防控糖尿病助力全面小康社會建設(shè)

陳璐璐

我國始終把國民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，“沒有全民健康，就沒有全面小康” “人民健康是民族昌盛和國家富強(qiáng)的重要標(biāo)志”。根據(jù)國家健康發(fā)展的總體要求，2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》，糖尿病同心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、口腔疾病，以及內(nèi)分泌、腎臟、骨骼、神經(jīng)等疾病并列被該規(guī)劃納入其中[1]。2019年7月9日 ，國務(wù)院成立健康中國行動推進(jìn)委員會，并印發(fā)《健康中國行動(2019—2030年)》，其中包含15個專項(xiàng)，糖尿病的防治首次被列入專項(xiàng)行動中，同時和糖尿病防治相關(guān)的專項(xiàng)行動就有3個[2]。足以證明政府及全社會對糖尿病防治的高度重視，也說明糖尿病防控是建設(shè)全民健康、全面小康社會的重要保障之一。

1 糖尿病防控面臨的嚴(yán)峻形勢

隨著我國人口老齡化與生活方式的變化，糖尿病從少見病變成一個流行病[3]。2020年4月28日，英國醫(yī)學(xué)雜志(BMJ)發(fā)表了中國醫(yī)科大學(xué)滕衛(wèi)平教授團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的中國大陸2015—2017年31個省市75 880名18歲以上的大型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，依據(jù)《2019年美國糖尿病協(xié)會糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》，中國成人總糖尿病、自報糖尿病、新診斷糖尿病和糖尿病前期的患病率分別為12.8%、6.0%、6.8%和35.2%[4]。這次調(diào)查，對我國糖尿病發(fā)展趨勢得出以下幾條結(jié)論：(1)再次驗(yàn)證了中國是世界第一糖尿病大國。2019年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)布了最新全球糖尿病地圖(第9版)，全球最多的3個國家分別是中國、印度和美國，糖尿病患者數(shù)量分別為1.164億、7 700萬和3 100萬[5]。而這次的流行病學(xué)數(shù)據(jù)要高于IDF的數(shù)據(jù)，顯示中國大陸糖尿病總數(shù)為1.298億，其中男性7 040萬人，女性5 940萬人。(2)根據(jù)IDF 2019最新報告，2019全球約有4.63億成人患糖尿病，中國糖尿病人數(shù)占全世界總糖尿病的25%。也就是說全球糖尿病人群聚集在一起，每4個人中就有1個中國糖尿病患者。(3)目前，中國的糖尿病患病率在繼續(xù)增高，沒有出現(xiàn)拐點(diǎn)，甚至還沒有平臺期出現(xiàn)的跡象。而美國糖尿病早在2008年報道就已經(jīng)出現(xiàn)糖尿病發(fā)病率的平臺期和拐點(diǎn)，表明中國糖尿病是一個尚未被有效解決的重大公共衛(wèi)生問題。(4)糖尿病前期人群巨大，它們是未來糖尿病發(fā)病的“蓄水池”，只有對這個龐大的前期人群進(jìn)行有效的管控才能真正有效遏制糖尿病的不斷攀升。(5)雖然較2013年國民糖尿病知曉率從36.5%上升到43.3%，治療率從32%上升到49%，但是整個社會的防控任務(wù)仍然十分艱巨。

2 糖尿病對健康和社會的危害

糖尿病常常易伴發(fā)多個慢性非傳染性疾病，如高血壓、高血脂、肥胖、心腦血管病、惡性腫瘤等。并且糖尿病的大小血管并發(fā)癥也是患者致死、致殘的主要因素[3]。此外，此次新冠病毒肺炎暴發(fā)期間的數(shù)據(jù)顯示，糖尿病是新冠病毒肺炎患者的主要基礎(chǔ)疾病之一，是導(dǎo)致新冠病毒肺炎患者不良結(jié)局的重要因素[6-7]。

心血管疾病(CVD)的最主要原因是動脈粥樣硬化，由其所致的動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)包括冠狀動脈疾病、缺血性卒中及外周動脈疾病。糖尿病患者血脂異常的特點(diǎn)是致動脈粥樣硬化的脂質(zhì)譜的異常。因此，糖尿病也是ASCVD的獨(dú)立危險因素。Einarson等[8]系統(tǒng)分析了57篇文獻(xiàn)中的4 549 481例T2DM 患者(平均年齡63.6歲，平均糖尿病病程10.4年)，合并CVD的患者占32.2%。Lautsch等[9]對英國臨床實(shí)踐研究數(shù)據(jù)庫中的148 803例T2DM患者(平均年齡65歲)進(jìn)行分析顯示，35.4% 的患者已有CVD。我國的“3B”研究顯示，在門診T2DM患者(平均年齡62.6歲)中，14.6%合并CVD(不包括腦血管疾病和外周血管疾病)，10.1%合并腦血管疾病[10]。Framingham隊(duì)列研究顯示，糖尿病人群發(fā)生CVD的風(fēng)險約為非糖尿病人群的2.5倍[11]。中國Kadoorie生物樣本庫協(xié)作組的資料顯示，糖尿病人群心血管死亡風(fēng)險為非糖尿病人群的2.1倍，心血管死亡占中國糖尿病人群總死因的43.2%[12]。

慢性腎臟病(CKD)是糖尿病另一個重要的合并癥。美國的一項(xiàng)研究顯示，T2DM人群中CKD患病率約為25%，而非糖尿病人群中則僅為5.3%[13]。另有研究顯示，在T2DM患者中，微量或大量白蛋白尿的年發(fā)生率約為8%，估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)< 60 ml· min-1·1.73 m-2的年發(fā)生率為2%～4%，終末期腎病(ESKD)的年發(fā)生率為0.04%～1.80%[14]。國內(nèi)的一項(xiàng)研究顯示，27.1%的T2DM患者合并CKD[15]。自2011年起，糖尿病相關(guān)的CKD已超過腎小球腎炎成為中國CKD 住院的首要原因。中國Kadoorie生物樣本庫協(xié)作組的資料顯示，糖尿病人群CKD死亡風(fēng)險為非糖尿病人群的13.1倍，CKD占中國糖尿病人群總死因的5.2%[12]。

足部問題是導(dǎo)致糖尿病患者傷殘的一個重要原因。糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病足的終生風(fēng)險可能高達(dá)25%[16]。通?？勺R別出潛在可預(yù)防的糖尿病足的始發(fā)事件中，最常見為引起皮膚損傷的微小創(chuàng)傷。嚴(yán)重的糖尿病足往往可能需要截肢，糖尿病足截肢僅次于外傷所致的截肢。擔(dān)心截肢致殘是多數(shù)患者放棄治療的原因，而早期識別和治療可預(yù)防大多數(shù)糖尿病患者的截肢。尤其是對糖尿病患者下肢的神經(jīng)和血管進(jìn)行系統(tǒng)性篩查和足部的仔細(xì)檢查，可能會大幅減少因足部問題而引起的傷殘。

視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者另一個致殘的原因。糖尿病患者的致盲率是一般人群的25倍。而且，糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)是中年患者最常見的致盲原因，每年在美國造成至少12 000例新發(fā)致盲[17]。DR引起的視力喪失可能繼發(fā)于黃斑水腫(累及黃斑的視網(wǎng)膜增厚和水腫)、新生血管出血、視網(wǎng)膜脫離或新生血管性青光眼。絕大多數(shù)發(fā)生DR的患者直到病程極晚期才出現(xiàn)癥狀，此時進(jìn)行治療可能為時太晚。因此，定期篩查糖尿病患者視網(wǎng)膜疾病十分重要。

糖尿病患者由于高糖等原因削弱了機(jī)體的免疫功能，這些患者易出現(xiàn)各種感染。一項(xiàng)配對隊(duì)列研究采用了加拿大某個基于電子病歷的監(jiān)測系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)在控制了潛在混雜因素后，與11 066例匹配的對照者相比，1 779例糖尿病患者(22%在使用胰島素)中任何感染的幾率都更高[18]。糖尿病與皮膚、軟組織感染尤其相關(guān)，其次是泌尿生殖系統(tǒng)、胃腸道和呼吸道感染。另一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究采用了英格蘭某個大型的初級保健數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)相比于年齡、性別和實(shí)踐相匹配的對照者(11 696例與1型糖尿病患者匹配，191 822例與2型糖尿病患者匹配)，糖尿病患者的各種感染發(fā)病率更高[19]。1型糖尿病患者中，骨和關(guān)節(jié)感染、心內(nèi)膜炎、腦膜炎和膿毒癥的風(fēng)險最高。2型糖尿病患者中，骨和關(guān)節(jié)感染、假絲酵母菌病、膿毒癥和蜂窩織炎的風(fēng)險最高。2020年新型冠狀病毒全球肆虐，糖尿病患者患上新冠肺炎更易發(fā)展至嚴(yán)重的并發(fā)癥，進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，住院時間更長或因COVID-19死亡[6-7]。在中國，糖尿病患者(主要是2型糖尿病)的病死率為7.3%，而總體病死率為2.3%。在美國的一項(xiàng)回顧性研究中，糖尿病或未控制良好的高血糖患者的病死率為28.8%，而無糖尿病的病死率為6.2%。在英國的一項(xiàng)人群隊(duì)列研究的初步報告中，2型糖尿病患者的總死亡率為260.6/10萬，而總?cè)丝谥械乃劳雎蕿?8.8/10萬[6]。

3 糖尿病綜合防控助力全面小康社會建設(shè)的理論基礎(chǔ)：“共同土壤”理論和“共病”理論

1988年國外學(xué)者Reaven首次提出了著名的X-綜合征(代謝綜合征)[20]。其標(biāo)準(zhǔn)是：(1)胰島素靶器官/ 組織，主要是肝、脂肪和骨骼肌對胰島素刺激的葡萄糖攝取和利用產(chǎn)生了抵抗；(2)糖耐量減低(IGT)；(3)高胰島素血癥；(4)極低密度脂蛋白—膽固醇(vLDL-C)水平升高；(5)高密度脂蛋白—膽固醇(HDL-C)值降低；(6)高血壓。1995年Stern在Reaven的X-綜合征基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了非傳染性慢性疾病(NCCD)發(fā)生發(fā)展的“共同土壤”理論，即NCCD 的主要成分和危險因素( RFs)幾乎都來自以胰島素抵抗(IR)為主的“共同土壤”中，都是從“IR土壤”中生長出來的“毒草”。并共同構(gòu)成了胰島素抵抗綜合征(IRS)[21]。而IRS 的幾乎每個組分都涉及到機(jī)體營養(yǎng)素及生物活性物質(zhì)代謝和多個系統(tǒng)組織器官，故完全符合人是統(tǒng)一有機(jī)整體自然法則。它們既是獨(dú)立疾病又相互緊密相關(guān)，互為因果，相互促進(jìn)。因此，IRS 是以IR 為主線將它們緊密地串聯(lián)在一起，該理論成為臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的一個“里程碑”，并為IRS 的干預(yù)提供了綜合有效防控理論，從根本上拋棄了單打一的“頭痛醫(yī)頭，足痛醫(yī)足”的狹隘防控觀點(diǎn)。這與糖尿病的經(jīng)典病理生理機(jī)制(胰島素抵抗、胰島素分泌不足)是高度吻合的。類似的“共病”理論由美國教授Feinstein于1970年提出，世界衛(wèi)生組織(WHO)于2008 年將共病定義為共存于同一患者的2 種或2 種以上的慢性病且持續(xù)6個月或更長時間，這一概念被后續(xù)的大多數(shù)國內(nèi)外學(xué)者所采用。糖尿病患者也常合并代謝綜合征的一個或多個組分的臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。糖尿病“三級預(yù)防”和綜合管理的理念也同IRS的綜合防控理論一脈相承。

4 糖尿病綜合防控對助力全面小康社會建設(shè)的意義

糖尿病防控中的有三級預(yù)防目標(biāo)。一級預(yù)防目標(biāo)，是控制糖尿病的危險因素，預(yù)防糖尿病的發(fā)生；二級預(yù)防的目標(biāo)，是早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療糖尿病患者，在已診斷的患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；三級預(yù)防的目標(biāo)是，延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展，降低致殘率和病死率，并改善患者的生存質(zhì)量[3]。

4.1 糖尿病防控的經(jīng)濟(jì)意義 《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》中制定了具體的目標(biāo)，到2025年，慢性病危險因素得到有效控制，實(shí)現(xiàn)全人群全生命周期健康管理，力爭30～70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導(dǎo)致的過早死亡率較2015年降低20%。逐步提高居民健康期望壽命，有效控制慢性病疾病負(fù)擔(dān)[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，2005 —2015 年，中國由于糖尿病及相關(guān)心血管疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)到5 577億美元，其中80%用于糖尿病并發(fā)癥治療。來自國際糖尿病聯(lián)盟的最新數(shù)據(jù)顯示，2017年20～79歲糖尿病患者數(shù)量排名前10 位的國家中，醫(yī)療費(fèi)用支出中國僅次于美國，居第二位[22]。從糖尿病的防控來看，2013年我國歸因于高血糖的死亡例數(shù)是62.19萬，歸因于高血糖的標(biāo)化死亡率為48.64/10萬。高血糖造成的傷殘損失壽命年和早死損失壽命年分別為875.15萬人年和1 163.76萬人年[23]。因此，該目標(biāo)如果能夠達(dá)成，在2025年過早死亡率下降20%，相當(dāng)于減少逾百萬人年的壽命損失，可以節(jié)約大量的治療費(fèi)用，減輕社會醫(yī)療開支。

4.2 糖尿病防控的統(tǒng)籌意義 在《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》中強(qiáng)調(diào)要堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。統(tǒng)籌各方資源，健全政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防治機(jī)制，將健康融入所有政策，調(diào)動社會和個人參與防控的積極性，營造有利于慢性病防控的社會環(huán)境。我國糖尿病防控的主要模式有下列幾種，它們涉及慢病管理的全鏈條，且各自框架相對完善，絕大多數(shù)有行政保證。

4.2.1 依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的綜合管理模式：這種模式是中國目前的主要模式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過體檢、門診等方法篩查出轄區(qū)內(nèi)的糖尿病患者，對愿意接受管理的糖尿病患者建立專項(xiàng)檔案，并按照規(guī)范要求開展定期的隨訪，如發(fā)現(xiàn)危急情況或血糖經(jīng)常控制不好的患者，建議轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院?；颊吖芾碛山?jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員( 全科醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生) 負(fù)責(zé)，管理內(nèi)容包括健康教育、生活方式干預(yù)、治療建議和評估等。

4.2.2 綜合醫(yī)院參與的糖尿病防控模式：這種模式的管理主體為綜合醫(yī)院。在綜合醫(yī)院成立糖尿病指導(dǎo)中心，設(shè)有糖尿病?？崎T診( 咨詢門診) ，以糖尿病專科醫(yī)生、專職護(hù)士為主體參與患者管理，專職護(hù)士在解答患者咨詢、引導(dǎo)患者就醫(yī)及住院治療和院內(nèi)健康教育等方面發(fā)揮重要作用。綜合醫(yī)院通過門診發(fā)現(xiàn)患者，對患者進(jìn)行門診或住院治療并開展健康教育。

4.2.3 社區(qū)—醫(yī)院一體化的糖尿病防控模式：該模式是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與一些綜合醫(yī)院開展合作，把在社區(qū)控制不好的糖尿病患者轉(zhuǎn)診到綜合醫(yī)院接受進(jìn)一步治療，并在治療控制后回歸社區(qū)進(jìn)行管理。

4.2.4 患者自我管理的糖尿病防控模式：患者自我管理的糖尿病防控模式指醫(yī)生與患者一起管理疾病的管理模式，醫(yī)生通過對患者進(jìn)行健康教育，使其掌握一定的糖尿病防控知識，在醫(yī)生的幫助下，患者自我監(jiān)測血糖并開展飲食、運(yùn)動等非藥物干預(yù)。

4.2.5 疾控中心或衛(wèi)健委組織參與的糖尿病防控模式：疾控中心參與的模式是指各級疾控中心對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的糖尿病患者管理起統(tǒng)領(lǐng)全局作用，負(fù)責(zé)制定管理規(guī)范及質(zhì)量控制并開展考核。

4.3 糖尿病防控的科學(xué)意義 《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》中提到增強(qiáng)科技支撐，推動科技成果轉(zhuǎn)化和適宜技術(shù)應(yīng)用。系統(tǒng)加強(qiáng)慢性病防控科研布局，推進(jìn)相關(guān)科研項(xiàng)目。進(jìn)一步加強(qiáng)國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心和協(xié)同創(chuàng)新網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，完善重大慢性病研究體系。以信息、生物和醫(yī)學(xué)科技融合發(fā)展為引領(lǐng)，加強(qiáng)慢性病防控基礎(chǔ)研究、應(yīng)用研究和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究。統(tǒng)籌優(yōu)勢力量，推進(jìn)慢性病致病因素、發(fā)病機(jī)制、預(yù)防干預(yù)、診療康復(fù)、醫(yī)療器械、新型疫苗和創(chuàng)新藥物等研究，重點(diǎn)突破精準(zhǔn)醫(yī)療、“互聯(lián)網(wǎng)+”健康醫(yī)療、大數(shù)據(jù)等應(yīng)用的關(guān)鍵技術(shù)，支持基因檢測等新技術(shù)、新產(chǎn)品在慢性病防控領(lǐng)域推廣應(yīng)用 。

糖尿病的相關(guān)研究除了遵從科學(xué)研究的規(guī)律外，還需要針對國內(nèi)外與糖尿病防控相關(guān)的學(xué)術(shù)和政策環(huán)境的變化與時俱進(jìn)，更好地發(fā)揮研究的時效性和實(shí)用性。近年來，糖尿病的防控策略和防控手段在國內(nèi)外發(fā)生重大變化，也對糖尿病相關(guān)的研究，特別是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究提出了新的需求。隨著我國醫(yī)改的深入，政府對糖尿病分級診療的推進(jìn)和對糖尿病基層防控的強(qiáng)化亟需通過轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，將國內(nèi)外已經(jīng)建立的有效的糖尿病分級診療模式轉(zhuǎn)化為適合我國不同地域、不同醫(yī)療發(fā)展水平的“本地化模式”來保證糖尿病分級診療的可落實(shí)性、有效性和可持續(xù)性發(fā)展。此外，也需要大量的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究將國外和我國高層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)建立的疾病診療路徑轉(zhuǎn)化為適合于不同基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療手段[24]。

糖尿病防控作為國家慢病管理中長期計劃的一部分，是助力我國全面小康建設(shè)的重要組成部分。糖尿病及其危險因素和并發(fā)癥的“共病”管理具有科學(xué)理論基礎(chǔ)。管理好糖尿病對于患者、社會具有良好的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，政府統(tǒng)籌改革是良好的切入點(diǎn)，對健康中國建設(shè)具有積極的推動作用。因此，有效防控糖尿病的高發(fā)將是助力全面小康社會建設(shè)的強(qiáng)有力抓手，需要全社會重視和投入[25]。