肝異型增生結節(jié)的影像學進展

王昕昱，王 征

（復旦大學附屬中山醫(yī)院肝外科 上海 200032）

1 肝異型增生結節(jié)的概念

肝異型增生結節(jié)（dysplastic nodule, DN）又稱肝不典型增生結節(jié)，是發(fā)生于肝臟內的結節(jié)樣占位病變，多見于肝硬化患者，亦可見于未發(fā)生肝硬化的慢性肝病患者[1]。肉眼觀察，DN 直徑多在10mm 以上，邊界清晰，與周圍肝組織在大小、顏色、質地等方面均存在明顯差異。顯微鏡下，DN 相比于正常肝細胞表現出不同程度的細胞異型性與結構異型性，據此可將DN 分為低級別異型增生結節(jié)（low-grade dysplastic nodule, LGDN）和高級別異型增生結節(jié)（high-grade dysplastic nodule, HGDN）[2]。

2 肝異型增生結節(jié)與肝細胞癌的關系

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）的發(fā)生發(fā)展是一個多種因素共同參與的連續(xù)過程。DN 被認為是HCC 的癌前病變，易轉變?yōu)楦渭毎渑R床表現與早期肝癌無特異性差異。對DN 尤其是HGDN 進行規(guī)范地診斷，能有效發(fā)現早期肝細胞癌并及時治療，幫助改善預后。在正常肝組織向肝硬化結節(jié)、DN、HCC 發(fā)展的過程中，微血管密度發(fā)生變化，新生血管數量增多，導致病變區(qū)域與正常肝組織的血流灌注出現差異[3,4]，血液供應由門靜脈系統(tǒng)供血逐漸轉變?yōu)閬碜愿蝿用}的異常動脈分支供血，這也成為了影像學檢查鑒別DN 和HCC 的理論基礎。

3 肝異型增生結節(jié)的影像學檢查

3.1 超聲

超聲是肝臟疾病的常用檢查手段。DN 在常規(guī)超聲檢查下主要表現為低回聲結節(jié)，少數可呈等、高回聲。HCC 的常規(guī)超聲表現以低回聲或不均質回聲影為主，回聲內部呈鑲嵌狀或結節(jié)狀，周圍可伴有低回聲環(huán)狀影。常規(guī)超聲診斷DN 的靈敏度和特異度均較差，尤其在合并肝硬化時難以區(qū)分肝硬化結節(jié)、DN 或HCC。

目前，超聲造影（contrast-enhanced ultrasound, CEUS）技術在肝臟疾病的診斷中得到廣泛應用[5-7]。陳勇良等[8]發(fā)現CEUS 在診斷DN 的準確率可達50%，高于常規(guī)超聲的23%。在CEUS 的動脈期和門靜脈期，大多數DN 的增強和減弱情況與病灶周圍肝實質相同，也有少數DN 在動脈期提前強化，門靜脈期和延遲期強化同步于肝實質。而HCC 在CEUS 呈典型“快進快出”表現，動脈期表現為不均勻的網狀高強化[9]，門靜脈期和延遲期減弱。魏淑芳等[10]研究發(fā)現，在CEUS 檢查中HCC 增強模式表現為動脈期高強化，而DN 增強模式的多變：部分HGDN 可能會出現類似HCC 快進快出的增強模式，與肝動脈系統(tǒng)供血增加有關，提示在結節(jié)內可能已經發(fā)生癌變。相比于CT 和MRI，CEUS 對于直徑＜10mm 的病灶有更好的診斷效果[11]，與常規(guī)超聲檢查相結合利于DN 和早期HCC 的診斷。

3.2 計算機斷層掃描成像（Computed Tomography, CT）

CT 和增強CT 檢查是診斷HCC 的標準方法之一，增強CT 更能敏感地診斷小肝癌，但其在診斷DN 方面的應用較為局限。大多數的小肝癌可出現假包膜，而LGDN 與HGDN則缺乏這一表現[12]。一般認為，CT 能否檢出DN 與病灶大小有關，而與其異型性無關。DN 在CT 平掃通常表現為稍低或等密度均勻結節(jié)影。在增強CT 檢查中，LGDN 和HGDN在動脈期均表現為低強化，門靜脈期無明顯強化，延遲期可有程度與肝實質相近的輕度強化。部分HGDN 由于肝動脈系統(tǒng)來源的異常動脈供血增加，可在動脈期出現明顯強化，門靜脈期呈低密度，與HCC 相似[13]，Ouedraogo 等[14]研究發(fā)現這一比例可達16%。Iavarone 等[15]的研究認為單純通過增強CT 檢查僅能辨別部分DN 和HCC，但無法明確肝細胞異型增生的程度，需要進一步行組織學檢查加以確診。邢衛(wèi)紅等[15]研究發(fā)現，增強CT 診斷DN 準確率為56%，增強CT 聯合超聲造影檢查準確率可上升至72%，部分DN 的表現類似血管瘤、小肝癌或下腔靜脈，需聯合其他影像學檢查提高檢出率。

3.3 磁共振成像（Magnetic resonance imaging, MRI）

目前普遍認為，MRI 是診斷DN 最為敏感、檢出率最高的影像學方法[17,18]。DN 的MRI 表現部分與肝硬化再生結節(jié)和高分化HCC 相似，需謹慎區(qū)分。在T1WI 上，DN 常表現為均勻的高信號或等信號，與小肝癌相似，僅憑借T1WI無法辨別；而在T2WI 上，DN 缺乏高信號表現，而小肝癌表現為略高信號，少數為等信號或略低信號[19]，故MRI平掃可以根據病灶直徑大小和信號情況區(qū)分多數DN 及小肝癌。MRI 動態(tài)增強掃描能較好地體現結節(jié)病灶血供情況。Serste 等[20]發(fā)現，DN 在動態(tài)影像學檢查中的特異性表現是動脈期增強及快速消退，這兩個特征是早期診斷DN 的關鍵。

近年來，一些新型MRI 顯像制劑在臨床得到廣泛應用。釓塞酸二鈉（gadolinium-ethoxybenzyldiethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-EOBDTPA，普美顯）是一種特異性肝細胞對比造影劑，可被正常肝細胞通過有機陰離子轉運多肽（organic anion transporting polypeptide, OATP）攝取。在HCC 的發(fā)生過程中，隨著肝細胞異型性的增加，OATP 表達下降，攝取Gd-EOB-DTPA 減少。在Gd-EOB-DTPA 增強MRI 的T2WI上DN 呈低信號，HCC 則呈高信號，這可作為鑒別兩者的依據[21-23]。超順磁性氧化鐵粒子（superparamagnetic iron oxide，SPIO）是一種網狀內皮細胞特異性造影劑，在肝臟內能被Kupffer 細胞攝取并清除。DN 中，而HCC 中Kupffer 細胞較少甚至缺失。因此在SPIO 增強MRI 中，DN因Kupffer 細胞較多，清除SPIO 能力強，在T2WI 上表現為低信號，無法清除SPIO 的HCC 則表現為高信號[24]，在鑒別診斷困難時有助于進一步區(qū)分DN 和HCC。

4 總結

隨著影像學技術的發(fā)展與進步，DN 的診斷與鑒別逐漸受到重視。作為一種無創(chuàng)的檢查方法，影像學檢查在診斷DN、鑒別HCC、動態(tài)監(jiān)測病情變化等方面有重要作用。但在臨床工作中，不同影像學檢查所得結論可能出現矛盾，亦仍存在一定數量的誤診和漏診病例。因此，對DN 發(fā)生及其惡變機制進一步研究，開發(fā)新型功能分子影像學檢查方法，將擁有廣闊的臨床應用前景。