以中重度貧血為首發(fā)表現(xiàn)的兒童嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎6例病例系列報(bào)告

鐘雪梅 馬 昕 朱 丹 宮幼喆 寧慧娟 王美娟

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎(EGE)是一種抗原介導(dǎo)的免疫相關(guān)性胃腸道疾病，臨床上表現(xiàn)為胃腸道功能失調(diào)性癥狀，組織學(xué)表現(xiàn)以嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)浸潤(rùn)為主，病變可累及食管至直腸的任何部位。EGE臨床癥狀多樣，包括腹痛、嘔吐、腹瀉、消化道出血、腹腔積液等[1]。以中重度貧血為首發(fā)表現(xiàn)的EGE目前報(bào)道較少[2]。此類患兒以面色蒼白、中重度貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)，家長(zhǎng)容易忽略患兒伴有黑便的表現(xiàn)，致使診治延誤。本文回顧性分析首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院(我院)消化內(nèi)科近年來收治的以中重度貧血為首發(fā)表現(xiàn)的EGE患兒的臨床資料，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

1 方法

1.1 兒童EGE的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照Talley標(biāo)準(zhǔn)[3]：①有消化系統(tǒng)癥狀；②病理證實(shí)胃腸道組織中1處或多處有EOS浸潤(rùn)，每高倍鏡>20個(gè)EOS；③無胃腸道以外器官EOS浸潤(rùn)，并排除其他引起EOS浸潤(rùn)的疾病，如寄生蟲感染、變態(tài)反應(yīng)性疾病、惡性淋巴瘤、炎癥性腸病、過敏性紫癜、藥物等。

1.2 EGE的臨床分型 按照Klein分型法[4]分為3型。①黏膜型：黏膜及黏膜下層大量EOS浸潤(rùn)，臨床表現(xiàn)包括腹痛、腹瀉、體重減輕、吸收不良和蛋白丟失等；②肌層型：EOS浸潤(rùn)以肌層為主，胃腸壁增厚，導(dǎo)致狹窄與梗阻，胃和十二指腸是最常累及的部位；③漿膜型：EOS浸潤(rùn)以漿膜為主，漿膜增厚，可累及腸系膜淋巴結(jié)，有腹水形成[5]。

1.3 貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照第8版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[6]。

1.4 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入2015年1月至2019年12月在我院以中重度貧血為首發(fā)表現(xiàn)的EGE住院患兒；排除血液系統(tǒng)疾病或全身疾病引起的貧血。

1.5 資料截取 從病歷系統(tǒng)中截取患兒的性別、起病年齡、臨床表現(xiàn)、輔助檢查(實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、內(nèi)鏡、病理檢查)、治療和隨訪資料。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)取患兒初次住院時(shí)偏離正常值范圍最大的檢測(cè)值，影像學(xué)和胃腸鏡截取首次檢查結(jié)果。

1.6 隨訪 囑患兒出院后到我院或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診隨訪，復(fù)查血常規(guī)、糞常規(guī)、糞潛血、血IgE、胃腸超聲等。首次隨訪時(shí)間為出院后2周，之后每1～3個(gè)月隨訪1次。通過電話隨訪外地患兒的情況。

病情好轉(zhuǎn)：患兒無腹痛、黑便等表現(xiàn)，血常規(guī)Hb逐漸升高，EOS計(jì)數(shù)正常，胃腸超聲顯示胃腸壁增厚減輕。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間我院共收治112例EGE患兒，6例以中重度貧血為首發(fā)表現(xiàn)，主要臨床特征見表1。男4例，女2例，年齡1歲3月至11歲；主訴病史2～8個(gè)月，均曾就診>2個(gè)醫(yī)院或科室(包括血液科、急診科、消化內(nèi)科等)；平均住院2.8(2～5)次得以確診；發(fā)病前均無明顯食物誘因；2例有家族過敏史，1例有反復(fù)口腔潰瘍病史。

表1 6例以中重度貧血為首發(fā)表現(xiàn)的EGE患兒的主要臨床特征

2.2 臨床表現(xiàn) 6例起病均較隱匿，以面色蒼白、貧血起病，伴精神差、乏力，均首先到血液科就診。3例有黑便。例1～3起病后1～2個(gè)月出現(xiàn)間斷腹痛，為中、上腹痛或臍周痛，陣發(fā)性隱痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1 h，可自行緩解，應(yīng)用抑酸劑可好轉(zhuǎn)。例6伴嘔吐，為胃內(nèi)容物，每日1～2次，并逐漸出現(xiàn)雙眼瞼、雙下肢水腫，尿量減少，伴低熱、輕度營養(yǎng)不良表現(xiàn)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 6例血RBC計(jì)數(shù)降低[(1.8～2.6)×1012·L-1]，Hb 53～78 g·L-1，為小細(xì)胞低色素性貧血；1例血WBC計(jì)數(shù)升高，2例PLT計(jì)數(shù)升高；5例外周血EOS絕對(duì)值升高，平均為1.56(0.75～4.20)×109·L-1；1例的EOS絕對(duì)值正常，EOS比例一過性升高6.2%。6例糞便潛血均陽性，血清鐵均降低。2例行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，顯示成熟EOS比例升高，成熟RBC大小不等，部分中心淡染區(qū)擴(kuò)大。1例血生化提示低蛋白血癥，總蛋白29 g·L-1，白蛋白17 g·L-1，球蛋白12 g·L-1，IgG降低(1.3 g·L-1)。4例血總IgE升高，其中1例高達(dá)2 120 IU·mL-1。3例血食物過敏原特異性IgE陽性，2例為牛奶，1例為雞蛋。1例轉(zhuǎn)氨酶輕度升高(ALT 84.5 U·L-1, AST 78 U·L-1)。6例尿常規(guī)、腎功能、血沉、CRP、IgA、自身抗體均正常，糞便寄生蟲卵檢查均陰性，肺吸蟲、血吸蟲抗體均未見異常。

2.4 影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查 6例均行腹部超聲和腹部增強(qiáng)CT檢查均無腹腔積液，肝臟和膽囊均未見異常。2例超聲顯示十二指腸球部壁增厚。1例腹部增強(qiáng)CT顯示十二指腸球部腸壁不均勻增厚，幽門胃壁稍增厚，腹腔淋巴結(jié)增大。

6例均行電子胃鏡檢查，均見胃和十二指腸充血、腫脹、紅斑，快速尿素酶檢測(cè)均陰性；2例糜爛，2例胃竇潰瘍，1例十二指腸球部多發(fā)潰瘍，1例十二指腸多發(fā)小結(jié)節(jié)改變，1例幽門變形。3例行電子結(jié)腸鏡檢查，均見末端回腸黏膜腫脹、糜爛；其中2例結(jié)腸、直腸黏膜腫脹，未見糜爛及潰瘍。

2.5 病理檢查 6例均行胃、十二指腸活檢，黏膜慢性炎癥，固有層EOS每高倍鏡視野>50個(gè)，HP檢測(cè)均陰性。3例行末端回腸、結(jié)腸、直腸活檢，黏膜慢性炎癥，固有層EOS每高倍鏡視野>30個(gè)。每個(gè)部位活檢數(shù)≥2塊。6例免疫組化檢測(cè)均排除腫瘤。

2.6 治療及轉(zhuǎn)歸 6例在確診EGE前均予補(bǔ)充鐵劑治療，貧血改善不明顯。2例胃竇潰瘍和1例十二指腸球部多發(fā)潰瘍患兒，予奧美拉唑口服2～3個(gè)月，復(fù)查胃鏡顯示潰瘍未愈合，且有新發(fā)潰瘍出現(xiàn)。

確診EGE后6例均予甲潑尼龍口服(1～2 mg·kg-1·d-1，每日最大劑量為40 mg)，10～14 d后逐漸減量，療程8～12周。其中3例過敏原陽性者飲食回避，糖皮質(zhì)激素治療1周后消化道癥狀均好轉(zhuǎn)，血EOS均恢復(fù)正常。3例消化道潰瘍患兒改用埃索美拉唑口服8周，另3例口服奧美拉唑4～8周；5例口服孟魯司特鈉3～6個(gè)月；6例均補(bǔ)充鐵劑2～3個(gè)月。

6例均隨訪至2020年6月，隨訪時(shí)間6～48個(gè)月，3例消化道潰瘍患兒需用小劑量甲潑尼龍(隔日2～4 mg)維持治療，療程6～12個(gè)月。余3例甲潑尼龍停藥后病情無反復(fù)。6例Hb、RBC計(jì)數(shù)均恢復(fù)正常，糞便潛血轉(zhuǎn)陰。

3 討論

EGE臨床表現(xiàn)多樣，易誤診、漏診。兒童EGE如誤診或延誤治療，可能導(dǎo)致疾病遷延不愈、生長(zhǎng)發(fā)育落后。由于EOS浸潤(rùn)胃腸道，EGE患兒可有腹脹、噯氣、早飽、厭食和營養(yǎng)吸收不良等表現(xiàn)。具體的消化道臨床表現(xiàn)與EOS的浸潤(rùn)深度有關(guān)，EOS浸潤(rùn)黏膜引起糜爛或潰瘍時(shí)，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、嘔吐、便血、貧血等，并由于黏膜通透性增加造成蛋白丟失性胃腸病；當(dāng)EOS累及肌層，則可發(fā)生病變部位的梗阻，如幽門梗阻或小腸梗阻；當(dāng)胃腸道漿膜層受累時(shí)，出現(xiàn)EOS性腹水[1]。以往文獻(xiàn)[7]報(bào)道，腹痛是EGE最常見的臨床癥狀，常為首發(fā)癥狀，腹痛的部位、性質(zhì)及發(fā)病的規(guī)律性、特異性并不強(qiáng)。本文6例EGE患兒中，3例在起病1～2個(gè)月后出現(xiàn)腹痛，提示腹痛可以不是EGE的主要表現(xiàn)。本文6例均以不明原因中重度貧血為首發(fā)表現(xiàn)，貧血以小細(xì)胞低色素性缺鐵性貧血為特征，消化道失血表現(xiàn)并不明顯，僅3例追問病史有黑便表現(xiàn)，所以6例均首先就診于血液科尋找貧血的原因，在排除其他可能引起貧血的疾病后進(jìn)行糞便檢查，發(fā)現(xiàn)糞便潛血陽性后才到消化內(nèi)科就診，時(shí)間跨度達(dá)2～8個(gè)月。提示EGE可能起病隱匿，部分患兒以消化道慢性少量失血合并營養(yǎng)因素導(dǎo)致的貧血為主要表現(xiàn)。本文中3例在起病1～2個(gè)月后出現(xiàn)腹痛表現(xiàn)，1例出現(xiàn)水腫、低蛋白血癥，排除腎臟大量蛋白尿、肝臟合成蛋白功能下降、營養(yǎng)不良等因素后，考慮EGE導(dǎo)致的蛋白質(zhì)從胃腸道丟失引起蛋白丟失性胃腸病[8]。因此，對(duì)于以貧血癥狀起病的患兒，排除血液系統(tǒng)疾病后，消化系統(tǒng)疾病中應(yīng)考慮EGE。

外周血EOS升高是診斷EGE的重要依據(jù)，70%～80%的EGE患者外周血EOS計(jì)數(shù)增高[9]。本文5例外周血EOS絕對(duì)值升高。例4始終正常，消化內(nèi)鏡檢查顯示，胃、十二指腸黏膜腫脹、紅斑、糜爛，十二指腸球部多發(fā)小結(jié)節(jié)，末端回腸黏膜腫脹、糜爛，橫結(jié)腸至直腸黏膜腫脹，活檢病理提示胃、十二指腸黏膜EOS每高倍鏡視野≥50個(gè)，回腸、結(jié)腸黏膜EOS每高倍鏡視野≥30個(gè)，除外其他疾病后診斷EGE明確。因此，外周血EOS正常并不能否認(rèn)EGE，應(yīng)該積極行胃腸鏡檢查，多點(diǎn)、多部位取材病理檢查協(xié)助診斷。

EGE在內(nèi)鏡下的表現(xiàn)亦呈多樣性，無特異性，主要表現(xiàn)為黏膜粗大、腫脹、紅斑、糜爛、小結(jié)節(jié)和潰瘍[10]。本文EGE病例均有以上內(nèi)鏡表現(xiàn)，其中3例表現(xiàn)為上消化道潰瘍(2例胃竇部潰瘍，1例十二指腸球部多發(fā)潰瘍且部位多變)。這3例雖然病初病理檢查即提示黏膜EOS明顯升高，但并未診斷EGE，而均按照消化性潰瘍給予PPI抑酸治療，在復(fù)查胃鏡顯示潰瘍愈合不滿意后，進(jìn)一步排除胃泌素瘤和其他腫瘤，方診斷EGE，給予糖皮質(zhì)激素治療后潰瘍得以愈合。提示對(duì)于兒童難治性上消化道潰瘍的鑒別診斷要重視EGE。

胃腸道組織病理檢查提示EOS升高是診斷EGE的重要條件，但需要與其他引起胃腸道EOS升高的疾病進(jìn)行鑒別。當(dāng)高度懷疑EGE時(shí)，即使外周血EOS正常，也應(yīng)行內(nèi)鏡下活組織檢查明確診斷。EGE病變呈灶狀分布，因此建議在形態(tài)異常部位和黏膜相對(duì)正常部位多點(diǎn)、多部位活檢，尤其是十二指腸降段[11]。引起食管組織EOS升高的疾病需注意鑒別胃食管反流病、感染性疾病、賁門失弛緩癥、克羅恩病、結(jié)締組織疾病、高嗜酸綜合征、藥物過敏、腫瘤或乳糜瀉等；引起胃組織EOS升高的疾病需注意鑒別幽門螺桿菌感染、炎癥性腸病、高嗜酸綜合征、結(jié)締組織疾病等；引起腸道組織EOS升高的疾病需鑒別感染、炎癥性腸病、高嗜酸綜合征、腫瘤、血管炎等[12]。

EGE對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感，但容易復(fù)發(fā)，研究發(fā)現(xiàn)有胃、十二指腸潰瘍者更易復(fù)發(fā)和產(chǎn)生激素依賴[1]。本文6例患兒在確診EGE后，考慮病情較重，均給予甲潑尼龍口服治療，1周后消化道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血EOS均降至正常。甲潑尼龍逐漸減量，療程8～12周。3例表現(xiàn)為胃或十二指腸球部潰瘍的患兒在激素停藥后又出現(xiàn)病情反復(fù)，再次給予激素治療后好轉(zhuǎn)，但需用小劑量激素長(zhǎng)期維持(6～12個(gè)月)，例2使用激素達(dá)12個(gè)月，復(fù)查胃鏡顯示潰瘍未復(fù)發(fā)，已停藥觀察6個(gè)月。為減少長(zhǎng)期激素治療的不良反應(yīng)，可使用布地奈德口服懸液。對(duì)于激素依賴者還可使用硫唑嘌呤，療效已被證實(shí)[13]。

綜上，EGE臨床表現(xiàn)多樣，癥狀無特異性，除腹痛、嘔吐、腹瀉等常見表現(xiàn)外，部分患兒表現(xiàn)為不明原因缺鐵性貧血、糞便潛血陽性。血EOS升高是診斷EGE的重要依據(jù)，但是部分EGE患兒血EOS升高不明顯甚至正常，所以病變部位的病理檢查是診斷的關(guān)鍵，應(yīng)多點(diǎn)、多部位深部取材，必要時(shí)反復(fù)取材。以貧血起病的患兒，排除血液系統(tǒng)疾病以后，消化系統(tǒng)疾病中應(yīng)警惕消化道癥狀不明顯的EGE。難治性上消化道潰瘍的鑒別診斷要考慮EGE。有胃、十二指腸潰瘍的EGE患兒，更易復(fù)發(fā)和產(chǎn)生糖皮質(zhì)激素依賴。