中國(guó)老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估體系構(gòu)建與改革(連載二)

王橋

【摘要】中國(guó)老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，存在有單—指標(biāo)和綜合指標(biāo)兩種評(píng)估體系。哪種體系更適合中國(guó)國(guó)情、效果更好？這牽涉到改革的方向和路徑，亦是改革和新體系構(gòu)建的首要問(wèn)題。借鑒國(guó)際社會(huì)經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，提出多指標(biāo)綜合評(píng)估體系應(yīng)是改革的方向和目標(biāo)。本文試圖沿著這樣的思路來(lái)助力改革，探索老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)新評(píng)估體系的確立和理論支撐。

【關(guān)鍵詞】老年長(zhǎng)期護(hù)理：綜合評(píng)估;改革思路：決策選擇

德國(guó)與日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估的做法和經(jīng)驗(yàn)

改革構(gòu)建我國(guó)老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估體系，既要從中國(guó)實(shí)際出發(fā)，也要借鑒國(guó)際社會(huì)特別是人口老齡化較高的發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)。比較而言德國(guó)和日本的做法和經(jīng)驗(yàn)更具典型和可借鑒意義。相比之下，日本護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估體系更完備，指標(biāo)設(shè)計(jì)更合理，實(shí)施辦法效果更明顯，可借鑒之處會(huì)更多—些。

德國(guó)老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估體系

（一）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施辦法

德國(guó)經(jīng)過(guò)20年的充分準(zhǔn)備，于1994年頒布了《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》，1995年1月開始實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。這是一項(xiàng)覆蓋各年齡、職業(yè)人口（包括年金領(lǐng)取者、失業(yè)者），體現(xiàn)每個(gè)公民“護(hù)理需求權(quán)”的保險(xiǎn)，被稱為獨(dú)立于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之外的“第五支柱”的社會(huì)保險(xiǎn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金由政府、雇主、雇員共同承擔(dān)，三者各承擔(dān)1/3。按照法律規(guī)定，收入不達(dá)標(biāo)者均需納入法定醫(yī)療保險(xiǎn)，成為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人。收入高于標(biāo)準(zhǔn)者可不參保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，但必須購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)，也為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人?！堕L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》規(guī)定，6個(gè)月內(nèi)兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的日?；顒?dòng)（ADL）需要?jiǎng)e人幫助，就可以申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付;經(jīng)過(guò)規(guī)范程序的評(píng)估核準(zhǔn)，根據(jù)護(hù)理依賴程度認(rèn)定護(hù)理級(jí)別。設(shè)立三個(gè)護(hù)理等級(jí)：一級(jí)為輕度失能護(hù)理需求者;二級(jí)為重度失能護(hù)理需求者;三級(jí)為極度失能完全照護(hù)需求者。

（二）評(píng)估體系

失能評(píng)估主要通過(guò)身體功能障礙評(píng)估，從而確定等級(jí)和護(hù)理方式。主要服務(wù)和護(hù)理形式有以下兩種：

其一，居家服務(wù)。由醫(yī)生和護(hù)士組成的“服務(wù)團(tuán)”來(lái)鑒定申請(qǐng)人、認(rèn)定護(hù)理服務(wù)需求等級(jí)。參保申請(qǐng)者可就服務(wù)給付、現(xiàn)金給付或混合給付做出選擇。

其二，機(jī)構(gòu)護(hù)理。含日間護(hù)理、夜間護(hù)理、短時(shí)護(hù)理及全機(jī)構(gòu)式護(hù)理。委托保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以外的單位評(píng)估，由護(hù)理管理中心負(fù)責(zé)，中央委托MDK（健康保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)）執(zhí)行。具體評(píng)估方法以ADLs（日?；顒?dòng)能力）、IADLs（輔助性日常生活活動(dòng)功能）為主，分以下四步進(jìn)行（如圖1所示）

第一步：申請(qǐng)——由參保人或家屬向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將申請(qǐng)轉(zhuǎn)交MDK。

第二步：調(diào)查——MDK派遣具有資格專業(yè)人員進(jìn)行調(diào)查。使用ADLs和IADLs兩種評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)出護(hù)理等級(jí)，擬訂護(hù)理計(jì)劃，完成第一次評(píng)估核查。

第三步：審核——MDK整理出第一次評(píng)估核準(zhǔn)材料及鑒定書，遞交到保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)第二次評(píng)估核查。

第四步：服務(wù)——按照最后審核結(jié)果通知申請(qǐng)人，開始簽約接受服務(wù)（參見(jiàn)表1）。

最初的護(hù)理認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)施過(guò)程中一直受到批評(píng)，存在沒(méi)有涵蓋老年癡呆人群等缺陷。為此德國(guó)政府著手于新的改革，2008年新的長(zhǎng)期護(hù)理評(píng)估方法出臺(tái)，將精神障礙、智力障礙列入評(píng)估體系。作為世界上最早建立長(zhǎng)期社會(huì)保險(xiǎn)的國(guó)家之一，當(dāng)前依然在不斷探索評(píng)估體系的改進(jìn)和完善。

日本老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估體系

日本是當(dāng)今世界人口老齡化最嚴(yán)重的國(guó)家，老年人口長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)歷了不斷修正、逐步完善的過(guò)程。筆者長(zhǎng)期與日本相關(guān)機(jī)構(gòu)合作研究，認(rèn)為其經(jīng)驗(yàn)更具借鑒意義。

（一）老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施辦法

經(jīng)過(guò)10年準(zhǔn)備，日本于1997年頒布《介護(hù)保險(xiǎn)法》，2000年實(shí)施護(hù)理保險(xiǎn)。旨在減輕家庭等護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)，對(duì)被護(hù)理者實(shí)施自立援助，整合老年人福祉與醫(yī)療相分割的制度，建立綜合性、一體化的護(hù)理服務(wù)改革并基本完成。其護(hù)理指標(biāo)構(gòu)成和基本保險(xiǎn)體系可概括為以下3點(diǎn)：

1.保險(xiǎn)對(duì)象。第1號(hào)被保險(xiǎn)人為所有65歲以上老人，第2號(hào)被保險(xiǎn)人為患有與納入保險(xiǎn)范圍內(nèi)有關(guān)疾病的40～64歲人群。

2.服務(wù)機(jī)構(gòu)。由企業(yè)法人、社會(huì)福祉法人、醫(yī)療法人、非營(yíng)利性組織等，提供居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)等護(hù)理服務(wù)。

3.保險(xiǎn)費(fèi)用來(lái)源。政府財(cái)政補(bǔ)貼占50%（其中：市町村支付占12.5%，都道府縣支付占12.5%，國(guó)家支付占25%）;保險(xiǎn)基金支付占50%（第1號(hào)保險(xiǎn)人繳費(fèi)占23%，第2號(hào)保險(xiǎn)人繳費(fèi)占27%）。這一占比是可變的，隨著人口結(jié)構(gòu)變動(dòng)每3年調(diào)整一次。第1號(hào)被保險(xiǎn)人繳費(fèi)從年金中扣繳。第2號(hào)被保險(xiǎn)人從工資中扣繳。

申請(qǐng)預(yù)防給付或護(hù)理給付時(shí)，由申請(qǐng)人提交護(hù)理等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)書，經(jīng)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后實(shí)施。

（二）護(hù)理評(píng)估體系

日本老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估體系，主要由以下五個(gè)方面組成：

1.評(píng)估調(diào)查。申請(qǐng)受理后，調(diào)查員到申請(qǐng)人所在的家里或所入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，采用“他記式”“1分鐘工時(shí)研究”調(diào)查法，對(duì)其身心健康情況進(jìn)行評(píng)估調(diào)查。評(píng)估調(diào)查表，包括統(tǒng)一設(shè)計(jì)的《概況調(diào)查表》《基本調(diào)查表》及《特別事項(xiàng)表》。

2.調(diào)查信息處理與評(píng)估結(jié)果。采用“開發(fā)指標(biāo)賦值法”“評(píng)估指標(biāo)群法”“樹形圖法”等，對(duì)評(píng)估調(diào)查得來(lái)的信息進(jìn)行分析評(píng)估。評(píng)估結(jié)果包括：

（1）申請(qǐng)人現(xiàn)有護(hù)理服務(wù)、生活狀況。

（2）調(diào)查情況評(píng)估。運(yùn)用身體評(píng)估、心理評(píng)估、醫(yī)療評(píng)估等74項(xiàng)，還要對(duì)八類項(xiàng)目進(jìn)行交叉評(píng)估。

（3）特別事項(xiàng)調(diào)查。采用《特別事項(xiàng)表》，對(duì)55項(xiàng)反映老年人日常生活動(dòng)作（ADL）障礙程度的一級(jí)指標(biāo)，分成5個(gè)評(píng)估指標(biāo)群，記錄對(duì)老人身體機(jī)能、起居動(dòng)作、生活能力、認(rèn)知能力、精神和行動(dòng)障礙、社會(huì)生活適應(yīng)性等評(píng)估情況。

3.初次評(píng)估判定。厚生省提供“一次評(píng)估判定”計(jì)算機(jī)軟件，將上述74項(xiàng)“調(diào)查結(jié)果”輸入計(jì)算機(jī)，依據(jù)全國(guó)統(tǒng)一的判定方法對(duì)護(hù)理等級(jí)進(jìn)行“初次評(píng)估判定”。

4.二次評(píng)估判定與等級(jí)認(rèn)定。根據(jù)“初次評(píng)估判定”結(jié)果及醫(yī)生意見(jiàn)書，召開由醫(yī)療、保險(xiǎn)、福祉等專家組成的護(hù)理等級(jí)評(píng)估審查會(huì)進(jìn)行護(hù)理等級(jí)的評(píng)定。市町村根據(jù)護(hù)理等級(jí)評(píng)估審查會(huì)的判定結(jié)果進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，并將結(jié)果通知申請(qǐng)人。護(hù)理評(píng)估等級(jí)為“需要預(yù)防護(hù)理”1～2級(jí)和“需要護(hù)理”1～5級(jí)，根據(jù)等級(jí)確定服務(wù)內(nèi)容和給付的上限額度（如表2所示）。

5.護(hù)理管理師協(xié)助實(shí)施護(hù)理服務(wù)。定級(jí)后。由專職護(hù)理管理師制定詳細(xì)護(hù)理計(jì)劃，在受理人和服務(wù)機(jī)構(gòu)（居家服務(wù)、機(jī)構(gòu)服務(wù)）之間銜接落實(shí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。根據(jù)護(hù)理計(jì)劃，提供可享受護(hù)理保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)服務(wù)、居家服務(wù)和社區(qū)嵌入型服務(wù)。向評(píng)估等級(jí)為“需要預(yù)防護(hù)理”1～2和評(píng)估不符合標(biāo)準(zhǔn)者，提供通過(guò)社區(qū)綜合援助中心的預(yù)防護(hù)理、上門服務(wù)以及生活援助服務(wù)等預(yù)防護(hù)理服務(wù)。服務(wù)流程如下（參見(jiàn)圖2）。