FOV240），T2-FLAIR序列在在垂直于前后連合平面掃描19層。

1.3 CA、THW的測量方法

對受試者臨床資料不知情的兩名放射科醫(yī)生分別測量Evans、CA、THW。Evans指數(shù)計(jì)算為側(cè)腦室前角的最大寬度/同一層面顱骨內(nèi)徑最大寬度。CA值在后連合面上與前后連合面垂直的T2-FLAIR冠狀面圖像測量[4]。在橫斷面上測量THW,取左右兩側(cè)的平均寬度，并計(jì)算左右兩側(cè)的平均值[5]。

2 結(jié)果

每個受試者的Evans指數(shù)、CA、THW記錄為兩個觀察者的平均值。INPH組CA值為（69±10）°、AD組CA值為（109±11）°和NC組CA值為（115±14）°。當(dāng)使用的臨界值為90°，對應(yīng)INPH敏感性為97%，特異性為88%。INPH組THW值為（7.2±2.1）mm、AD組THW值為（4.9±1.9）mm和NC組THW 值為（4.2±2.5）mm，使用的臨界值為4mm時，診斷INPH敏感性為95%，特異性為82%。各組間的差異采用Kruskal-Wallis單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

在MRI冠狀面上垂直于后連合面上的AC-PC面測量胼胝體角度，較小的胼胝體角度以前被描述為有助于將區(qū)分INPH患者與阿爾茨海默病患者和健康對照組分開。胼胝體角的概念最早是由Benson等[6]提出的。我們的研究證明了在INPH患者中胼胝體角度的測量是有價值的。INPH組的胼胝體角明顯小于AD組和NC組，但是，AD組與NC組的胼胝體角度無明顯差異。當(dāng)使用CA值＜90°作為閾值時，鑒別INPH和AD患者的敏感性為97%，特異性為88%。我們的研究表明INPH組的胼胝體角遠(yuǎn)小于INPH組AD組和NC組。這表明胼胝體角度是一個很好的指標(biāo)，這種征象是由于擴(kuò)大的側(cè)腦室抬高及側(cè)裂池?cái)U(kuò)大壓迫所致。胼胝體角在INPH中有10%（3/30）患者＞90°，提示在影像診斷中，胼胝體角＞90°不能排除INPH可能。

INPH組的Evans指數(shù)均＞0.30，這是因?yàn)镮NPH患者側(cè)腦室擴(kuò)張大于第三和第四腦室，且額角最早積水?dāng)U張，導(dǎo)致側(cè)腦室額角距離增大，從而導(dǎo)致Evans指數(shù)增大。INPH組Evans指數(shù)明顯大于AD組和NC組，當(dāng)采用Evans指數(shù)為0.3為閾值時，區(qū)分INPH和AD的敏感性、特異性分別為95%和74%。Evans指數(shù)是由同一平面上額角的最大直徑除以頭骨的直徑得出的。2012年日本INPH指南[7]強(qiáng)調(diào)在可能的INPH 中Evans指數(shù)＞0.3是唯一必須具備的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，本組INPH的Evans指數(shù)均＞0.3，也證實(shí)此標(biāo)準(zhǔn)，INPH組的平均Evans指數(shù)為（0.32±0.12），AD組的平均Evans指數(shù)為（0.29±0.12），NC組的平均Evans指數(shù)為（0.27±0.08），Evans指數(shù)在AD中的有20%（6/30）患者、NC組中16%（5/30）高于0.3。這表明，如果我們只使用Evans指數(shù)，我們無法區(qū)分INPH患者、AD患者及NC組，但Evans指數(shù)＞0.3可以作為診斷INPH一項(xiàng)基本指標(biāo)。

顳角直徑為4mm的臨界值對應(yīng)INPH的敏感性為95%，特異性為82%，INPH常常伴有側(cè)腦室顳角擴(kuò)張[8]，此前有報(bào)道稱，與無反應(yīng)者相比，分流手術(shù)后改善的患者更常見。本研究結(jié)果證實(shí)了這一發(fā)現(xiàn)。有報(bào)道[9]稱INPH患者的海馬體積縮小。INPH患者的顳角擴(kuò)張不應(yīng)被誤認(rèn)為阿爾茨海默病患者的內(nèi)側(cè)顳葉萎縮所致顳角被動擴(kuò)張。被動顳角增寬在神經(jīng)退行性癡呆的內(nèi)側(cè)顳葉萎縮中被評估，但是，正常大小和病理大小之間的分界值還沒有建立。內(nèi)側(cè)顳葉萎縮分級[10]將顳角擴(kuò)張分級為輕度、中度和重度。由于我們盡可能使用量化和客觀的分級，所以我們根據(jù)分析選擇了顳角大小為4mm的臨界值。我們的研究表明INPH的側(cè)腦室顳角較AD寬，但AD患者有33%（10/30）患者大于4mm,正常對照組有10%（3/30）大于4mm，說明單獨(dú)側(cè)腦室顳角增寬不能區(qū)分INPH、AD和正常人。

當(dāng)使用CA、THW組合（callosal角＜90°，顳角直徑＞4mm），鑒別INPH和AD敏感性為97%，特異性為98%。所以當(dāng)臨床醫(yī)生懷疑INPH時進(jìn)行MRI檢查時，影像科大夫可以測量Evans指數(shù)、CA、THW進(jìn)行診斷。MRI測量Evans指數(shù)、CA、THW是診斷INPH的一種簡便、實(shí)用的技術(shù)。我們的研究表明，CA聯(lián)合Evans指數(shù)、THW及結(jié)合結(jié)構(gòu)影像學(xué)特征，可以明顯提高INPH診斷準(zhǔn)確性，有效鑒別INPH和AD。