假飼對腹部術(shù)后腸梗阻治療效果的研究進(jìn)展

楊劍　楊生虎　張成強(qiáng)　姜超

【摘要】術(shù)后腸梗阻（POI）近乎發(fā)生于一切腹部術(shù)后，是腹部術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，引起患者不適并增加了總住院費(fèi)用。近些年有研究結(jié)果聲明，咀嚼口香糖可以加快腹部術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，其機(jī)制尚不明確，可能與激活頭迷走神經(jīng)的激活有關(guān)，從而使得消化道激素分泌增加及消化道運(yùn)動增強(qiáng)。本文將總結(jié)腹部術(shù)后應(yīng)用假飼的近況并提出進(jìn)一步研究方向。

【關(guān)鍵詞】假飼;術(shù)后腸梗阻;胃腸道功能恢復(fù)

【中圖分類號】R656.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.31..02

術(shù)后腸梗阻是指手術(shù)后胃腸道規(guī)律性運(yùn)動暫時性停止，腸道內(nèi)容物有效轉(zhuǎn)運(yùn)及口服耐受能力短暫性喪失，臨床上往往以腹痛、腹脹、排氣排便遲緩、經(jīng)口進(jìn)食不耐受等為主要表現(xiàn)。POI雖然是一種短暫的胃腸功能障礙，但近乎發(fā)生于一切腹部術(shù)后，是腹部術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。雖然這種情況通常會在幾天內(nèi)消失，但其可引起患者不適并延長住院時間，延長住院時間并增加醫(yī)院內(nèi)獲得性感染及深靜脈血栓形成的風(fēng)險，增加了總住院費(fèi)用。為了促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的快速恢復(fù)，在加強(qiáng)手術(shù)后恢復(fù)（ERAS）理念的影響下，術(shù)前無腸道準(zhǔn)備、硬膜外麻醉、微創(chuàng)手術(shù)、非阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用、避免不必要的使用鼻胃管及早期喂養(yǎng)等多種干預(yù)措施已應(yīng)用于臨床。早期的術(shù)后喂養(yǎng)可以降低術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率及持續(xù)時間，由于并不是所有的術(shù)后患者都能很好的耐受早期進(jìn)食，因此許多醫(yī)生都不愿意立即采取進(jìn)食的方式來刺激術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，術(shù)后早期喂養(yǎng)并沒有被普遍接受?；诖?，國外最早于2002年提出腹腔鏡下結(jié)腸切除手術(shù)術(shù)后患者咀嚼口香糖可刺激腸動力，并可促進(jìn)術(shù)后腸梗阻的早期恢復(fù)。隨后咀嚼口香糖被證明在婦科手術(shù)術(shù)后可縮短患者術(shù)后第一次排氣排便時間，加快胃腸功能恢復(fù)。咀嚼口香糖作為一種虛假進(jìn)食方式，僅只有一個簡單的咀嚼運(yùn)動，不會將食物攝入胃腸道，因此，假飼不會增加機(jī)體消化系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。近年來，大量的國內(nèi)外文獻(xiàn)報道了咀嚼口香糖可促進(jìn)胃腸道手術(shù)及婦科手術(shù)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，縮短患者排氣排便時間，提高患者舒適度及滿意度。本文就假飼（咀嚼口香糖）對腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的研究現(xiàn)狀做一綜述。

1 POI的發(fā)生機(jī)制

POI的發(fā)病機(jī)制是復(fù)雜的、多因素的和不明確的，受神經(jīng)、炎癥遞質(zhì)、胃腸激素、麻醉、鎮(zhèn)痛藥物等諸多因素調(diào)節(jié)。傳統(tǒng)上認(rèn)為，POI的發(fā)病機(jī)制分為兩個不同的階段：以過度的抑制反射為特征的短效神經(jīng)源性階段和更長的炎癥階段。膽堿能抗炎途徑可通過減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)而促進(jìn)胃腸道恢復(fù)[1]。神經(jīng)源性階段可能是由腎上腺素能和非腎上腺素能抑制反射介導(dǎo)的。這些癥狀在腹膜破裂和腸道操作后最為明顯，而不是僅僅只通過皮膚切口。激活的腎上腺素能途徑除了增加促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子的釋放外，可能還涉及傳入和傳出內(nèi)臟神經(jīng)的脊髓反射回路。激活涉及迷走神經(jīng)的非腎上腺素能途徑增強(qiáng)了這些作用，從而產(chǎn)生了全身性腸運(yùn)動障礙狀態(tài)。這些是POI發(fā)展的關(guān)鍵因素，然而，由于其病程短和干預(yù)窗狹窄，神經(jīng)源性階段通常被認(rèn)為不如炎癥階段重要。炎癥階段的理解主要來自于動物研究，在短暫的恢復(fù)期之后，第二個運(yùn)動障礙期非常明顯。這是由于腸道處理的時間和過程依賴性的炎癥反應(yīng)所致。肥大細(xì)胞和與損傷相關(guān)的分子模式在此過程中通過激活腸肌層的巨噬細(xì)胞發(fā)揮關(guān)鍵作用。肥大細(xì)胞的作用導(dǎo)致管腔細(xì)菌的粘膜屏障發(fā)生改變，這在某些方面是由于Toll樣受體表現(xiàn)出明顯的種間同源性所致。肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑可改善小鼠模型中操作誘導(dǎo)的炎癥和運(yùn)動障礙。巨噬細(xì)胞分泌的炎癥介質(zhì)可通過環(huán)氧化酶2引起趨化性。由此產(chǎn)生的運(yùn)動障礙可能是由抑制性脊髓途徑介導(dǎo)的，從而解釋了肌肉衰竭的整體性而非局灶性。最近的研究表明迷走神經(jīng)與先天免疫系統(tǒng)的抑制性反饋機(jī)制之間存在緊密的關(guān)系。刺激迷走神經(jīng)可通過激活巨噬細(xì)胞表面的煙堿樣受體來減輕全身性炎癥。在POI動物模型中，通過電刺激和藥物刺激迷走神經(jīng)，可降低炎癥性細(xì)胞因子的表達(dá)。這是否適用于患者尚不確定，但該概念具有吸引力，正在臨床研究中探索。

2 假飼促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的機(jī)制

咀嚼口香糖通過模擬進(jìn)食動作，被認(rèn)為是一種假飼。已有一些假設(shè)用于解釋咀嚼口香糖是如何減少腸梗阻的：首先，咀嚼口香糖通過模仿食物攝入刺激頭迷走神經(jīng)增強(qiáng)胃腸道運(yùn)動;其次，咀嚼口香糖刺激了消化的頭迷走神經(jīng)階段，釋放多種胃腸激素（如胃泌素、神經(jīng)降壓素、胰多肽）;然后，咀嚼口香糖可以促進(jìn)唾液及胰液的分泌;另外，口香糖的某些成分也被用于解釋其可促進(jìn)腹部術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，大多數(shù)口香糖中含有的山梨醇及其他種類的己糖醇等成分可引起腹部絞痛和滲出性腹瀉，這可能是改善腸道蠕動的原因。尼古丁可以通過調(diào)節(jié)膽堿能抗炎途徑增加腸蠕動，但口香糖中的這些成分是否可以促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，仍需大量的臨床試驗(yàn)來證明。

3 假飼對腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的效果

van den Heijkant TC等人[2]研究了嚼口香糖對結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后腸梗阻及炎癥反應(yīng)影響，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸術(shù)后咀嚼口香糖可以縮短患者首次排氣及排便時間并減少患者住院時間，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，治療術(shù)后腸梗阻。Shum NF等人[1]得到了類似的結(jié)果，術(shù)后咀嚼口香糖可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后腸梗阻的持續(xù)時間。Nefise Nazl? Yenigul[3]等人進(jìn)行了一個隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)得出了剖宮產(chǎn)術(shù)后早期頻繁咀嚼口香糖可促進(jìn)胃腸功能的早期恢復(fù)，縮短住院時間，提高患者滿意度。Craciunas L[4]等人經(jīng)研究也發(fā)現(xiàn)了剖宮產(chǎn)術(shù)后咀嚼口香糖可以有效縮短排氣排便時間，有利于術(shù)后胃腸功能的早期恢復(fù)并可有效預(yù)防腸梗阻，但對患者住院時間不會有太大影響。Jang等人[5] 的研究結(jié)果表明，擇期開腹肝切除術(shù)后患者咀嚼口香糖可加快術(shù)后腸道功能恢復(fù)。對于咀嚼口香糖對腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的研究目前主要集中在結(jié)直腸手術(shù)及剖宮產(chǎn)上，而且主要由小型的，質(zhì)量較差的試驗(yàn)組成。目前的主要研究對象都偏向于成年人，關(guān)于兒童的研究很少。大部分研究中患者都沒有被蒙住雙眼及大部分試驗(yàn)結(jié)果都是他們自我報告的。ERAS程序中的許多組成部分也都可以治療腸梗阻，因此，咀嚼口香糖促進(jìn)腸蠕動的效果可能會在ERAS程序中減少。這意味著大多數(shù)研究的質(zhì)量都很差，這些研究結(jié)果都不太靠譜。為了進(jìn)一步探討手術(shù)后使用口香糖的效果，還需要進(jìn)行更多的、研究規(guī)模更大的、質(zhì)量更好的、包含不同類型手術(shù)的研究。

4 腹部術(shù)后咀嚼口香糖的安全性與可行性分析及應(yīng)用方案

與其他干預(yù)措施相比，咀嚼口香糖作為一種假飼法，具有安全、經(jīng)濟(jì)、簡便、患者依從性高等優(yōu)勢，口香糖在大多數(shù)文化中都被廣泛的接受，幾乎不受年齡、性別、文化的限制，且口香糖作為一種載體，可以在其中加入一些成分促進(jìn)患者快速恢復(fù)，這有待于進(jìn)一步的研究。當(dāng)然，口香糖也有一些缺點(diǎn)，并不是所有的人都可以耐受口香糖，如誤吞口香糖造成腸梗阻，誤吸造成氣道阻塞和繼發(fā)性心臟驟停。咀嚼口香糖可能對部分患者的血糖水平有一定影響，而且口香糖的某些成分可引起頭痛、血管炎、慢性腹瀉和體重減輕。咀嚼口香糖時吞咽的空氣可能會增加腹脹、消化不良、打嗝等風(fēng)險。此外，有口腔疾患如牙齒松動、存在機(jī)械性腸梗阻、有精神疾病或認(rèn)知障礙、術(shù)后神志不清的患者應(yīng)禁止使用口香糖，以防發(fā)生意外。因此，在患者咀嚼口香糖前，應(yīng)告誡患者吞咽和誤吸口香糖可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及預(yù)防措施。目前市場上有許多種類的口香糖，不同種類的口香糖應(yīng)成分的不同可能效果也有差異。目前的大部分研究都使用無糖或木糖醇口香糖，術(shù)后使用口香糖的時機(jī)、每次使用的數(shù)量、每次咀嚼持續(xù)時間等方案到目前為止仍不清楚，尚沒有明確的證據(jù)顯示咀嚼口香糖的時機(jī)及持續(xù)時間，也沒有一個正式文件確定特定的應(yīng)用方案。目前最為推薦的方案：在患者麻醉清醒后大約2 h給予患者咀嚼木糖醇無糖口香糖，每次約30分鐘，一次2粒，每天至少3次，夜間停止咀嚼。此方案被大部分研究所應(yīng)用。

5 小 結(jié)

POI是腹部手術(shù)后普遍發(fā)生的復(fù)雜病癥，影響患者手術(shù)后恢復(fù)，早期口服進(jìn)食、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、早期下床活動、早期拔除胃管等多項(xiàng)措施已證實(shí)可明顯減少POI的發(fā)生頻率及持續(xù)時間且被列入ERAS項(xiàng)目中。腹部術(shù)后咀嚼口香糖可以有效縮短患者排氣排便時間，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，提高患者舒適性及滿意度，術(shù)后咀嚼口香糖安全、簡便、經(jīng)濟(jì)、易被廣泛的接受，沒有明顯的不良反應(yīng)及副作用，值得臨床推廣。但目前假飼的機(jī)制及咀嚼口香糖的方案及其在ERAS程序中所其的效果仍不是很明確，該領(lǐng)域的研究尚待進(jìn)一步的臨床觀察和總結(jié)。

參考文獻(xiàn)

[1] Shum NF，Choi HK，Mak JCK，F(xiàn)oo DCC，Li WC，Law WL.Randomized clinical trial of chewing gum after laparoscopic colorectal resection.Br J Surg，2016，103：1447-1452.

[2] van den Heijkant TC，Costes LMM，van der Lee DGC，Aerts B et al.Randomized clinical trial of the effect of gum chewing on postoperative ileus and inflammation in colorectal surgery.Br J Surg，2015，102：202-211.

[3] Yenigul Nefise Nazli，Aydogan Mathyk Begum，Aslan Cetin Berna，Yazici Yilmaz Fatma;Ayhan Isil.Efficacy of chewing gum for improving bowel function after cesarean sections：a randomized controlled trial.J Marern Fetal Neonatal Med，2019，33：1-6.

[4] Craciunas L，Sajid MS，Ahmed AS.Effects of gum chewing on postoperative bowel motility after caesarean section：a meta-analysis of randomised controlled trials.BJOG，2014，121：793-799.

[5] Jang SY，Ju EY，Kim DE et al.First flatus time and xerostomia associated with gum-chewing after liver resection.J Clin Nurs，2012，21：2188-2192.