微波消融治療肺小結節(jié)臨床分析

榮振華，劉一星，紀永琪，焦 巖，戴發(fā)量，張芳芳 （曹縣人民醫(yī)院綜合介入科 山東 菏澤 274400）

肺結節(jié)是指肺內(nèi)直徑小于3cm 的類圓形病灶[1]，直徑5mm ～10mm 定義為小結節(jié)[2]，并無典型的臨床癥狀表現(xiàn)，故結節(jié)病變的診斷與鑒別是目前臨床的一大難題，隨著CT技術的不斷革新，結節(jié)的診斷率不斷提高。肺癌的早期病變多表現(xiàn)為肺部小結節(jié)，因此肺部小結節(jié)的消除可以提高肺癌的治愈率。微波消融通過釋放微波磁場是周圍的分子迅速摩擦升溫，使組織凝固、脫水壞死，最終實現(xiàn)治療的目的[3]。本研究回顧性分析19 例肺小結節(jié)患者使用微波消融取得療效分析并探討對并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析本院從2016 年1 月—2018 年6 月期間高度懷疑肺惡性結節(jié)在我院行微波消融患者19例，其中男14例，女5 例，年齡47 ～84 歲，平均年齡（67.25±4.26）歲。1 例患者雙肺共有3 個結節(jié)，右肺2 個，左肺1 個，1 例患者雙肺有2 個結節(jié)。共22 個結節(jié)，病變直徑5 ～10mm，混合磨玻璃密度結節(jié)（Mixed Ground Glass Density Nodules，mGGN）16 個結節(jié)，純磨玻璃密度結節(jié)（Pure Ground Glass Density Nodules，pGGN）6 個，3 例患者既往有肺癌手術史，1 例患者有結直腸癌手術史，1 例患者有腎癌手術史。除1 例患者要求術中取病理活檢外，其余患者均拒絕病理活檢。病理活檢為不典型增生。

1.2 納入標準

（1）經(jīng)CT 掃描確診為肺小結節(jié)患者；（2）拒絕或不能耐受外科手術治療；（3）病灶直徑＜10mm；（4）簽署知情同意書。

1.3 排除標準

（1）伴有嚴重心肺疾病者；（2）伴有嚴重肝腎疾病者；（3）溝通不良或精神障礙者。

1.4 方法

所有患者均使用微波消融術：（1）術前常規(guī)呼吸道準備，訓練患者行呼氣屏氣鍛煉；（2）經(jīng)CT 強化檢查評估病變的性質部位以及結節(jié)數(shù)，確定合適的穿刺道；（3）消融術前建立靜脈通道，術中根據(jù)患者的情況酌情使用鎮(zhèn)痛藥物；（4）患者體位根據(jù)結節(jié)的位置選擇半側臥位、俯臥位、仰臥位；（5）CT 掃描選擇3mm 每層，穿刺針途徑避開大的血管、氣管，經(jīng)過正常的肺組織，針尖穿透結節(jié)3 ～5mm；（6）消融針選用南京長城醫(yī)療設備有限公司生產(chǎn)的XR-A2018w。消融的功率選擇30 瓦～40 瓦，微波頻率2450MHz，消融時間3 ～6 分鐘，術中以消融周圍出現(xiàn)磨玻璃樣改變范圍大于10mm 為評價標準；（7）術后常規(guī)應用抗生素3 聽，普米克令舒霧化吸入；（8）術后第一天常規(guī)復查肺部CT 平掃，術后1、3、6、12 復查肺部強化CT 評估病情。

1.5 觀察指標

治療后1、3、6、12 月行胸部強化CT 掃描，評估病變大小、形態(tài)及有無強化成分，評價是否達到完全消融或不完全消融。完全消融（有以下任何一項）：病變消失；纖維灶，可為瘢痕；空洞；強化無強化成分或PET-CT 無代謝活性。不完全消融：病變空洞形成不全，有纖維灶形成、結節(jié)繼續(xù)增大，強化CT有強化成分或PET-CT有代謝活性[3]。

2 結果

19 例患者均達到完全消融，術后隨訪1 年局部無復發(fā)。22 個結節(jié)中，其中6 例出現(xiàn)消融后空洞樣改變，16 例呈纖維灶樣改變，強化未見明顯強化。19 例患者中共行微波消融22 次，1 例患者雙肺3 個結節(jié)分兩期進行消融，1例患者雙肺同期左右分次消融。8 例出現(xiàn)氣胸，4 例行閉式引流治療。4 例出現(xiàn)痰中帶血，口服云南白藥治療好轉，1 例出現(xiàn)消融后肺內(nèi)感染，給予抗生素治療7 天好轉。其中1 例腎癌術后病史的患者，術后給予索拉非尼口服治療。三例肺癌手術史，2 例患者術后病理EGFR 21 外顯子突變，給予凱美納口服治療，1 例給予GP 方案化療6 個周期。典型見圖1。

2.2 典型病例效果圖示

病例：患者王某，男，因“左肺癌術后4 年，發(fā)現(xiàn)右肺結節(jié)半年”入院。行右肺結節(jié)消融術，消融功率選擇40 瓦，時間5 分鐘。

3 討論

肺小結節(jié)缺乏典型臨床癥狀較難被診斷出，臨床上將直徑小于3cm 稱為肺結節(jié)，大于3cm 稱肺腫塊，惡性肺結節(jié)影像學檢查多有毛刺或分葉狀邊緣多整潔但不光整[4]。肺結節(jié)的病因尚未明確，但一般認為與大氣污染、吸煙、細胞免疫功能、體液免疫功能紊亂有關。目前臨床上根據(jù)結節(jié)的密度，分為實質性結節(jié)與磨砂玻璃結節(jié)。磨砂玻璃接結節(jié)又可分為pGGN（病灶內(nèi)無實質成分，不掩蓋血管與支氣管影像）與mGGN（病灶內(nèi)既有磨玻璃密度影，又有實質性密度影）。肺結節(jié)的診斷方法較多，如影像學檢查、病理細胞學檢查、支氣管鏡技術、手術或非手術活檢等，目前認為多種檢測方法結合可以有效提高診斷的精準度。臨床上肺結節(jié)的治療多采取手術治療，但相當一部分病人不能耐受或不愿手術治療。微波消融是近幾年應用于臨床，屬于熱消融的一種，微波消融的作用原理是通過電磁場，帶動組織細胞內(nèi)的水分子高速旋轉，產(chǎn)生熱量，使病灶組織迅速壞死的治療方法。

本研究中19 例患者通過微波消融后，19 例患者的病灶完全消融，術后一年進行隨訪，并無復發(fā)現(xiàn)象；22 個結節(jié)中，4 個呈空洞樣改變，18 個呈纖維灶改變，提示微波消融術可以有效破壞肺結節(jié)，治療效果顯著。其原因在于，微波消融術通過特制的微波針穿刺至病灶區(qū)域，微波針可以釋放磁場，這種輻射作用可以使病灶中的極性分子與帶電粒子摩擦生熱，使組織發(fā)生凝固、壞死，起到治療的目的。且微波消融時高速旋轉使溫度迅速上升，因此消融的范圍更廣，具有加熱速度快，消融時間短的特點。微波消融中使用的電磁波范圍在915MHz ～2450MHz，交替的電磁波可以使極性分子迅速旋轉，將動能轉變?yōu)闊崮埽箿囟壬咧率共≡罱M織壞死，對周圍正常組織的損傷極輕[5]。黃偉

[6]等研究中認為微波消融可以有效準確、快速消融病灶組織，效果確切，安全性能高，且手術創(chuàng)口小，操作簡單，在國內(nèi)外臨床普遍使用，這一結論與本研究觀點一致。

本研究19 例患者使用微波消融后，有8 例患者出現(xiàn)氣胸，4 例患者有痰中帶血現(xiàn)象，1 例出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)過相應治療，均已好轉，提示微波消融產(chǎn)生的并發(fā)癥是耐受且極易控制的，上述均為微波消融術后輕度并發(fā)癥，對患者的損傷較輕。消融過程中，氣胸是消融后比較常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生因素同患者是否患有慢性阻塞性肺病，穿刺道過長或經(jīng)過葉間裂和穿刺針數(shù)≥4次有直接的關系[7]。本研究中患者氣胸后行閉式引流，癥狀已改善。選擇有豐富穿刺經(jīng)驗的醫(yī)師可以有效降低穿刺次數(shù)并合理選擇穿刺道，有效降低氣胸反應的發(fā)生。宋偉軍[8]等研究中認為微波消融術的臨床效果顯著，并發(fā)癥對患者機體的損傷較輕，可以盡快控住，靶向性強，是一種值得推廣的治療方案，這一結果與本研究的具有一致性。肺小結節(jié)直徑小于10mm，穿刺活檢難度較大，Tosi Davide[9]等人對68 例直徑小于15mm的患者行穿刺活檢，49 例（72%）獲得病理滿意，活檢后發(fā)現(xiàn)氣胸27 例（39%）。王東東[10]等將同軸套管針穿刺活檢同步微波消融治療應用在肺結節(jié)的治療中，取得了不錯的臨床效果，但對于10mm 的小結節(jié)病理活檢仍不滿意。

綜上所述，本研究證實微波消融在治療肺小結節(jié)上其安全性高、圍手術期并發(fā)癥少，能達到治療肺小結節(jié)的目的，且微波消融術具有創(chuàng)口小，療效確切，對患者損傷較小的優(yōu)點。肺小結節(jié)有高度懷疑惡性的，應早期治療，可以降低肺癌的死亡率。但病例數(shù)目較少，回訪時間短，必然存在一定的局限性，目前針對肺微小結節(jié)的微波消融臨床大數(shù)據(jù)的前瞻性研究不多，其能否代替外科手術成為肺小結節(jié)的主要治療方法還有待進一步的研究證實。