結(jié)腸鏡下鈦夾聯(lián)合粘膜下注射切除結(jié)腸短粗蒂息肉70 例分析

吳 瑕，劉杰民，胡 浩（通訊作者）

（貴州省人民醫(yī)院 貴州 貴陽 550002）

大腸息肉是消化系統(tǒng)常見病，與大腸癌的發(fā)生關系密切。有研究表明增生性息肉的癌變率低，腺瘤性息肉的上皮內(nèi)瘤變和癌變發(fā)生率均明顯高于增生性息肉。在腺瘤性息肉中，以絨毛狀腺瘤癌變率最高，而且腺瘤中絨毛成分越多其癌變率越高[1]。鋸齒狀腺瘤性息肉是一種侵襲增生性息肉，亦屬結(jié)腸癌的癌前病變[2]。切除腸道內(nèi)息肉，有助于降低結(jié)腸癌的發(fā)生。但當息肉直徑大于2cm 或息肉蒂基部直徑大于1cm 者，電切過程中，有時會出現(xiàn)出血、穿孔、電凝綜合征等并發(fā)癥[3-4]。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，我科2017 年7 月—2019 年10 月應用結(jié)腸鏡下鈦夾聯(lián)合粘膜下注射治療短粗蒂息肉病例70 例，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2017 年7 月—2019 年10 月我院內(nèi)鏡中心結(jié)腸鏡下鈦夾聯(lián)合粘膜下注射治療的短粗蒂息肉病例70 例，男51 例，女19 例，年齡在9 ～80 歲，中位年齡55 歲，其中直腸息肉3 例，直乙交界息肉3 例，乙狀結(jié)20 腸息肉例，降結(jié)腸息肉19 例，橫結(jié)腸息肉9 例，肝曲息肉4 例，升結(jié)腸息肉9 例，回盲部息肉3 例。息肉直徑：息肉頭端直徑約2 ～5cm，息肉根蒂部直徑約0.5 ～1.5cm。

1.2 技術方法

1.2.1 方法 腸鏡下鎖定息肉，完成術前診斷后，將息肉暴露于視野中央6 點方向，充分暴露息肉蒂部，保持視野穩(wěn)定，經(jīng)活檢鉗道送入鈦夾，調(diào)整鈦夾張開方向垂直于息肉蒂部鄰近腸壁側(cè)，對于極其粗大的蒂，可調(diào)整視野方向，交叉夾閉息肉蒂部，待息肉顏色由紅變紫，表明已阻斷息肉內(nèi)部血管血流。用注射針于鈦夾上方短蒂處粘膜下注射生理鹽水2ml 至息肉抬舉，再用圈套器套住鈦夾上方蒂部，電凝電切后切下息肉。注意觀察息肉殘端情況，如有滲血或發(fā)紅，可用熱活檢鉗在柔和電凝模式下鉗夾殘端電凝止血，觀察殘端鈦夾阻斷情況，必要時加用鈦夾預防出血。術后回收息肉并行病理組織學檢查。

1.2.2 術后處理 術后禁食6h，可少量飲水，流質(zhì)、半流質(zhì)飲食3 天，無渣飲食1 周，避免劇烈運動2 周。注意控制血壓，糖尿病病人禁食期注意補液用藥。

2 結(jié)果

70 例患者均成功切除，無一例術中穿孔或大出血，有4 例殘端發(fā)紅，有出血傾向，用熱活檢鉗局部電凝處理后追加鈦夾后未見出血。其中一例患者術后48h 內(nèi)出血，急診腸鏡追加鈦夾后觀察，未再出血。

隨訪：切除息肉均送病理，病理回示腸管狀腺瘤、腸絨毛管狀腺瘤42 例（其中14 例管狀腺瘤，28 例絨毛管狀腺瘤，1 例局灶伴低級別瘤變，2 例伴局灶高級別瘤變），腸炎性增生性息肉12 例，腸幼年性息肉7 例，腸潴留性息肉4 例，腸鋸齒狀腺瘤5 例（其中一例局灶高級別）。

3 討論

腸息肉是指腸粘膜上皮的局限隆起，息肉、腺瘤、管狀腺瘤、絨毛管狀腺瘤是經(jīng)典的癌變途徑。日本癌癥防治方面，推崇無瘤化理念，即完全切除腸道內(nèi)息肉，有助于降低結(jié)腸癌的發(fā)生。隨診息肉的生長，息肉基底部粘膜由于重力作用的拖拽，形成幕狀蒂，長時間的牽拉，形成息肉蒂部，而息肉蒂部多有較大的滋養(yǎng)血管。帶蒂息肉，最常見的切除方式是蒂部鈦夾阻斷，再用圈套器切除，而短粗蒂息肉卻有一定的特殊性。

短蒂息肉常見內(nèi)鏡下切除方法有以下幾種：（1）EMR內(nèi)鏡下粘膜切除術，短蒂息肉通過粘膜下注射，蒂部角度頓化，與廣基息肉類似，電切時血管彈力回縮，常導致血管殘端縮回粘膜下，鈦夾止血困難，易導致術中、術后出血；（2）ESD 如果操作者ESD 技術成熟，長蒂息肉，也可選擇蒂部基底處粘膜下注射后ESD 切除，ESD 術中注意暴露貫穿粘膜下層的粗大滋養(yǎng)血管，電凝止血，但這種方法對操作者有較高要求；（3）尼龍繩法：《下消化內(nèi)鏡學》指出，有蒂息肉采用尼龍繩法治療時，息肉蒂部大于1.2cm，若蒂部過小，可至尼龍繩機械切割；（4）單純鈦夾阻斷息肉蒂部血供后，圈套電切。此方法對于長蒂息肉，是安全推薦的方法。值得指出的是當息肉蒂部過于粗大時，需要交叉打鈦夾至息肉血供完全阻斷，息肉缺血發(fā)紫后再電切；但短蒂息肉蒂部血供經(jīng)過鈦夾阻斷后，息肉蒂部殘余操作空間小，圈套過程中，圈套器容易與阻斷鈦夾接觸導電，致預處理鈦夾脫落，輕者灼傷周圍腸粘膜，重者易誘發(fā)遲發(fā)性穿孔。筆者發(fā)現(xiàn)，鈦夾聯(lián)合粘膜下注射治療的短粗蒂息肉的方法卻能有效避免這種情況。即先用金屬夾阻斷短粗蒂息肉蒂部，在蒂部鈦夾上方粘膜下注射生理鹽水，抬舉征陽性后，用圈套器于鈦夾上方圈套電切。通過蒂部粘膜下注射生理鹽水，可以增加圈套器的操作空間，保證圈套與鈦夾之間有一定距離，避免鈦夾導電，造成再次電凝切割，或灼傷周圍腸壁，同時降低術后電凝綜合征，遲發(fā)性穿孔的發(fā)生。同時鈦夾預處理，避免直接圈套后蒂部過短，不易鉗夾止血的情況。